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作者姓名：曹俊霞
作者单位：甘肃省会宁县人民医院
邮寄地址：甘肃省定西市安定区东方红中学田万林 电话：13309320172
邮编：743000
【摘要】目的：评价子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤的疗效。方法：对本院2008-2014年收治的88例子宫肌瘤患者运用子宫肌瘤摘除术治疗的疗效进行回顾性研究分析。结果： 88例患者术后无感染无并发症。随访51例, 术后月经正常比例94.1%(176/187例)，术后妊娠率为71.6%。 术后复发率为7.8%。结论：子宫肌瘤剔除术提出病灶并保留生育功能，在生育期妇女中有一定的应用价值。
【关键词】 子宫肿瘤回顾性研究 卵巢功能
腹式子宫肌瘤剔除术是治疗子宫肌瘤的一种常见手术方法，为年轻未孕者保留生育功能，更重要的是维持子宫的生理功能，尤其是内分泌功能，从而保持妇女的身心健康。1 资料与方法
1.1 一般资料
本组年龄20～40岁,平均30.5岁，其中20～30岁23例，31～40岁57例。未婚13例，已婚75例;无妊娠史18例，9例有流产史，已生育者46例。 临床表现：以经量增多及经期延长多见共127例，自觉下腹部包块92例，以不孕为主诉而检查发现子宫肌瘤者66例。
1.2 肌瘤分类与大小
88例中子宫体部肌瘤72例，子宫颈部肌瘤2例;肌壁间肌瘤34例，浆膜下肌瘤43例，粘膜下肌瘤1例，浆膜下、肌壁间及粘膜下混合性肌瘤23例。单发性子宫肌瘤67例，多发性子宫肌瘤12例，最多1例共挖出大小不等肌瘤23个。肌瘤的直径多为2～5cm，最大者达9cm。
凡肌瘤恶变及(或)盆腔有恶性病变列为剔除术禁忌证。
1.4 手术方法
1.4.1 基本原则 凡肉眼能看见的、手摸得到的肌瘤均应一一剔除，尽量减少出血和创伤，并注意保护輸卵管及“重建”子宫。
1.4.2 切口 根椐肌瘤的位置选择“一个可剜出几个肌瘤”的切口，以利于子宫解剖和功能的恢复，前壁肌瘤多取上纵下横切口，以不影响血运。为不孕者手术时，前上壁忌横切口。宫底部选纵切口，后壁肌瘤可直接选后壁切口，上纵下横，较大肌瘤者方施行梭形切口，需注意勿伤输卵管入口处。切口应切开肌壁并深入到瘤组织，使肌瘤与肌壁间的界限清楚暴露，分界处用手指进行钝性剥离，剥离出一定面积后，用双爪钳将肌瘤提起继续剥离，最后剔出肌瘤。阔韧带肌瘤常使输尿管行走改变，或输尿管紧靠其旁，应打开阔韧带，用手指分离将肌瘤“娩出”，或切开肌瘤包膜将其剥出，剜出后需认真检查输尿管。切粘膜下肌瘤则必须进入宫腔。对于多发性肌瘤者，为了彻底清除肌瘤，而有意识地切开宫腔。切开宫腔并不增加术后并发症和再次妊娠子宫破裂的机会。
1.4.3 术中出血 为了减少手术出血，除子宫峡部、宫颈及阔韧带肌瘤不能放置止血带外，均可用橡皮条扎紧子宫峡部止血，可持续维持30min，如果肌瘤多，手术时间长，间歇性放松止血带，使子宫恢复循环，切口予血垫压迫，再扎紧止血带，继续完成手术。术毕放松止血带，切口有渗血者，可缝扎双侧子宫动脉上行支。并可于子宫肌注缩宫素10u，使子宫呈收缩状态，减少子宫切口出血。
1.4.4 切口缝合 应由底部开始不留死腔，用肠线间断缝合，创腔大者可增强缝合，以彻底止血，切口最后一层应作水平褥式缝合，使切口包埋而光滑。凡子宫后位或后壁肌瘤有切口者，应常规缩短圆韧带，维持子宫前倾位。如果婚后不孕者，术中可行双侧输卵管通液检查，为预防术后盆腔粘连，术毕盆腔放置中分子右旋糖酐200mL加地塞米松5mg。
2 结果
