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【摘 要】 目的探讨腹腔镜辅助进展期胃癌D2 根治术与传统开腹手术优势及可行性。方法 对该院在2014 年5 月—2016 年7月间157例在普通外科行腹腔镜胃癌根治术和267例同期行开腹手术患者的手术安全度、术中淋巴结清扫程度及术后恢复情况等各项指标进行对比分析。结果 腹腔镜组术中所用时间显著高于开腹组，但其切口长度、手术中出血量等显著少于开腹组（P< 0.05），两组淋巴结清扫情况对比结果差异无统计学意义（P>0.05）；腹腔镜组术后并发症发生率（2.52%）显著低于开腹组（12.60%）（P<0.05）。结论 腹腔镜辅助进展期胃癌患者经D2 根治术治疗后可达到与开腹手术相当的近期疗效，但具有手术创伤小，术中出血少，微创优势明显，术后胃肠道功能恢复快等优势。
【关键词】 腹腔镜手术 进展期胃癌 D2根治性手术 开腹手术 临床观察
胃癌是国际上最常见的消化道恶性肿瘤之一， 是全球第四高发的恶性肿瘤，死亡率高居肿瘤死因的第二位[1]。我国胃癌发病率占全球42%，发病率居我国各类肿瘤之首。胃癌根治术可选择开腹手术和腹腔镜胃癌根治术。1994年日本kitano等报道了首例腹腔镜早期胃癌根治术。利用腹腔镜完成胃癌治疗已逐渐成为目前用于胃癌患者首选的手术方法。本文回顾性分析2014 年1 月—2016 年7 月前来我院治疗的424例胃癌手术患者进行相关研究， 对腹腔镜胃癌根治术疗效进行准确评价，为今后开展腹腔镜胃癌根治术提供可靠依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院普通外科行胃癌（D2）根治术424例患者资料为研究对象，术前均根据胃镜及病理报告确诊为胃癌，B超、CT及胸片未发现远处转移其中腹腔镜组159 例，开腹组127例。腹腔镜组：男性99例，女性60 例，年龄30～70 岁，平均年龄（48.2±6.5）岁；开腹组：男89例，女38 例，年龄32～68 岁，平均年龄（51.3±5.5）岁。两组一般资料如性别、年龄的组间差异均无统计学意义，该组116 例患者术前均行电子胃镜检查，明确胃癌部位及病理学分型；同时行胸、腹部影像学检查排除癌肿远处转移。
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜组
气管插管静脉复合麻醉平卧“大”字位，主刀于站于患者左侧，第一助手于患者右侧站立，扶镜手站于患者两腿之间。在脐孔处进行穿刺并建立人工二氧化碳气腹（压力维持在12～15 mmHg 范围内），将10 mm 套管针（Trocar）置入后常规行腹腔镜探查：确定病变部位、淋巴结及腹腔转移情况等。于左侧腋前线肋缘下约12 mm处做主操作孔，在位于左锁骨中线与脐平处做辅操作孔，再分别于右侧腋前线肋缘下、右锁骨中线与脐平处进行穿刺。具体手术操作步骤包括分离大网膜、根治性胃切除（近端、全胃、远端）、规范化淋巴结清扫和消化道重建。
1.2.2 开腹组
气静复合麻醉，平卧位，左侧稍垫高约15°，上腹正中切口12～16cm ，其手术范围、淋巴结清除、手术顺序、消化道的吻合重建同于腹腔镜手术。
1.3 两组对照指标
（1）术中相关指标：手术切口长度、术中失血量、淋巴结清扫数、手术时间；（2）术后恢复情况：消化道功能恢复、术后下床活动情况、及术后住院所需时间；（3）术后并发症。
1.4 统计方法
将所得数据利用SPSS19.0 软件进行统计学分析， 各项指标计量资料用x±s表示，组间计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义
2 结果
2.1 腹腔镜及开腹组术中各项指标比较。
