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【关键词】 青年医师；急腹症；认识
【中图分类号】R656.1 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，急需早期诊断和紧急处理的腹部疾病。通常分为四大类：（1）感染性，如急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等。（2）穿孔性，如溃疡穿孔、外伤性穿孔、感染性疾病继发穿孔和病理性穿孔等。（3）梗阻性，如肠套叠、嵌顿疝、结石性梗阻、肠扭转及肿瘤引起梗阻等。（4）出血性，如脾破裂、肝破裂、动脉瘤破裂等。具有发病急， 进展快， 变化多， 病情重且复杂等特点，一旦诊断延误，治疗措施不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。因此，作为青年（住院）医师对急腹症应充分认识且高度重视。
1 必须重视且加强青年（住院）医师的三基培训
青年医师往往刚从学校毕业步入医疗队伍且有一定的基本理论知识，但缺乏基本操作技能及临床经验。在临床医疗工作中将会遇到各种复杂的病情，我们将如何着手呢？因此三基培训首当其冲，重中之重：
1.1 三基培训的规范性。临床医师如何看病，诊疗思路如何展开，查房应该如何操作，讲课应该怎么讲，病史应该怎样写，简单地说：血压怎么测，腹穿怎么穿刺等等。这些规范性从哪儿来？三基培训为我们统一了标准，为全院青年医师乃至各级医师指明了方向，规范了哪些该做，该怎么做。否则将会误人子弟，害人害己。
1.2 三基培训的导向性。医疗质量如何提高，医疗安全如何保障，优秀医师如何成才等等，三基培训是根本之根本，作为医师要一辈子为病人服务，面临的是无止境的、从不会重复的一个个病例。因此，我院领导反复强调，将一如既往的对任何级别的医师进行三基的学习和训练，医院的医疗工作才会顺利进展，这是医院基本工作中重要的一部分。
1.3 拟定三基培训计划：从基本理论入手，分析讨论疑难病例，如：重症胰腺炎手术时机的把握；引起腹膜炎相关疾病的鉴别；肠梗阻的诊断与治疗等等。从而训练诊疗思维，总结经验及教训，提高鉴别疾病的能力。组织青年（住院）医师参加技能培训及操作比赛，如：学习胸、腹腔穿刺技术；心肺复苏操作比赛；胸腹部查体及神经查体操作比赛等；做到脑勤，腿勤，手勤。使青年医师尽快的成长为一名合格的为人民服务的医生。
2 树立正确的临床思维方法
在急腹症的诊治过程中，只有树立正确的临床思维，才不会误入歧途，钻牛角尖，延误病情。哪怎样才能树立正确的临床思维呢？
2.1 首先，就诊的腹痛患者是外科疾病、内科疾病、妇产科疾病还是其他疾病？有无伴随症状，如：发热、腹泻、呕吐、肛门停止排气排便、抽搐、咳嗽咯痰、心慌胸闷及压榨感；女性患者的月经情况：月经时间、量、色泽及阴道排泄物有无凝血块、气味等；重要的是腹痛性质：是喜压还是拒压、是阵发性疼痛还是持续性疼痛、是隐痛还是绞痛，均对疾病的诊断鉴别起着重要的作用。
2.2 外科急腹症病人具有以下四个特征：①持续性腹痛伴定位清楚，有局限性压痛点；②突发性腹痛合并明显腹膜刺激征伴全身中毒反应，如白细胞升高、核左移、血容量降低、低血压及腹腔渗出等；③阵发性剧烈腹痛伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便、排气；④腹部发现搏动性肿物、局部有血管杂音，病人疼痛难忍，血压不稳定等。
2.3 患者诊断明确后是手术治疗还是非手术治疗，这就要结合当时的具体的病情及检查结果来判断，如儿童疝嵌顿致肠梗阻6小时以上，因儿童肠壁薄，舒缩功能通透性好，张力好，血管丰富等原因，肠坏死可能性小，故施行手法复位后保守治疗，留观腹部情况8小时；腹部外伤致脾破裂，CT提示：脾包膜下出血，包膜完整，分型I型，经积极抗休克治疗后，血压、心率平稳，尿量正常，限制病人活动后均可行保守治疗。