88例病检均为子宫平滑肌瘤，无1例恶变;有5例为囊性变，11例伴透明变性，4例伴红色变性。本组无感染及出血等并发症，平均住院7d，治愈出院。本组88例中有34例失访，失访率为11.9%，余251例随访结果如下：(1) 月经情况：251例中术前月经过多及月经紊乱187例，术后月经正常或症状明显改善者176例，占94.1%;余11例月经仍不正常，需进一步治疗。(2) 妊娠情况：251例中有生育要求者109例，其中78例术后妊娠，妊娠率为71.6%，其中术后1a内妊娠者11例，余均于术后2a内妊娠，平均受孕时间12.2个月。无1例发生异位妊娠及妊娠子宫破裂。孕期均列入高危孕妇管理，78例中有75例足月妊娠分娩，妊娠经过良好，71例剖宫产，4例阴道分娩。(3) 肌瘤复发：251例患者术后肌瘤复发27例，复发率为10.8%，其中7例在3a内复发，均为多发性子宫肌瘤;余20例则在5a以后复发。
3 讨论
3.1 子宫肌瘤剔除术的优缺点
优点：(1) 手术安全，简便，创伤小，术后恢复快;(2) 手术时间短(尤其单个肌瘤);(3) 能保留子宫及生育功能;(4) 不影响卵巢功能;(5) 术后仍能维持盆腔及阴道的正常解剖关系及生理功能。缺点：(1) 术后有复发的可能;(2) 对希望生育者在分娩时增加剖宫产机率;(3) 孕期或分娩期有子宫破裂的风险。
3.2 保留子宫的意义
3.2.1 保留生育功能 子宫肌瘤是常见的一种良性肿瘤，肌瘤增大可以压迫输卵管使之扭曲，也可致宫腔变形妨碍精子运行及受精卵着床，而导致影响妊娠或妊娠后流产。在不孕的原因中肌瘤引起的不孕仅占4%或更低，但子宫肌瘤患者不孕的发生率为20%～ 30%，引起不孕不育的因素较为复杂，许多学者认为术后妊娠率与术前患者不孕时间及其年龄有关。国外文献报道剔除肌瘤后妊娠率一般为40%，由于子宫肌瘤剔除术后遗留疤痕，即疤痕子宫，故术后坚持避孕2年，以免过早妊娠增加子宫破裂的机会，而且术后妊娠的孕妇，需严密观察，分娩时可适当放宽剖宫产指征。
3.2.2 有利于维持卵巢子宫的内分泌功能 众所周知，子宫具有产生月经和孕育胎儿的功能，近年来已证明，子宫也是一复杂的内分泌器官，目前已知子宫能分泌多种生物活性物质和激素，如前列腺素、泌乳素、胰岛素生长因子、上皮生长因子，内皮素以及细胞因子、等，子宫内膜中含有丰富的受体，受体在下丘脑垂体子宫系统的内分泌调节中起着重要的调节作用。而且术中保留子宫可保护卵巢，子宫切除术可阻断子宫动脉上行支对卵巢的血液供应，使卵巢的血液供应减少至少1/2。显而易见，年轻妇女的子宫不能轻易切除。
【参考文献】
[1]许如秀. 子宫肌瘤剔除术130例临床分析[J]. 实用妇产科杂志，1997，13(1)：79.
[2]李家福，刘永玉. 子宫切除对卵巢功能的影响[J]. 中国实用妇科与产科杂志，1999, 15(12)：711.
[3]陈常佩，陆兆玲. 妇产科彩色多普勒诊断学[M]. 北京：人民卫生出版社，1998：43.
[4]OLDENHAVE A , JASZMANN L J， EVERAERD W T，et al. Hysterectomized women with ovarian conservation report more severe climacteric complaints that do normal climacteric women of silimar age[J]. Am obstet Gynecd，1993,168(3pt1):765.
[5]王稚晖，朱荫芝. 子宫切除妇女围手术期心身反应的评定[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2001, 17(6)：381.
