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【中图分类号】R2.09 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
张锡纯，字寿甫，清末民国河北省盐山县人，张氏博览群书，尤熟读精研《黄帝内经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》等典籍，勤于临证，救治病人无数。先生在继承前人理论的基础上，创新了中医理论，对其后的中医发展产生了深远影响，特别是“大气下陷”理论以及重视“脾升胃降” 、“养阴重脾”的学术思想，在临床应用中往往能收到意想之外疗效，值得深入总结和研究。
素体气虚，气陷感邪，皮肤瘙痒证
病案介绍 高某，女，46岁，禀赋体弱，因反复颜面部皮疹伴瘙痒2年来院就诊。患者两年前因食海鲜引起面部两颊、额部、下颌部先后出现粟粒样红色皮疹。曾多方就医，但效果不佳，皮疹时隐时现，心境苦闷。望见患者面色晄白，眼睑稍浮肿，耳闻语声低窃，气短不足一息，乏力倦怠，畏寒肢冷，小腹坠胀而凉，畏食生冷，进食生冷后易腹泻。月经经色紫黯，夹有血块。舌质淡暗，舌苔滑，脉迟缓无力。有白细胞下降病史，实验室报告血RT示：WBC3.6*109/L。西医诊断为：白细胞减少症。
辨证施治：综合四诊本病诊断为气虚下陷，卫表不固，感受风邪，皮肤瘙痒证。脾肺气虚，大气升举之力不足，故语声低微，气短乏力，面色晄白。气虚表为之不固，则易受外风，风邪袭表则皮疹瘙痒。气虚当升不升，升举无力而反下陷，故小腹坠胀。气虚及阳，脾阳虚衰，阳虚不运，水气上泛，故眼睑浮肿，阳虚失于温煦则畏寒肢冷，畏食生冷，进食生冷后易腹泻。阳虚生内寒，寒凝血行不畅，故见月经经色紫黯，夹有血块。舌质淡暗，舌苔滑，脉迟缓无力均是气虚阳弱，鼓动升腾之力不足表现。
治法当温补脾肺，升阳举陷。以张锡纯定制的升陷汤加减。处方：生黄芪30克，党参30克，炙甘草10克，生白术15克，升麻4.5 克，柴胡4.5克，桔梗3克，防风10克，肉桂10克。水煎服，5剂好转，又5剂基本痊愈，再以玉屏风散善后调理。
按：本病例按照张锡纯大气下陷证进行辨证论治。张氏所言大气即胸中之气，亦即《内经》所言之“宗气”，《灵枢·邪客》：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。张锡纯说：“胸中之气独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领包举肺外故郑而重之曰大气”， 认为大气“以元气为根本，以水谷为养料，以胸中为宅窟者也”。即认为大气源于元气，受水谷精微的滋养，并与吸入肺脏的自然界清气在胸中化合而成胸中大气。根据张锡纯论述，大气有三大功能：一是主司呼吸张缩，以行呼吸。他说：“肺气所以能呼吸者，实赖胸中大气”，“大气者，充满胸中，以司呼吸之气”，能鼓动肺脏使之呼吸，排出浊气，吸入清气，这是“气化之妙用”。二是为全身气血之纲领。张锡纯曰：“贯膈络肺之余，又出于左乳下为动脉，是此动脉，当为大气余波”，又据宗气“以贯心脉而行呼吸”之语，得出大气不但为“诸气之纲领”，还为“周身血脉之纲领”，意即维持心脉搏动，推动气血运行。三是统摄三焦。“此气具能撑持全身，振作精神，以及心思脑力，官骸动作，莫不赖乎此气”。由此可见，大气关系人之生命活动，“为生命之宗主”。