2.4 手术时机的把握，当病人出现以下情况：①生命体征异常，全身情况不稳定；②腹痛合并内出血引起失血性休克经抗休克治疗后无好转者；③严重腹膜炎、腹腔渗出增加并继发感染、中毒性休克者；④内脏梗阻继发血运障碍者；⑤经非手术治疗后观察8小时以上，症状加重不缓解者；⑥相同病情下60岁以上的老人比年轻人更需及早手术治疗。因此，积极做好剖腹探查的必要准备。
3 如何提高急腹症诊断
对于急腹症的诊断力求尽快做到“定位、定性、定因”，因此诊断急腹症必须做到：
3.1 详细询问病史：包括性别、年龄、起病诱因、既往史、家族史、婚姻史、女性月经史、外伤史，详细询问腹痛的有关情况，但注意不同个体对疼痛的程度的差别。腹痛的部位，有无转移性，放射性痛及其伴随症状，如：腹痛与呕吐、腹泻的关系，与排便排尿的关系还有腹痛持续的时间等，均需仔细询问，认真鉴别。
3.2 有序的查体，从接诊病人起要察颜观色，如：表情、容貌、姿态、体位、步态、等都将可能反应疾病的病情。体温、脉博、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量，必须常规检查，这将反应重要器官功能情况，患者的感染、中毒状况。在一般的体格检查基础上，着重腹部查体，范围上至乳头、下至腹股沟，做到急而不乱，张弛有度。
3.3 必须的辅助检查：包括实验室血液生化检查，如（血常规、肝肾功能、血糖、电解质、淀粉酶、C反应蛋白、降钙素、凝血功能、D-二聚体等）尿液、粪便常规检查，心电图，腹部彩超、X线摄片，必要时CT检查、MRI检查，内窥镜、腹腔镜检查等，直肠指检及腹腔穿刺在急腹症的诊断中也起有举足轻重的作用，具有极大的诊断价值。如：穿刺液为血性（排出穿入血管）表明有内出血或绞窄性肠梗阻，穿刺液为混浊液或脓液，说明有化脓性感染，穿刺液若为胆汁液，可能胆囊穿孔或上消化道穿孔，穿刺液也将送往实验室化验。只有这样严格地按这三步走，且不断的分析、总结，急腹症才不会被漏诊、误诊。
4 急腹症的治疗
外科急腹症的治疗：是手术治疗还是非手术治疗，原则均以挽救病人生命为主，同时最大限度地保全器官组织的功能。
4.1 非手术治疗：主要采取对症治疗，如禁食、胃肠减压、维持水电解质、酸碱平衡，纠正休克，止痛，抗感染及营养支持等。在非手术治疗过程中必须注意观察病情变化，包括生命体征、腹部情况、全身情况变化、内脏功能检查等有无好转，若反而加重，积极做好剖腹探查的准备，腹部探查应遵循全面有序、仔细的基本原则，先探查实质脏器如肝、脾等，再探查胃、小肠、结肠、直肠及肠系膜，然后探查盆腔脏器及腹膜后脏器。做到轻柔、准确、迅速、无遗漏。在遇到有活动性出血的情况下，先止血再修补或切除，对空腔脏器伤原则是先处理污染重的后处理污染轻的损伤。
4.2 手术治疗：正确及严格掌握手术时机、手术适应症及禁忌症，特别是危重病人，老年病人，合并有重要脏器的功能不全（高血压、糖尿病、及心脑血管疾病的高危病人），必要时应请有关科室（如心血管内科、呼吸内科、内分泌科及神经内科等）协助处理。更要尽力做好充分的术前准备——改善肺功能、调整血压、控制血糖及纠正生理絮乱等；还有麻醉方式的选择是全身麻醉、还是硬膜外麻醉或其他麻醉，均要全面的、系统的、及时的作出判断评估，原则上应采用安全性高、肌肉松弛性好、镇痛明显的麻醉方法；切口的选择——尽可能接近原发病灶，以确保手术野有充分的显露，还应具备上下可延长的条件，常用的腹部切口有正中切口、旁正中切口、经腹直肌切口、肋缘下切口等；手术方法的选择：应根据病人的具体病情，做到个体化的选择，既要重视腹部疾病的治疗，又要注意全身情况的变化，既要解决原发病又要防止手术并发症的发生。只有这样才能提高手术的治愈率，降低病死率及伤残率。
通过以上按步骤的规范化培训与反复实践，可使青年（住院）医师在急腹症的诊断和治疗水平上得到长足的进步与提高。
参考文献
[1] 努力提高急腹症的诊治水平 临床外科杂志2005，13（12）
[2] 再论提高外科急腹症的诊治水平 腹部外科 2002，15（5）
[3] 高危病人急腹症的治疗对策 中国实用外科杂志 2003，23（7）
