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摘要：特发性股骨头坏死又称为缺血性股骨头坏死，是一种常见病，股骨头坏死的病因多种多样，但其共同的病理机制是骨组织缺血，所以关于发病机制、血供受阻理论最易被人接受。这种理论认为，由于各种骨内、外致病因素引起骨组织营养血流减少、骨内血管网受压或流出静脉阻塞，造成局部血供障碍，严重者可引起骨组织缺血性坏死。病初可仅表现为单一主要血管受损，随着病情的发展，如残余循环血量不足以维持受损部位骨细胞正常供血需要时，骨髓组织将首先受损，随后出现骨细胞坏死。
关键词：缺血性股骨头坏 治疗 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0178-01
一、症状
疼痛是最常见的早期症状，50%急性发作，特征是髋部不适，位置不确定，可发生于X射线片阳性发现之前或后，可能与骨内压增高、组织缺血或微骨折有关。最终关节面塌陷，致使疼痛进一步加剧，下肢活动尤其是内旋受限。有些患者出现间隙性跛行，症状类似慢性周围血管病性跛行，休息时症状减轻，活动及负重时加重。临床上对下列患者要特别警惕：①原因不明的局部疼痛，尤其是髋痛，偶有跛行；②有明显诱因，如长期或短期大量应用类固醇激素，长期大量饮酒，胶原病（系统性红斑狼疮、类风湿病等），镰状细胞贫血，高雪瘤，减压病，以及有前述病因中所提及的各种诱发骨坏死的病史。
二、诊断
本病应与早期股骨头转移癌、骨肉瘤、骨斑点症、股骨头骨骺滑脱或股骨头骨骺坏死合并严重关节退行性改变鉴别。
三、治疗
1.手术治疗
1.1保留股骨头的治疗
1.1.1植骨术：因植骨前需先钻孔，故又称钻孔减压植骨术。其作用机制是：a.钻孔减压；b.植骨提供机械支撑；c.带肌蒂骨移植增加股骨头的血供，手术方法众多，包括松质骨移植、皮质骨移植、带肌蒂骨移植、血管吻合骨移植及同种异体骨软骨移植。早期，常采用中央减压，皮质骨植入的方法治疗股骨头坏死。
1.1.2钻孔减压：主要用于早期无关节面塌陷的病人，是治疗股骨头坏死最简单的手术方法。作用机制是降低骨内压，促进静脉回流。解除滋养血管痉挛，使新生血管能顺骨孔长入缺血区。有些文献报道临床有效率可达90%，但多数学者未能得出这样理想的治疗效果。
1.2.3截骨术：通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系可以达到：a.增加股骨头的负重面积；b.减少股骨头所受压力；c.将股骨头坏死病灶移出负重区，减少局部承受的应力。另外，截骨术本身使髓腔开放，可降低骨内压，改善股骨头血循环。截骨方法众多，如屈曲位截骨、伸展位截骨以及外展、内收及旋转位截骨等，其效果相差较大。
1.2关节成形术：髋关节成形术包括金属杯关节成形术、关节表面置换术、股骨头置换术及全髋关节置换术。
1.2.1股骨头置换术：人工股骨头取代坏死股骨头，保存了尚属正常的髋臼，即使手术失败，再修正也较全髋关节置换术简单，在其理论上的优点，曾作为治疗进展性股骨头坏死的经典性手术。但由于股骨头坏死好发于20～50岁病人，这些病人活动量大，寿命长，早期股骨头假体存在设计上的某些缺陷，因此术后假体容易松动，并加重髋臼的磨损，失败率较高，远期效果不理想。
1.2.2金属杯关节成形术及关节表面置换术：前者适用于股骨头坏死Ⅲ期，后者主要适用于股骨头坏死Ⅲ、Ⅳ期，尤其是年轻、活动量及体重大，有可能再次关节修正术的病人。随着全髋关节置换术的出现，这种方法近乎淘汰。
2.非手术治疗
2.1电刺激：电刺激有成骨作用，能促进骨折愈合，其机制可能与骨具有压电效应及电刺激能模拟生物信号有关。普遍认为，电刺激可作为缺血性坏死的独立治疗方法，也可作为手术辅助治疗。
2.1限制负重：严格限制负重或不负重可使缺血骨组织恢复血供并免受压力作用，以控制病情发展，预防塌陷，促使缺血坏死的股骨头自行愈合。主要适用于不宜手术治疗的病人，如老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的病人。可先依靠手杖、腋杖等支具限制患肢负荷，直至临床有关节置换指征为止。