《医学衷中参西录》归纳大气下陷证的病因“其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极”。主方为升陷汤：生黄芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。气分虚极下陷者，酌加人参数钱。张氏分析：以黄芪为君，取其既善补气又善升气之性也，惟其性稍热，稍以知母凉润之，柴胡为少阳之药，引大气之陷者自左上升，升麻为阳明之药，引大气之陷者自右上升，桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。
肝胃气逆，反复呕吐，卧则吐甚证
病案介绍 李某，男，68岁。因“反复呕吐4年，再发2周”入院。患者4年前行“食管肿瘤切除术”，切除食管下部约8cm，随后出现反复发作性恶心呕吐，餐后即吐，呕吐物为进食物，吐完胃内容物方能呕吐止。伴泛酸、烧心。2周前患者进食柿子、地瓜后上述症状再次加重。患者曾行胃镜检查示：反流性食管炎，残胃炎。检查Hp阴性。服用质子泵抑制剂，以及营养支持药物治疗，当时呕吐能缓解，但仍不能平卧，必须半躺姿势，否则即吐，并且停药后饮食稍微不慎即呕吐再作。此前求诊于多家大型医院，一直效果甚少，今抱有试试看想法，特来院寻求中医治疗。西医诊断：反流性食管炎；残胃炎；食管肿瘤切除术后。
辨证施治：患者老年男性，形体偏瘦，恶心呕吐，脘闷不食，不能平卧，卧则吐甚，即使晚间熟睡也只能半卧而躺，泛酸、烧心，烦躁，大便干，舌质红，舌体大，苔黄白而腻，脉两脉弦长而滑，三部脉超过本位，且按之有力。分析其病机，舌脉为一派邪盛有余，阳明与肝木皆亢奋之象。肝胃郁热，肝木胁迫胃气上逆，故呕吐，卧则血归于肝，而肝之气血益盛，故呕吐愈加也。阳明胃以降为顺，降则传化物而不藏，糟粕得下，今胃气不降，大便必难。泛酸、烧心，烦躁为郁热之象。
治疗当以抑肝木而降胃气，则呕吐自止。处方：姜半夏15克，生黄连12克，炙吴茱萸3克，青黛2克（冲），炒栀子12克，生丹皮12克，炒川楝子6克，代赭石18克，生白芍12克。5剂，水煎，分早中晚三服。
二诊：患者呕吐未发，偶感烧心，吐酸水，查舌质暗红，舌体胖大，苔黄，脉滑弦长，超过本位，为肝胃不和之征，代赭石重用至30克。配伍蛤粉10g以清肝，内金9g以理气和胃。又5剂。
三诊：患者精神转好，喜形于色，未再呕吐，脉趋于缓和，并能在4年后能平卧而睡。再以调理肝胃药巩固善后。
按：张锡纯在论胃气不降治法中说：“阳明胃气以息息下降为顺，…乃有胃气不下行而上逆，推其致病之由，或性急多怒，肝胆知其上干；或因肾虚不摄，冲中之气上冲，…因蓄极而上逆。”张氏降胃气喜用赭石，认为：欲降胃气则非用赭石不能奏效也，盖赭石对于此证其特长有六： 一是其重坠之力能引胃气下行；二是既能引胃气下行， 更能引胃气直达肠中以通大便；三是因其饶有重坠之力， 兼能镇安冲气不使上冲；四是含有金气， 能制肝木之横恣， 使其气不上干；五是能引浮越之相火下行；六是性非寒凉开破， 既能降胃通便，引火下行， 又分毫不伤气分。本例辨证肝胃气逆，以大剂量赭石为主，降逆平冲，调理肝木，药证相合，融以先生之诊法和用药心得，收效好当在情理中
阴液不足，清窍失濡，口咽干燥证