[4] 普通外科难点疑点问题解析 人民军医出版社
【中图分类号】R656.1 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，急需早期诊断和紧急处理的腹部疾病。通常分为四大类：（1）感染性，如急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等。（2）穿孔性，如溃疡穿孔、外伤性穿孔、感染性疾病继发穿孔和病理性穿孔等。（3）梗阻性，如肠套叠、嵌顿疝、结石性梗阻、肠扭转及肿瘤引起梗阻等。（4）出血性，如脾破裂、肝破裂、动脉瘤破裂等。具有发病急， 进展快， 变化多， 病情重且复杂等特点，一旦诊断延误，治疗措施不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。因此，作为青年（住院）医师对急腹症应充分认识且高度重视。
1 必须重视且加强青年（住院）医师的三基培训
青年医师往往刚从学校毕业步入医疗队伍且有一定的基本理论知识，但缺乏基本操作技能及临床经验。在临床医疗工作中将会遇到各种复杂的病情，我们将如何着手呢？因此三基培训首当其冲，重中之重：
1.1 三基培训的规范性。临床医师如何看病，诊疗思路如何展开，查房应该如何操作，讲课应该怎么讲，病史应该怎样写，简单地说：血压怎么测，腹穿怎么穿刺等等。这些规范性从哪儿来？三基培训为我们统一了标准，为全院青年医师乃至各级医师指明了方向，规范了哪些该做，该怎么做。否则将会误人子弟，害人害己。
1.2 三基培训的导向性。医疗质量如何提高，医疗安全如何保障，优秀医师如何成才等等，三基培训是根本之根本，作为医师要一辈子为病人服务，面临的是无止境的、从不会重复的一个个病例。因此，我院领导反复强调，将一如既往的对任何级别的医师进行三基的学习和训练，医院的医疗工作才会顺利进展，这是医院基本工作中重要的一部分。
1.3 拟定三基培训计划：从基本理论入手，分析讨论疑难病例，如：重症胰腺炎手术时机的把握；引起腹膜炎相关疾病的鉴别；肠梗阻的诊断与治疗等等。从而训练诊疗思维，总结经验及教训，提高鉴别疾病的能力。组织青年（住院）医师参加技能培训及操作比赛，如：学习胸、腹腔穿刺技术；心肺复苏操作比赛；胸腹部查体及神经查体操作比赛等；做到脑勤，腿勤，手勤。使青年医师尽快的成长为一名合格的为人民服务的医生。
2 树立正确的临床思维方法
在急腹症的诊治过程中，只有树立正确的临床思维，才不会误入歧途，钻牛角尖，延误病情。哪怎样才能树立正确的临床思维呢？
2.1 首先，就诊的腹痛患者是外科疾病、内科疾病、妇产科疾病还是其他疾病？有无伴随症状，如：发热、腹泻、呕吐、肛门停止排气排便、抽搐、咳嗽咯痰、心慌胸闷及压榨感；女性患者的月经情况：月经时间、量、色泽及阴道排泄物有无凝血块、气味等；重要的是腹痛性质：是喜压还是拒压、是阵发性疼痛还是持续性疼痛、是隐痛还是绞痛，均对疾病的诊断鉴别起着重要的作用。
2.2 外科急腹症病人具有以下四个特征：①持续性腹痛伴定位清楚，有局限性压痛点；②突发性腹痛合并明显腹膜刺激征伴全身中毒反应，如白细胞升高、核左移、血容量降低、低血压及腹腔渗出等；③阵发性剧烈腹痛伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便、排气；④腹部发现搏动性肿物、局部有血管杂音，病人疼痛难忍，血压不稳定等。
2.3 患者诊断明确后是手术治疗还是非手术治疗，这就要结合当时的具体的病情及检查结果来判断，如儿童疝嵌顿致肠梗阻6小时以上，因儿童肠壁薄，舒缩功能通透性好，张力好，血管丰富等原因，肠坏死可能性小，故施行手法复位后保守治疗，留观腹部情况8小时；腹部外伤致脾破裂，CT提示：脾包膜下出血，包膜完整，分型I型，经积极抗休克治疗后，血压、心率平稳，尿量正常，限制病人活动后均可行保守治疗。