2.3皮牵引：牵引时应使患肢处于外展内旋位。这样既可缓解周围软组织的痉挛，又能增加髋臼对股骨头的包容量，使压力平均分布，避免应力集中而致股骨头坏死加重或塌陷变形。牵引重量宜适中，因人而异，对一般成人掌握在4kg。每天牵引1次，持续3～4h。
四、病理病因
1.非创伤性因素 非创伤性骨坏死的因果关系比较难确定，此类病人通常有发生骨坏死的危险因素，最常见的表现为骨坏死及软骨下骨折。但是，对于某些个别危险因素来说，只有少部分病人会发生症状性骨坏死。对一些公认的危险因素，由于不能制作出相应的非创伤性骨坏死动物模型，这使我们难以完整认识股骨头坏死的基本生物学过程。依据不同危险因素，损伤的机制可能为血管内凝血、血栓栓塞、血管壁损伤或血管受压。对某个病人来说，病灶的大小和部位很有可能表明，此处股骨头的血供比较独特，并且是血供最容易受到损害的交界部分。股骨头的外上部分是最常受累的部位。不存在已知的危险因素或者无创伤病史的股骨头坏死通常称为特发性股骨头坏死。
2.创伤性因素 股骨近端主要接受3组动脉的血液供应：①股骨颈基底关节囊外动脉环；②来自关节囊外动脉环的颈升支；③股骨头圆韧带动脉。关节囊外动脉环是由后方的旋股内侧动脉的一个分支与前方旋股外侧动脉的分支组成，臀下动脉也有小分支参与。颈升支在转子间线和股骨颈后方由动脉环发出后，在关节囊内上行，到达并穿透骨骺关节软骨边缘处。在走行过程中，还发出分支穿透股骨颈至干骺端。在关节软骨边缘处，颈升支形成一个滑膜下关节囊内动脉环，由于解剖上的变异，后者可以连续或不连续。
五、预防护理
1.个体预防
股骨头无菌坏死Ⅰ期常用骨骺钻孔术，以减压促进坏死骨骺重建；Ⅱ期、Ⅲ期常用滑膜大部切除或全切除加股骨头钻孔或同时植入血管等法，近年来也有用胎儿软骨植入修复股骨头无菌坏死取得较好疗效的报道。股骨头骨骺全部受累合并半脱位者可行Salter骨盆截骨术，有时行骨盆截骨同时加用粗隆下旋转截骨，术后用髋“人”字石膏固定2～3个月，使股骨头得到较好覆盖。
2.人群预防
在生产活动及日常生活中，注意避免严重外伤及累积性的应力性损伤，如大运动量训练、过度长跑等。参与航空或深水作业等工作者，应严格掌握操作规程，防止减压病引起骨坏死。在国防、工业、医疗领域经常接触或应用放射性物质者，应加强对放射性物质的管理及建筑物和个人的防护设施。临床对某些必须应用肾上腺皮质类固醇或吲哚美辛类药物治疗的患者，应严格掌握适应证及用药原则、剂量，切勿滥用并定期摄骨盆片。
关键词：缺血性股骨头坏 治疗 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0178-01
一、症状
疼痛是最常见的早期症状，50%急性发作，特征是髋部不适，位置不确定，可发生于X射线片阳性发现之前或后，可能与骨内压增高、组织缺血或微骨折有关。最终关节面塌陷，致使疼痛进一步加剧，下肢活动尤其是内旋受限。有些患者出现间隙性跛行，症状类似慢性周围血管病性跛行，休息时症状减轻，活动及负重时加重。临床上对下列患者要特别警惕：①原因不明的局部疼痛，尤其是髋痛，偶有跛行；②有明显诱因，如长期或短期大量应用类固醇激素，长期大量饮酒，胶原病（系统性红斑狼疮、类风湿病等），镰状细胞贫血，高雪瘤，减压病，以及有前述病因中所提及的各种诱发骨坏死的病史。
二、诊断
本病应与早期股骨头转移癌、骨肉瘤、骨斑点症、股骨头骨骺滑脱或股骨头骨骺坏死合并严重关节退行性改变鉴别。
三、治疗
1.手术治疗
1.1保留股骨头的治疗
1.1.1植骨术：因植骨前需先钻孔，故又称钻孔减压植骨术。其作用机制是：a.钻孔减压；b.植骨提供机械支撑；c.带肌蒂骨移植增加股骨头的血供，手术方法众多，包括松质骨移植、皮质骨移植、带肌蒂骨移植、血管吻合骨移植及同种异体骨软骨移植。早期，常采用中央减压，皮质骨植入的方法治疗股骨头坏死。
1.1.2钻孔减压：主要用于早期无关节面塌陷的病人，是治疗股骨头坏死最简单的手术方法。作用机制是降低骨内压，促进静脉回流。解除滋养血管痉挛，使新生血管能顺骨孔长入缺血区。有些文献报道临床有效率可达90%，但多数学者未能得出这样理想的治疗效果。
