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摘 要 目的：探讨无创正压通气在COPD合并肺性脑病患者中的临床疗效。 方法：16例COPD 伴呼吸衰竭患者，均为PaCO2>88 mm Hg，pH值均<7.33，且有肺性脑病 。 采用自身对照方法，观察NIPPV治疗前和治疗后2小时，24小时，48小时动脉血气分析结果，比较NIPPV治疗后的动脉血气变化。 结果：NIPPV治疗后患者CO2潴留改善明显(P值<0.01)，治疗2小时 PaCO2即明显下降（P<0.01），PaO2逐渐上升；pH升高与PaCO2下降同步。 结论：NIPPV可明显降低COPD肺性脑病PaCO2，改善低氧血症及极重度高碳酸血症，避免和减少气管插管。
关键词 无创正压通气 慢性阻塞性肺病 肺性脑病CO2潴留
资料与方法
一般资料：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作伴Ⅱ型呼吸衰竭合并肺性脑病患者16例,男10例,女6 例；年龄40~68岁,所有患者均符合第三次全国肺心病专业会议修订的肺性脑病诊断和分型标准，治疗前PaCO2均>88 mm Hg（平均117 ± 29.0 mm Hg），pH值均<7.35。均无下列情况：自主呼吸弱；血液动力学不稳定；气道分泌物过多，需要气道保护者。
治疗方法：16例患者除常规积极抗炎、平喘、止咳、祛痰治疗及营养支持外，治疗前均抽血气分析，采用美国伟康BiPAP Vision、Synchrony呼吸机，经口鼻面罩辅助通气,调节氧浓度Fion使经皮血氧饱和度维持在90%左右，多数情况下Fion＜0.4 。通气时间为>20小时/天。采用S/ T模式,吸气相压力(IPAP) 为12～16 cm H2O,呼气相压力( EPAP) 为4 cm H2O，备用支持频率为16次/分钟。调节口鼻面罩松紧度，使漏气量<30Lpml。观察指标：采用自身对照方法，观察无创通气治疗前和治疗后2小时，24小时，48小时动脉血气分析结果，比较无创通气治疗前后的动脉血气变化。
结 果
临床情况：16例患者经NIPPV治疗24小时后胸闷气促，唇指（趾）发绀，辅助呼吸肌活动等症状减轻，肺性脑病症状如嗜睡、烦躁甚至意识模糊等亦于上机2小时后开始缓解，1天后明显改善，2天后病情基本稳定，与动脉血气指标改善一致。本组16例患者中有2例因气道分泌物多，治疗2小时PaCO2升高昏迷加深而改行气管插管并继续使用美国伟康BiPAP Vision进行IPPV，均仍取得良好效果。
NIPPV治疗前后动脉血气分析结果（见表）。NIPPV治疗前后动脉血气分析结果显示：NIPPV无创通气治疗前后患者pH及PaCO2明显改善(P<0.01)，PaO2升高明显（46.5±10.0到94±12mmHg）。PaCO2在NIPPV治疗2小时就有明显下降（P<0.01），PaO2逐渐上升，尤其在上机1天以后，第2天达高峰；pH升高与PaCO2下降同步。
讨 论
本组观察的16例COPD呼衰患者，均为极重度CO2潴留者合并肺性脑病，经NIPPV治疗2小时后PaCO2即明显降低，PaO2不同程度升高，pH值随PaCO2下降而升高，临床症状也相应改善，2例因气道分泌物多，治疗2小时PaCO2升高昏迷加深而改行气管插管并继续使用美国伟康BiPAP Vision进行IPPV，仍取得良好效果。肺性脑病的发生与否主要取决于PaCO2升高和pH值降低的程度 ［1］。由于病情重，常规治疗不能有效改善病情、预后。机械通气可以有效改善呼吸衰竭的预后。有创通气费用高，并发症多，难于护理，家属拒绝气管插管等因素制约了有创通气的应用。