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【摘要】目的：探讨经鼻高流量氧疗在慢阻肺急性加重期患者中的应用效果。方法：抽取我科2019年5月1日至2020年4月30日收治的316例慢阻肺患者为临床研究对象，所有患者均处于急性加重期，根据随机单盲法，将其均分为两组，即观察组与对照组，对照组患者接受无创正压通气方式，观察组接受经鼻高流量氧疗方式，对比两组患者的临床治疗效果。结果：观察组治疗有效率显著高于对照组，舒适度评分高于对照组，住院时间低于对照组，治疗后 COPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗前后PaO2、PaCO2、pH 值、呼吸频率及心率水平优于对照组，P<0.05，有统计学意义。结论：经鼻高流量氧疗治疗慢阻肺急性加重期患者效果显著，能够有效快速缓解其临床症状，舒适度高，值得推广。
【关键词】慢性阻塞性肺炎;急性加重期;经鼻高流量氧疗
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是慢性不可逆性的以肺功能障碍、呼气阻力增加和阻塞为特征的一组疾病总称，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。慢阻肺居全球死亡原因的第4位【1】。伴有Ⅱ型呼吸衰竭的慢性阻塞性肺疾病急性加重（ acute exacerbation of chro- nic obstructive pulmonary disease，AECOPD） 患者，无创通气（ non - invasive ventilation，NIV） 是指南推荐的标准治疗手段，然而 NIV 在临床实践中受患者耐受性影响较大，部分限制了临床使用。经鼻高流量氧疗（ high - flow nasal cannula，HFNC） 是一种通过无需密封的导管，经鼻输入经过加温湿化的高流量混合气体新型氧疗方法，已被证实对急性Ⅰ型呼吸衰竭有良好的治疗效果[2-3]。本研究通过对比 HFNC 与 NIV 治疗 AECOPD的临床效果，来探讨HFNC在Ⅱ型呼吸衰竭AECOPD病人中的应用前景。
1.资料与方法
1.1一般资料
抽取我科2019年5月1日至2020年4月30日期间收治的316例慢阻肺患者为临床研究对象。纳入标准：符合2017 年《慢性阻塞性肺疾病急性加重（ AECOPD） 诊治中国专家共识（ 2017 年更新版） 》病情评估临床分级Ⅱ级（ 中度） 的患者：已出现呼吸衰竭但无生命危险： （ 1） 呼吸频率 > 30 次/min; （ 2）应用辅助呼吸肌群; （ 3） 无精神意识状态改变; （ 4） 低氧血症可以通过文丘里面罩 25% ～ 30% 吸氧浓度而改善; （ 5） 高碳酸血症，即动脉血二氧化碳分压（ PaCO2 ） 较基础值升高或升高至 50 ～60 mmHg。排除标准： （ 1） 不足 18 周岁;（ 2） 严重呼吸衰竭需要即刻气管插管： 呼吸频率 > 40 次/min 以上、严重低氧（ 高浓度吸氧下氧合指数 < 150 mmHg、严重呼吸性酸中毒 pH < 7. 25、意识障碍等; （ 3） 存在 NIV 禁忌者： 口面部创伤、痰多排痰能力差、血流动力学不稳定等。
所有患者根据随机单盲法，将其均分为两组，即观察组与对照组，对照组158例，接受无创正压通气，其中男性85例，女性73例，年龄55～68岁，平均年龄（61.33±12.59）岁;观察组158例，接受经鼻高流量氧疗方式，其中男性86例，女性72例，年龄56～69岁，平均年龄（62.56±12.78）岁。本次研究开展前患者及家属已充分了解相关内容，并自愿签署知情同意书;两组患者基础资料对比未见明显差异，P>0.05，无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