1.2.3截骨术：通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系可以达到：a.增加股骨头的负重面积；b.减少股骨头所受压力；c.将股骨头坏死病灶移出负重区，减少局部承受的应力。另外，截骨术本身使髓腔开放，可降低骨内压，改善股骨头血循环。截骨方法众多，如屈曲位截骨、伸展位截骨以及外展、内收及旋转位截骨等，其效果相差较大。
1.2关节成形术：髋关节成形术包括金属杯关节成形术、关节表面置换术、股骨头置换术及全髋关节置换术。
1.2.1股骨头置换术：人工股骨头取代坏死股骨头，保存了尚属正常的髋臼，即使手术失败，再修正也较全髋关节置换术简单，在其理论上的优点，曾作为治疗进展性股骨头坏死的经典性手术。但由于股骨头坏死好发于20～50岁病人，这些病人活动量大，寿命长，早期股骨头假体存在设计上的某些缺陷，因此术后假体容易松动，并加重髋臼的磨损，失败率较高，远期效果不理想。
1.2.2金属杯关节成形术及关节表面置换术：前者适用于股骨头坏死Ⅲ期，后者主要适用于股骨头坏死Ⅲ、Ⅳ期，尤其是年轻、活动量及体重大，有可能再次关节修正术的病人。随着全髋关节置换术的出现，这种方法近乎淘汰。
2.非手术治疗
2.1电刺激：电刺激有成骨作用，能促进骨折愈合，其机制可能与骨具有压电效应及电刺激能模拟生物信号有关。普遍认为，电刺激可作为缺血性坏死的独立治疗方法，也可作为手术辅助治疗。
2.1限制负重：严格限制负重或不负重可使缺血骨组织恢复血供并免受压力作用，以控制病情发展，预防塌陷，促使缺血坏死的股骨头自行愈合。主要适用于不宜手术治疗的病人，如老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的病人。可先依靠手杖、腋杖等支具限制患肢负荷，直至临床有关节置换指征为止。
2.3皮牵引：牵引时应使患肢处于外展内旋位。这样既可缓解周围软组织的痉挛，又能增加髋臼对股骨头的包容量，使压力平均分布，避免应力集中而致股骨头坏死加重或塌陷变形。牵引重量宜适中，因人而异，对一般成人掌握在4kg。每天牵引1次，持续3～4h。
四、病理病因
1.非创伤性因素 非创伤性骨坏死的因果关系比较难确定，此类病人通常有发生骨坏死的危险因素，最常见的表现为骨坏死及软骨下骨折。但是，对于某些个别危险因素来说，只有少部分病人会发生症状性骨坏死。对一些公认的危险因素，由于不能制作出相应的非创伤性骨坏死动物模型，这使我们难以完整认识股骨头坏死的基本生物学过程。依据不同危险因素，损伤的机制可能为血管内凝血、血栓栓塞、血管壁损伤或血管受压。对某个病人来说，病灶的大小和部位很有可能表明，此处股骨头的血供比较独特，并且是血供最容易受到损害的交界部分。股骨头的外上部分是最常受累的部位。不存在已知的危险因素或者无创伤病史的股骨头坏死通常称为特发性股骨头坏死。
2.创伤性因素 股骨近端主要接受3组动脉的血液供应：①股骨颈基底关节囊外动脉环；②来自关节囊外动脉环的颈升支；③股骨头圆韧带动脉。关节囊外动脉环是由后方的旋股内侧动脉的一个分支与前方旋股外侧动脉的分支组成，臀下动脉也有小分支参与。颈升支在转子间线和股骨颈后方由动脉环发出后，在关节囊内上行，到达并穿透骨骺关节软骨边缘处。在走行过程中，还发出分支穿透股骨颈至干骺端。在关节软骨边缘处，颈升支形成一个滑膜下关节囊内动脉环，由于解剖上的变异，后者可以连续或不连续。
五、预防护理
1.个体预防
股骨头无菌坏死Ⅰ期常用骨骺钻孔术，以减压促进坏死骨骺重建；Ⅱ期、Ⅲ期常用滑膜大部切除或全切除加股骨头钻孔或同时植入血管等法，近年来也有用胎儿软骨植入修复股骨头无菌坏死取得较好疗效的报道。股骨头骨骺全部受累合并半脱位者可行Salter骨盆截骨术，有时行骨盆截骨同时加用粗隆下旋转截骨，术后用髋“人”字石膏固定2～3个月，使股骨头得到较好覆盖。
2.人群预防
在生产活动及日常生活中，注意避免严重外伤及累积性的应力性损伤，如大运动量训练、过度长跑等。参与航空或深水作业等工作者，应严格掌握操作规程，防止减压病引起骨坏死。在国防、工业、医疗领域经常接触或应用放射性物质者，应加强对放射性物质的管理及建筑物和个人的防护设施。临床对某些必须应用肾上腺皮质类固醇或吲哚美辛类药物治疗的患者，应严格掌握适应证及用药原则、剂量，切勿滥用并定期摄骨盆片。