近10年来，以压力支持通气（PSV）模式为代表的、通过鼻罩或面罩与患者相连接的无创正压通气（NIPPV）技术已经成功应用于慢性阻塞性肺病（COPD）的治疗［2］。以往对鼻（面）罩通气的应用价值有很大争议，随着通气模式和鼻（面）罩的改进，患者对NIPPV的耐受性明显提高，合理地应用NIPPV技术，给患者以呼吸支持，帮助病人度过急性呼吸衰竭期，增加慢性通气受损病人的气体交换，改善或纠正缺氧、二氧化碳潴留和酸碱失衡，有意识障碍甚至昏迷的患者也可试用。NIPPV可明显降低COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者PaCO2，改善低氧血症及CO2潴留，纠正酸中毒，严重的高碳酸血症和肺性脑病并不是实施NIPPV的禁忌证。我们认为对严重二氧化碳潴留的COPD呼衰患者，在积极常规治疗基础上，早期应用NIPPV辅助患者自主呼吸，可减轻呼吸肌疲劳，防止呼吸生理功能进一步恶化，保护重要脏器功能。NIPPV可作为COPDⅡ型呼吸衰竭并极重度二氧化碳潴留患者的一线治疗手段，从而避免或减少气管插管。本组有2例患者因气道分泌物多，治疗2小时PaCO2升高而改行气管插管后，继续使用BiPAP Vision进行IPPV，并在IPPV治疗2天后拔除气管插管顺利过渡回NIPPV，仍然取得良好效果。本组资料显示治疗后多数患者1～4小时清醒，pH值、PaO2显著改善，PaCO2明显降低。BiPAP呼吸机可明显改善患者的临床症状、缺氧状况。我们体会对COPD呼吸衰竭合并肺性脑病的患者，无创通气疗效确切，可以在密切监护的条件下使用，从而避免气管插管有创通气。
参考文献
1 朱元珏，陈文彬.呼吸病学.北京:人民卫生出版社，2003，980-610.
2 刘励军，蒋志彬，余世全等．非呼吸系统病理因素对面罩正压机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者临床疗效的影响．中国危重病急救医学 2001，13：107-109.
3 张波.无创正压通气适应证选择之我见——兼与詹庆元和徐思成医师商榷.中华结核和呼吸杂志，2004，27（10）:719.
关键词 无创正压通气 慢性阻塞性肺病 肺性脑病CO2潴留
资料与方法
一般资料：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作伴Ⅱ型呼吸衰竭合并肺性脑病患者16例,男10例,女6 例；年龄40~68岁,所有患者均符合第三次全国肺心病专业会议修订的肺性脑病诊断和分型标准，治疗前PaCO2均>88 mm Hg（平均117 ± 29.0 mm Hg），pH值均<7.35。均无下列情况：自主呼吸弱；血液动力学不稳定；气道分泌物过多，需要气道保护者。
治疗方法：16例患者除常规积极抗炎、平喘、止咳、祛痰治疗及营养支持外，治疗前均抽血气分析，采用美国伟康BiPAP Vision、Synchrony呼吸机，经口鼻面罩辅助通气,调节氧浓度Fion使经皮血氧饱和度维持在90%左右，多数情况下Fion＜0.4 。通气时间为>20小时/天。采用S/ T模式,吸气相压力(IPAP) 为12～16 cm H2O,呼气相压力( EPAP) 为4 cm H2O，备用支持频率为16次/分钟。调节口鼻面罩松紧度，使漏气量<30Lpml。观察指标：采用自身对照方法，观察无创通气治疗前和治疗后2小时，24小时，48小时动脉血气分析结果，比较无创通气治疗前后的动脉血气变化。
结 果