患者赵某，女、49岁，因口干咽干10余年，加重3个月来诊。患者十年前，无明显原因有口干燥症状，未引起注意，后渐渐出现眼睛干涩，鼻腔干燥，有时关节痛，干咳，一直未明确诊断，只是对症治疗。近期感觉症状加重，夜间睡眠中常常口干而醒饮水，白天外出水杯不离手，时时漱口，伴乏力，大便不成形，月经稀少。舌质嫩红，舌苔少津，脉细数无力。查自身抗体SS-a阳性、SS-b阳性，腮腺造影显示腮腺管狭窄，血沉85mm/1h，血糖正常，双肺CT：呈网格状，散在肺大泡。西医诊断为干燥综合症。
辨证论治：患者得病初期为燥邪伤津，迁延日久肺胃津伤，又及脾脏，脾主升清，“清阳出上窍”，脾不升清，在上则清窍失于濡养则干涩；在下则腹泻，脾为后天之本，脾虚不能化生津液，上输于肺，则上焦肺气失于敛降而咳嗽。不能为气血生化之源，月经而稀少。舌脉也为脾虚源泉欲枯之象征。
按照滋养肺胃，养阴生津之法，处方：生地20克，天花粉15克，沙参30克，麦冬30克，百合15克，玉竹15克等加减治疗，数十剂，有效而不著，时好时坏。思量之余，忆起张氏养阴重脾之说，随即改弦更张，补益生化之源为要，仿张锡纯玉液汤：生山药30克，生黄芪15克，知母18克，鸡内金6克，葛根4.5克，五味子9克，天花粉9克。加减百余付，清窍干燥几无，复查各项指标基本正常。
按：张氏倡“阴常不足”，而重在脾胃，滋脾阴喜用山药。张氏引陈修园语曰：“脾胃太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏腑也。”故张氏治阴虚责重于脾。又曰： “阴虚之甚者， 其周身血脉津液皆就枯涸。必用汁浆最多之药， 滋脏腑之阴， 即以溉周身之液。”生山药所含汁液最厚， 且“味甘归脾”， 故张氏凡治阴液亏竭之证， 喜重用山药， 以滋脾阴。《医学衷中参西录》的170余首方剂中， 有48方应用山药， 其中有27方用山药为君药， 如治虚劳喘嗽的一味薯蓣饮、珠玉二宝粥、醴泉饮、滋培汤， 治阴虚劳热的资生汤， 及治疗泄泻的薯蓣粥、加味天水散等， 均以重用山药取效，山药少则一两，多则一斤，可谓匠心独运，且对诸病之恢复期多用山药作为巩固手段。
张锡纯，字寿甫，清末民国河北省盐山县人，张氏博览群书，尤熟读精研《黄帝内经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》等典籍，勤于临证，救治病人无数。先生在继承前人理论的基础上，创新了中医理论，对其后的中医发展产生了深远影响，特别是“大气下陷”理论以及重视“脾升胃降” 、“养阴重脾”的学术思想，在临床应用中往往能收到意想之外疗效，值得深入总结和研究。
素体气虚，气陷感邪，皮肤瘙痒证
病案介绍 高某，女，46岁，禀赋体弱，因反复颜面部皮疹伴瘙痒2年来院就诊。患者两年前因食海鲜引起面部两颊、额部、下颌部先后出现粟粒样红色皮疹。曾多方就医，但效果不佳，皮疹时隐时现，心境苦闷。望见患者面色晄白，眼睑稍浮肿，耳闻语声低窃，气短不足一息，乏力倦怠，畏寒肢冷，小腹坠胀而凉，畏食生冷，进食生冷后易腹泻。月经经色紫黯，夹有血块。舌质淡暗，舌苔滑，脉迟缓无力。有白细胞下降病史，实验室报告血RT示：WBC3.6*109/L。西医诊断为：白细胞减少症。
辨证施治：综合四诊本病诊断为气虚下陷，卫表不固，感受风邪，皮肤瘙痒证。脾肺气虚，大气升举之力不足，故语声低微，气短乏力，面色晄白。气虚表为之不固，则易受外风，风邪袭表则皮疹瘙痒。气虚当升不升，升举无力而反下陷，故小腹坠胀。气虚及阳，脾阳虚衰，阳虚不运，水气上泛，故眼睑浮肿，阳虚失于温煦则畏寒肢冷，畏食生冷，进食生冷后易腹泻。阳虚生内寒，寒凝血行不畅，故见月经经色紫黯，夹有血块。舌质淡暗，舌苔滑，脉迟缓无力均是气虚阳弱，鼓动升腾之力不足表现。