2.4 手术时机的把握，当病人出现以下情况：①生命体征异常，全身情况不稳定；②腹痛合并内出血引起失血性休克经抗休克治疗后无好转者；③严重腹膜炎、腹腔渗出增加并继发感染、中毒性休克者；④内脏梗阻继发血运障碍者；⑤经非手术治疗后观察8小时以上，症状加重不缓解者；⑥相同病情下60岁以上的老人比年轻人更需及早手术治疗。因此，积极做好剖腹探查的必要准备。
3 如何提高急腹症诊断
对于急腹症的诊断力求尽快做到“定位、定性、定因”，因此诊断急腹症必须做到：
3.1 详细询问病史：包括性别、年龄、起病诱因、既往史、家族史、婚姻史、女性月经史、外伤史，详细询问腹痛的有关情况，但注意不同个体对疼痛的程度的差别。腹痛的部位，有无转移性，放射性痛及其伴随症状，如：腹痛与呕吐、腹泻的关系，与排便排尿的关系还有腹痛持续的时间等，均需仔细询问，认真鉴别。
3.2 有序的查体，从接诊病人起要察颜观色，如：表情、容貌、姿态、体位、步态、等都将可能反应疾病的病情。体温、脉博、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量，必须常规检查，这将反应重要器官功能情况，患者的感染、中毒状况。在一般的体格检查基础上，着重腹部查体，范围上至乳头、下至腹股沟，做到急而不乱，张弛有度。
3.3 必须的辅助检查：包括实验室血液生化检查，如（血常规、肝肾功能、血糖、电解质、淀粉酶、C反应蛋白、降钙素、凝血功能、D-二聚体等）尿液、粪便常规检查，心电图，腹部彩超、X线摄片，必要时CT检查、MRI检查，内窥镜、腹腔镜检查等，直肠指检及腹腔穿刺在急腹症的诊断中也起有举足轻重的作用，具有极大的诊断价值。如：穿刺液为血性（排出穿入血管）表明有内出血或绞窄性肠梗阻，穿刺液为混浊液或脓液，说明有化脓性感染，穿刺液若为胆汁液，可能胆囊穿孔或上消化道穿孔，穿刺液也将送往实验室化验。只有这样严格地按这三步走，且不断的分析、总结，急腹症才不会被漏诊、误诊。
4 急腹症的治疗
外科急腹症的治疗：是手术治疗还是非手术治疗，原则均以挽救病人生命为主，同时最大限度地保全器官组织的功能。
4.1 非手术治疗：主要采取对症治疗，如禁食、胃肠减压、维持水电解质、酸碱平衡，纠正休克，止痛，抗感染及营养支持等。在非手术治疗过程中必须注意观察病情变化，包括生命体征、腹部情况、全身情况变化、内脏功能检查等有无好转，若反而加重，积极做好剖腹探查的准备，腹部探查应遵循全面有序、仔细的基本原则，先探查实质脏器如肝、脾等，再探查胃、小肠、结肠、直肠及肠系膜，然后探查盆腔脏器及腹膜后脏器。做到轻柔、准确、迅速、无遗漏。在遇到有活动性出血的情况下，先止血再修补或切除，对空腔脏器伤原则是先处理污染重的后处理污染轻的损伤。
4.2 手术治疗：正确及严格掌握手术时机、手术适应症及禁忌症，特别是危重病人，老年病人，合并有重要脏器的功能不全（高血压、糖尿病、及心脑血管疾病的高危病人），必要时应请有关科室（如心血管内科、呼吸内科、内分泌科及神经内科等）协助处理。更要尽力做好充分的术前准备——改善肺功能、调整血压、控制血糖及纠正生理絮乱等；还有麻醉方式的选择是全身麻醉、还是硬膜外麻醉或其他麻醉，均要全面的、系统的、及时的作出判断评估，原则上应采用安全性高、肌肉松弛性好、镇痛明显的麻醉方法；切口的选择——尽可能接近原发病灶，以确保手术野有充分的显露，还应具备上下可延长的条件，常用的腹部切口有正中切口、旁正中切口、经腹直肌切口、肋缘下切口等；手术方法的选择：应根据病人的具体病情，做到个体化的选择，既要重视腹部疾病的治疗，又要注意全身情况的变化，既要解决原发病又要防止手术并发症的发生。只有这样才能提高手术的治愈率，降低病死率及伤残率。
通过以上按步骤的规范化培训与反复实践，可使青年（住院）医师在急腹症的诊断和治疗水平上得到长足的进步与提高。
参考文献
[1] 努力提高急腹症的诊治水平 临床外科杂志2005，13（12）
[2] 再论提高外科急腹症的诊治水平 腹部外科 2002，15（5）
[3] 高危病人急腹症的治疗对策 中国实用外科杂志 2003，23（7）
[4] 普通外科难点疑点问题解析 人民军医出版社