作者姓名：曹俊霞
作者单位：甘肃省会宁县人民医院
邮寄地址：甘肃省定西市安定区东方红中学田万林 电话：13309320172
邮编：743000
【摘要】目的：评价子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤的疗效。方法：对本院2008-2014年收治的88例子宫肌瘤患者运用子宫肌瘤摘除术治疗的疗效进行回顾性研究分析。结果： 88例患者术后无感染无并发症。随访51例, 术后月经正常比例94.1%(176/187例)，术后妊娠率为71.6%。 术后复发率为7.8%。结论：子宫肌瘤剔除术提出病灶并保留生育功能，在生育期妇女中有一定的应用价值。
【关键词】 子宫肿瘤回顾性研究 卵巢功能
腹式子宫肌瘤剔除术是治疗子宫肌瘤的一种常见手术方法，为年轻未孕者保留生育功能，更重要的是维持子宫的生理功能，尤其是内分泌功能，从而保持妇女的身心健康。1 资料与方法
1.1 一般资料
本组年龄20～40岁,平均30.5岁，其中20～30岁23例，31～40岁57例。未婚13例，已婚75例;无妊娠史18例，9例有流产史，已生育者46例。 临床表现：以经量增多及经期延长多见共127例，自觉下腹部包块92例，以不孕为主诉而检查发现子宫肌瘤者66例。
1.2 肌瘤分类与大小
88例中子宫体部肌瘤72例，子宫颈部肌瘤2例;肌壁间肌瘤34例，浆膜下肌瘤43例，粘膜下肌瘤1例，浆膜下、肌壁间及粘膜下混合性肌瘤23例。单发性子宫肌瘤67例，多发性子宫肌瘤12例，最多1例共挖出大小不等肌瘤23个。肌瘤的直径多为2～5cm，最大者达9cm。
凡肌瘤恶变及(或)盆腔有恶性病变列为剔除术禁忌证。
1.4 手术方法
1.4.1 基本原则 凡肉眼能看见的、手摸得到的肌瘤均应一一剔除，尽量减少出血和创伤，并注意保护輸卵管及“重建”子宫。
1.4.2 切口 根椐肌瘤的位置选择“一个可剜出几个肌瘤”的切口，以利于子宫解剖和功能的恢复，前壁肌瘤多取上纵下横切口，以不影响血运。为不孕者手术时，前上壁忌横切口。宫底部选纵切口，后壁肌瘤可直接选后壁切口，上纵下横，较大肌瘤者方施行梭形切口，需注意勿伤输卵管入口处。切口应切开肌壁并深入到瘤组织，使肌瘤与肌壁间的界限清楚暴露，分界处用手指进行钝性剥离，剥离出一定面积后，用双爪钳将肌瘤提起继续剥离，最后剔出肌瘤。阔韧带肌瘤常使输尿管行走改变，或输尿管紧靠其旁，应打开阔韧带，用手指分离将肌瘤“娩出”，或切开肌瘤包膜将其剥出，剜出后需认真检查输尿管。切粘膜下肌瘤则必须进入宫腔。对于多发性肌瘤者，为了彻底清除肌瘤，而有意识地切开宫腔。切开宫腔并不增加术后并发症和再次妊娠子宫破裂的机会。
1.4.3 术中出血 为了减少手术出血，除子宫峡部、宫颈及阔韧带肌瘤不能放置止血带外，均可用橡皮条扎紧子宫峡部止血，可持续维持30min，如果肌瘤多，手术时间长，间歇性放松止血带，使子宫恢复循环，切口予血垫压迫，再扎紧止血带，继续完成手术。术毕放松止血带，切口有渗血者，可缝扎双侧子宫动脉上行支。并可于子宫肌注缩宫素10u，使子宫呈收缩状态，减少子宫切口出血。
1.4.4 切口缝合 应由底部开始不留死腔，用肠线间断缝合，创腔大者可增强缝合，以彻底止血，切口最后一层应作水平褥式缝合，使切口包埋而光滑。凡子宫后位或后壁肌瘤有切口者，应常规缩短圆韧带，维持子宫前倾位。如果婚后不孕者，术中可行双侧输卵管通液检查，为预防术后盆腔粘连，术毕盆腔放置中分子右旋糖酐200mL加地塞米松5mg。
2 结果