腹腔镜组术中所需时间显著高于开腹组，但其切口长度、术中出血量显著少于开腹组（P<0.05），而两组淋巴结清扫情况对比结果差异无统计学意义（P>0.05）见表1。
2.2 腹腔镜及开腹组术后各项指标比较
腹腔镜组术后情况，如肠道功能恢复、下床活动及住院所需时间，均较开腹组效果显著（P<0.05），见表2
2.3 腹腔镜及开腹组术后并发症情况比较
腹腔镜手术与开腹术后并发症情况对比差异具有统计学意义（P<0.05），见表3
3 讨论
腹腔镜胃癌（D2）根治术由于胃部血管解剖结构复杂、淋巴结清扫范围较广和消化道结构重建困难等原因，导致腹腔镜手术难度大，操作相对困难，手术时间明显长于开腹术。但腹腔镜具有影像放大优势，使其手术解剖更加精细，从而能减少出血。手术范围和淋巴结清扫数是肿瘤的根治指标。Etoh 等也曾 指出，只有在保证淋巴结清扫数目及远期疗效的前提下，腹腔镜手术才能成为治疗胃癌的标准术式。本文结果显示，腹腔镜组与开腹组的淋巴结清扫个数比较，差异无 统 计 学 意 义。腹腔镜手术治疗胃癌术本身存在一个学习曲线，Goh 等人（1997 年）首次在进展期胃癌患者治疗过程中选用腹腔镜 D2 手术方式，自此表明利用腹腔镜治疗胃癌的范围已扩大至进展期胃癌。我国胃癌患者就诊时大多是进展期胃癌，经过十余年的不断探索，余佩武等提出，腹腔镜胃癌 D2 根治术能明显提高进展期胃癌患者长期生存率的同时却不会使其术后并发症、 手术死亡等发生率上升， 因此其所获得的疗效及预后效果已被越来越多的医疗工作者认可， 将其视为目前临床可推广使用的标准胃癌手术治疗方式。随着手术例数的逐渐增加，不断积累经验腹腔镜，技术上会产生一个质的飞跃，则利用腹腔镜实施胃癌根治性手术所需分时间也将逐渐减少。
本篇文章中腹腔镜组手术中失血量少于开腹组，同时腹腔镜手术的切口较小，术后疼痛轻，绝大部分患者都可以早期下床活动，因此腹腔镜组术后情况显著优于开腹组。
同时，利用腹腔镜手术术后并发症几率显著低于开腹组。我们对比了切口感染情况、肺部感染情况、粘连性肠梗阻发生率及创伤性胰腺炎发生率，经对比差异具有统计学意义。分析原因为开腹组在手术过程中对切口的牵拉，腹腔内肠管长时间暴露在空气中，而腹腔镜手术则正好避免上述因素存在。
参考文献
[1]余 佩武，罗 华星.腹 腔镜胃癌手术规范化治疗[J].中 华普外科手术学杂志，2013，7（1）：10-12.
【关键词】 腹腔镜手术 进展期胃癌 D2根治性手术 开腹手术 临床观察
胃癌是国际上最常见的消化道恶性肿瘤之一， 是全球第四高发的恶性肿瘤，死亡率高居肿瘤死因的第二位[1]。我国胃癌发病率占全球42%，发病率居我国各类肿瘤之首。胃癌根治术可选择开腹手术和腹腔镜胃癌根治术。1994年日本kitano等报道了首例腹腔镜早期胃癌根治术。利用腹腔镜完成胃癌治疗已逐渐成为目前用于胃癌患者首选的手术方法。本文回顾性分析2014 年1 月—2016 年7 月前来我院治疗的424例胃癌手术患者进行相关研究， 对腹腔镜胃癌根治术疗效进行准确评价，为今后开展腹腔镜胃癌根治术提供可靠依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院普通外科行胃癌（D2）根治术424例患者资料为研究对象，术前均根据胃镜及病理报告确诊为胃癌，B超、CT及胸片未发现远处转移其中腹腔镜组159 例，开腹组127例。腹腔镜组：男性99例，女性60 例，年龄30～70 岁，平均年龄（48.2±6.5）岁；开腹组：男89例，女38 例，年龄32～68 岁，平均年龄（51.3±5.5）岁。两组一般资料如性别、年龄的组间差异均无统计学意义，该组116 例患者术前均行电子胃镜检查，明确胃癌部位及病理学分型；同时行胸、腹部影像学检查排除癌肿远处转移。