治法当温补脾肺，升阳举陷。以张锡纯定制的升陷汤加减。处方：生黄芪30克，党参30克，炙甘草10克，生白术15克，升麻4.5 克，柴胡4.5克，桔梗3克，防风10克，肉桂10克。水煎服，5剂好转，又5剂基本痊愈，再以玉屏风散善后调理。
按：本病例按照张锡纯大气下陷证进行辨证论治。张氏所言大气即胸中之气，亦即《内经》所言之“宗气”，《灵枢·邪客》：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。张锡纯说：“胸中之气独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领包举肺外故郑而重之曰大气”， 认为大气“以元气为根本，以水谷为养料，以胸中为宅窟者也”。即认为大气源于元气，受水谷精微的滋养，并与吸入肺脏的自然界清气在胸中化合而成胸中大气。根据张锡纯论述，大气有三大功能：一是主司呼吸张缩，以行呼吸。他说：“肺气所以能呼吸者，实赖胸中大气”，“大气者，充满胸中，以司呼吸之气”，能鼓动肺脏使之呼吸，排出浊气，吸入清气，这是“气化之妙用”。二是为全身气血之纲领。张锡纯曰：“贯膈络肺之余，又出于左乳下为动脉，是此动脉，当为大气余波”，又据宗气“以贯心脉而行呼吸”之语，得出大气不但为“诸气之纲领”，还为“周身血脉之纲领”，意即维持心脉搏动，推动气血运行。三是统摄三焦。“此气具能撑持全身，振作精神，以及心思脑力，官骸动作，莫不赖乎此气”。由此可见，大气关系人之生命活动，“为生命之宗主”。
《医学衷中参西录》归纳大气下陷证的病因“其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极”。主方为升陷汤：生黄芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。气分虚极下陷者，酌加人参数钱。张氏分析：以黄芪为君，取其既善补气又善升气之性也，惟其性稍热，稍以知母凉润之，柴胡为少阳之药，引大气之陷者自左上升，升麻为阳明之药，引大气之陷者自右上升，桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。
肝胃气逆，反复呕吐，卧则吐甚证
病案介绍 李某，男，68岁。因“反复呕吐4年，再发2周”入院。患者4年前行“食管肿瘤切除术”，切除食管下部约8cm，随后出现反复发作性恶心呕吐，餐后即吐，呕吐物为进食物，吐完胃内容物方能呕吐止。伴泛酸、烧心。2周前患者进食柿子、地瓜后上述症状再次加重。患者曾行胃镜检查示：反流性食管炎，残胃炎。检查Hp阴性。服用质子泵抑制剂，以及营养支持药物治疗，当时呕吐能缓解，但仍不能平卧，必须半躺姿势，否则即吐，并且停药后饮食稍微不慎即呕吐再作。此前求诊于多家大型医院，一直效果甚少，今抱有试试看想法，特来院寻求中医治疗。西医诊断：反流性食管炎；残胃炎；食管肿瘤切除术后。
辨证施治：患者老年男性，形体偏瘦，恶心呕吐，脘闷不食，不能平卧，卧则吐甚，即使晚间熟睡也只能半卧而躺，泛酸、烧心，烦躁，大便干，舌质红，舌体大，苔黄白而腻，脉两脉弦长而滑，三部脉超过本位，且按之有力。分析其病机，舌脉为一派邪盛有余，阳明与肝木皆亢奋之象。肝胃郁热，肝木胁迫胃气上逆，故呕吐，卧则血归于肝，而肝之气血益盛，故呕吐愈加也。阳明胃以降为顺，降则传化物而不藏，糟粕得下，今胃气不降，大便必难。泛酸、烧心，烦躁为郁热之象。