88例病检均为子宫平滑肌瘤，无1例恶变;有5例为囊性变，11例伴透明变性，4例伴红色变性。本组无感染及出血等并发症，平均住院7d，治愈出院。本组88例中有34例失访，失访率为11.9%，余251例随访结果如下：(1) 月经情况：251例中术前月经过多及月经紊乱187例，术后月经正常或症状明显改善者176例，占94.1%;余11例月经仍不正常，需进一步治疗。(2) 妊娠情况：251例中有生育要求者109例，其中78例术后妊娠，妊娠率为71.6%，其中术后1a内妊娠者11例，余均于术后2a内妊娠，平均受孕时间12.2个月。无1例发生异位妊娠及妊娠子宫破裂。孕期均列入高危孕妇管理，78例中有75例足月妊娠分娩，妊娠经过良好，71例剖宫产，4例阴道分娩。(3) 肌瘤复发：251例患者术后肌瘤复发27例，复发率为10.8%，其中7例在3a内复发，均为多发性子宫肌瘤;余20例则在5a以后复发。
3 讨论
3.1 子宫肌瘤剔除术的优缺点
优点：(1) 手术安全，简便，创伤小，术后恢复快;(2) 手术时间短(尤其单个肌瘤);(3) 能保留子宫及生育功能;(4) 不影响卵巢功能;(5) 术后仍能维持盆腔及阴道的正常解剖关系及生理功能。缺点：(1) 术后有复发的可能;(2) 对希望生育者在分娩时增加剖宫产机率;(3) 孕期或分娩期有子宫破裂的风险。
3.2 保留子宫的意义
3.2.1 保留生育功能 子宫肌瘤是常见的一种良性肿瘤，肌瘤增大可以压迫输卵管使之扭曲，也可致宫腔变形妨碍精子运行及受精卵着床，而导致影响妊娠或妊娠后流产。在不孕的原因中肌瘤引起的不孕仅占4%或更低，但子宫肌瘤患者不孕的发生率为20%～ 30%，引起不孕不育的因素较为复杂，许多学者认为术后妊娠率与术前患者不孕时间及其年龄有关。国外文献报道剔除肌瘤后妊娠率一般为40%，由于子宫肌瘤剔除术后遗留疤痕，即疤痕子宫，故术后坚持避孕2年，以免过早妊娠增加子宫破裂的机会，而且术后妊娠的孕妇，需严密观察，分娩时可适当放宽剖宫产指征。
3.2.2 有利于维持卵巢子宫的内分泌功能 众所周知，子宫具有产生月经和孕育胎儿的功能，近年来已证明，子宫也是一复杂的内分泌器官，目前已知子宫能分泌多种生物活性物质和激素，如前列腺素、泌乳素、胰岛素生长因子、上皮生长因子，内皮素以及细胞因子、等，子宫内膜中含有丰富的受体，受体在下丘脑垂体子宫系统的内分泌调节中起着重要的调节作用。而且术中保留子宫可保护卵巢，子宫切除术可阻断子宫动脉上行支对卵巢的血液供应，使卵巢的血液供应减少至少1/2。显而易见，年轻妇女的子宫不能轻易切除。
【参考文献】
[1]许如秀. 子宫肌瘤剔除术130例临床分析[J]. 实用妇产科杂志，1997，13(1)：79.
[2]李家福，刘永玉. 子宫切除对卵巢功能的影响[J]. 中国实用妇科与产科杂志，1999, 15(12)：711.
[3]陈常佩，陆兆玲. 妇产科彩色多普勒诊断学[M]. 北京：人民卫生出版社，1998：43.
[4]OLDENHAVE A , JASZMANN L J， EVERAERD W T，et al. Hysterectomized women with ovarian conservation report more severe climacteric complaints that do normal climacteric women of silimar age[J]. Am obstet Gynecd，1993,168(3pt1):765.
[5]王稚晖，朱荫芝. 子宫切除妇女围手术期心身反应的评定[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2001, 17(6)：381.