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜组
气管插管静脉复合麻醉平卧“大”字位，主刀于站于患者左侧，第一助手于患者右侧站立，扶镜手站于患者两腿之间。在脐孔处进行穿刺并建立人工二氧化碳气腹（压力维持在12～15 mmHg 范围内），将10 mm 套管针（Trocar）置入后常规行腹腔镜探查：确定病变部位、淋巴结及腹腔转移情况等。于左侧腋前线肋缘下约12 mm处做主操作孔，在位于左锁骨中线与脐平处做辅操作孔，再分别于右侧腋前线肋缘下、右锁骨中线与脐平处进行穿刺。具体手术操作步骤包括分离大网膜、根治性胃切除（近端、全胃、远端）、规范化淋巴结清扫和消化道重建。
1.2.2 开腹组
气静复合麻醉，平卧位，左侧稍垫高约15°，上腹正中切口12～16cm ，其手术范围、淋巴结清除、手术顺序、消化道的吻合重建同于腹腔镜手术。
1.3 两组对照指标
（1）术中相关指标：手术切口长度、术中失血量、淋巴结清扫数、手术时间；（2）术后恢复情况：消化道功能恢复、术后下床活动情况、及术后住院所需时间；（3）术后并发症。
1.4 统计方法
将所得数据利用SPSS19.0 软件进行统计学分析， 各项指标计量资料用x±s表示，组间计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义
2 结果
2.1 腹腔镜及开腹组术中各项指标比较。
腹腔镜组术中所需时间显著高于开腹组，但其切口长度、术中出血量显著少于开腹组（P<0.05），而两组淋巴结清扫情况对比结果差异无统计学意义（P>0.05）见表1。
2.2 腹腔镜及开腹组术后各项指标比较
腹腔镜组术后情况，如肠道功能恢复、下床活动及住院所需时间，均较开腹组效果显著（P<0.05），见表2
2.3 腹腔镜及开腹组术后并发症情况比较
腹腔镜手术与开腹术后并发症情况对比差异具有统计学意义（P<0.05），见表3
3 讨论
腹腔镜胃癌（D2）根治术由于胃部血管解剖结构复杂、淋巴结清扫范围较广和消化道结构重建困难等原因，导致腹腔镜手术难度大，操作相对困难，手术时间明显长于开腹术。但腹腔镜具有影像放大优势，使其手术解剖更加精细，从而能减少出血。手术范围和淋巴结清扫数是肿瘤的根治指标。Etoh 等也曾 指出，只有在保证淋巴结清扫数目及远期疗效的前提下，腹腔镜手术才能成为治疗胃癌的标准术式。本文结果显示，腹腔镜组与开腹组的淋巴结清扫个数比较，差异无 统 计 学 意 义。腹腔镜手术治疗胃癌术本身存在一个学习曲线，Goh 等人（1997 年）首次在进展期胃癌患者治疗过程中选用腹腔镜 D2 手术方式，自此表明利用腹腔镜治疗胃癌的范围已扩大至进展期胃癌。我国胃癌患者就诊时大多是进展期胃癌，经过十余年的不断探索，余佩武等提出，腹腔镜胃癌 D2 根治术能明显提高进展期胃癌患者长期生存率的同时却不会使其术后并发症、 手术死亡等发生率上升， 因此其所获得的疗效及预后效果已被越来越多的医疗工作者认可， 将其视为目前临床可推广使用的标准胃癌手术治疗方式。随着手术例数的逐渐增加，不断积累经验腹腔镜，技术上会产生一个质的飞跃，则利用腹腔镜实施胃癌根治性手术所需分时间也将逐渐减少。
本篇文章中腹腔镜组手术中失血量少于开腹组，同时腹腔镜手术的切口较小，术后疼痛轻，绝大部分患者都可以早期下床活动，因此腹腔镜组术后情况显著优于开腹组。
同时，利用腹腔镜手术术后并发症几率显著低于开腹组。我们对比了切口感染情况、肺部感染情况、粘连性肠梗阻发生率及创伤性胰腺炎发生率，经对比差异具有统计学意义。分析原因为开腹组在手术过程中对切口的牵拉，腹腔内肠管长时间暴露在空气中，而腹腔镜手术则正好避免上述因素存在。
参考文献
[1]余 佩武，罗 华星.腹 腔镜胃癌手术规范化治疗[J].中 华普外科手术学杂志，2013，7（1）：10-12.