治疗当以抑肝木而降胃气，则呕吐自止。处方：姜半夏15克，生黄连12克，炙吴茱萸3克，青黛2克（冲），炒栀子12克，生丹皮12克，炒川楝子6克，代赭石18克，生白芍12克。5剂，水煎，分早中晚三服。
二诊：患者呕吐未发，偶感烧心，吐酸水，查舌质暗红，舌体胖大，苔黄，脉滑弦长，超过本位，为肝胃不和之征，代赭石重用至30克。配伍蛤粉10g以清肝，内金9g以理气和胃。又5剂。
三诊：患者精神转好，喜形于色，未再呕吐，脉趋于缓和，并能在4年后能平卧而睡。再以调理肝胃药巩固善后。
按：张锡纯在论胃气不降治法中说：“阳明胃气以息息下降为顺，…乃有胃气不下行而上逆，推其致病之由，或性急多怒，肝胆知其上干；或因肾虚不摄，冲中之气上冲，…因蓄极而上逆。”张氏降胃气喜用赭石，认为：欲降胃气则非用赭石不能奏效也，盖赭石对于此证其特长有六： 一是其重坠之力能引胃气下行；二是既能引胃气下行， 更能引胃气直达肠中以通大便；三是因其饶有重坠之力， 兼能镇安冲气不使上冲；四是含有金气， 能制肝木之横恣， 使其气不上干；五是能引浮越之相火下行；六是性非寒凉开破， 既能降胃通便，引火下行， 又分毫不伤气分。本例辨证肝胃气逆，以大剂量赭石为主，降逆平冲，调理肝木，药证相合，融以先生之诊法和用药心得，收效好当在情理中
阴液不足，清窍失濡，口咽干燥证
患者赵某，女、49岁，因口干咽干10余年，加重3个月来诊。患者十年前，无明显原因有口干燥症状，未引起注意，后渐渐出现眼睛干涩，鼻腔干燥，有时关节痛，干咳，一直未明确诊断，只是对症治疗。近期感觉症状加重，夜间睡眠中常常口干而醒饮水，白天外出水杯不离手，时时漱口，伴乏力，大便不成形，月经稀少。舌质嫩红，舌苔少津，脉细数无力。查自身抗体SS-a阳性、SS-b阳性，腮腺造影显示腮腺管狭窄，血沉85mm/1h，血糖正常，双肺CT：呈网格状，散在肺大泡。西医诊断为干燥综合症。
辨证论治：患者得病初期为燥邪伤津，迁延日久肺胃津伤，又及脾脏，脾主升清，“清阳出上窍”，脾不升清，在上则清窍失于濡养则干涩；在下则腹泻，脾为后天之本，脾虚不能化生津液，上输于肺，则上焦肺气失于敛降而咳嗽。不能为气血生化之源，月经而稀少。舌脉也为脾虚源泉欲枯之象征。
按照滋养肺胃，养阴生津之法，处方：生地20克，天花粉15克，沙参30克，麦冬30克，百合15克，玉竹15克等加减治疗，数十剂，有效而不著，时好时坏。思量之余，忆起张氏养阴重脾之说，随即改弦更张，补益生化之源为要，仿张锡纯玉液汤：生山药30克，生黄芪15克，知母18克，鸡内金6克，葛根4.5克，五味子9克，天花粉9克。加减百余付，清窍干燥几无，复查各项指标基本正常。
按：张氏倡“阴常不足”，而重在脾胃，滋脾阴喜用山药。张氏引陈修园语曰：“脾胃太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏腑也。”故张氏治阴虚责重于脾。又曰： “阴虚之甚者， 其周身血脉津液皆就枯涸。必用汁浆最多之药， 滋脏腑之阴， 即以溉周身之液。”生山药所含汁液最厚， 且“味甘归脾”， 故张氏凡治阴液亏竭之证， 喜重用山药， 以滋脾阴。《医学衷中参西录》的170余首方剂中， 有48方应用山药， 其中有27方用山药为君药， 如治虚劳喘嗽的一味薯蓣饮、珠玉二宝粥、醴泉饮、滋培汤， 治阴虚劳热的资生汤， 及治疗泄泻的薯蓣粥、加味天水散等， 均以重用山药取效，山药少则一两，多则一斤，可谓匠心独运，且对诸病之恢复期多用山药作为巩固手段。