临床情况：16例患者经NIPPV治疗24小时后胸闷气促，唇指（趾）发绀，辅助呼吸肌活动等症状减轻，肺性脑病症状如嗜睡、烦躁甚至意识模糊等亦于上机2小时后开始缓解，1天后明显改善，2天后病情基本稳定，与动脉血气指标改善一致。本组16例患者中有2例因气道分泌物多，治疗2小时PaCO2升高昏迷加深而改行气管插管并继续使用美国伟康BiPAP Vision进行IPPV，均仍取得良好效果。
NIPPV治疗前后动脉血气分析结果（见表）。NIPPV治疗前后动脉血气分析结果显示：NIPPV无创通气治疗前后患者pH及PaCO2明显改善(P<0.01)，PaO2升高明显（46.5±10.0到94±12mmHg）。PaCO2在NIPPV治疗2小时就有明显下降（P<0.01），PaO2逐渐上升，尤其在上机1天以后，第2天达高峰；pH升高与PaCO2下降同步。
讨 论
本组观察的16例COPD呼衰患者，均为极重度CO2潴留者合并肺性脑病，经NIPPV治疗2小时后PaCO2即明显降低，PaO2不同程度升高，pH值随PaCO2下降而升高，临床症状也相应改善，2例因气道分泌物多，治疗2小时PaCO2升高昏迷加深而改行气管插管并继续使用美国伟康BiPAP Vision进行IPPV，仍取得良好效果。肺性脑病的发生与否主要取决于PaCO2升高和pH值降低的程度 ［1］。由于病情重，常规治疗不能有效改善病情、预后。机械通气可以有效改善呼吸衰竭的预后。有创通气费用高，并发症多，难于护理，家属拒绝气管插管等因素制约了有创通气的应用。近10年来，以压力支持通气（PSV）模式为代表的、通过鼻罩或面罩与患者相连接的无创正压通气（NIPPV）技术已经成功应用于慢性阻塞性肺病（COPD）的治疗［2］。以往对鼻（面）罩通气的应用价值有很大争议，随着通气模式和鼻（面）罩的改进，患者对NIPPV的耐受性明显提高，合理地应用NIPPV技术，给患者以呼吸支持，帮助病人度过急性呼吸衰竭期，增加慢性通气受损病人的气体交换，改善或纠正缺氧、二氧化碳潴留和酸碱失衡，有意识障碍甚至昏迷的患者也可试用。NIPPV可明显降低COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者PaCO2，改善低氧血症及CO2潴留，纠正酸中毒，严重的高碳酸血症和肺性脑病并不是实施NIPPV的禁忌证。我们认为对严重二氧化碳潴留的COPD呼衰患者，在积极常规治疗基础上，早期应用NIPPV辅助患者自主呼吸，可减轻呼吸肌疲劳，防止呼吸生理功能进一步恶化，保护重要脏器功能。NIPPV可作为COPDⅡ型呼吸衰竭并极重度二氧化碳潴留患者的一线治疗手段，从而避免或减少气管插管。本组有2例患者因气道分泌物多，治疗2小时PaCO2升高而改行气管插管后，继续使用BiPAP Vision进行IPPV，并在IPPV治疗2天后拔除气管插管顺利过渡回NIPPV，仍然取得良好效果。本组资料显示治疗后多数患者1～4小时清醒，pH值、PaO2显著改善，PaCO2明显降低。BiPAP呼吸机可明显改善患者的临床症状、缺氧状况。我们体会对COPD呼吸衰竭合并肺性脑病的患者，无创通气疗效确切，可以在密切监护的条件下使用，从而避免气管插管有创通气。
参考文献
1 朱元珏，陈文彬.呼吸病学.北京:人民卫生出版社，2003，980-610.
2 刘励军，蒋志彬，余世全等．非呼吸系统病理因素对面罩正压机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者临床疗效的影响．中国危重病急救医学 2001，13：107-109.
3 张波.无创正压通气适应证选择之我见——兼与詹庆元和徐思成医师商榷.中华结核和呼吸杂志，2004，27（10）:719.