两组患者接受常规治疗方式，给予患者支气管扩张剂、小剂量糖皮质激素、敏感抗菌药物，维持有效血容量，全程监测患者生命体征变化，动态观察患者炎症反应指标及血气分析，协助患者更换体位，1次/2h，并加强震动排痰等物理治疗。
在以上基础上，对照组给予NPPV治疗方式，选择通气模式为压力支持通气与呼吸末正压，设置初始气压力为10～12cmH2O，呼气末正压设置为4～6cmH2O，氧浓度在30%～35%。
治疗组给予HHFNC治疗，选择经鼻高流量湿化氧疗系统（Fisher-Paykel公司出品），设置流速为30～40L/min，氧浓度为30%～35%。
两组病人根据均血气分析，实时调整参数，保持PaCO2<45mmHg，PaO2>60mmHg。
1.3观察指标
觀察两组患者临床治疗效果，观察指标包括显效、有效、无效，若治疗后，患者临床症状完全改善，咳嗽、咳痰完全消失，24hR、PaO2、PaCO2有显著好转，即为显效。若治疗后，患者临床症状明显缓解，咳嗽、咳痰症状基本消失，24hR、PaO2、PaCO2有可见好转，即为有效。若治疗后，患者临床症状未见改善，咳嗽、咳痰加剧，24hR、PaO2、PaCO2无改善，即为无效。（显效+有效）/总例数×100.00%=治疗有效率。计算治疗后两组患者住院时间、舒适度评分。采用自制舒适度评分量表进行舒适度评价，满分100分，分值越高，效果越理想。
1.4统计学方法
使用统计学软件SPSS19.0处理数据，“平均数±标准差”表示计量资料，t检验;率（%）表示计数资料，x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者治疗有效率对比
观察组患者治疗有效率为96.84%，对照组为82.28%，组间对比，观察组患者治疗有效率显著高于对照组，P<0.05，详见表1。
2.2两组患者治疗前后舒适度评分对比
两组患者治疗前舒适度评分对比未见明显差异（P>0.05），治疗后，观察组患者舒适度显著高于对照组，P<0.05，有统计学意义，详见表2。 2.3 两组患者住院时间对比
观察组患者治疗后的 ICU 住院时间为 （7.94±3.14）d，对照组患者治疗后的 ICU 住院时间为（12.69±3.88） d，两组患者治疗后 ICU 住院 时间（t =3.694 ，P <0.001 ）差异均有统计学意义。
2.4 两组 COPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗前后PaO2、PaCO2、pH 值、呼吸频率及心率比较
两组患者治疗前，其PaO2、PaCO2、pH 值、呼吸频率及心率对比未见差异，治疗后观察组患者PaO2、PaCO2、pH 值、呼吸频率及心率水平显著优于对照组，P<0.05，有统计学意义，详见表4。
3讨论
氧疗是AECOPD 住院患者的基础治疗。危重患者则以机械通气呼吸支持为主。然而无论是传统的吸氧模式还是机械通气呼吸支持，临床应用中均存在一些不足之处，如无创呼吸机虽然可以为患者提供更强的呼吸支持，然其面罩连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效以及患者的耐受性影响很大，尤其对于初次接受无创面罩治疗的患者，存在明显的不可耐受性，而且不利于痰液的引流。
经鼻高流量氧疗系统是近年来治療慢性阻塞性肺疾病的有效方式之一，其能够通过提供高流量、精确氧浓度以及加温湿化的空氧混合气体，为患者进行有效的呼吸治疗。HFNC时鼻咽部及气道对高流量气体的阻力形成了一定的气道正压，可以降低吸气相呼吸功耗，减轻呼吸困难症状，在呼气相气道内产生一定正压改善氧合，抵抗COPD患者内源性呼气末正压，减少呼吸功，提高吸氧效果，改善患者的呼吸功能可以舒适、有效地输送高流量氧气，为呼吸衰竭患者提供了一个理想的干预方法【4-5】。AECOPD 患者常伴有慢性 CO2 潴留急性加重，其主要病理生理机制为慢性炎症导致气道结构改变、小气道狭窄和肺实质的破坏，从而导致肺泡与小气道的附着丧失以及肺弹性回缩力的降低，进而气流受限的发生。HFNC 可提供 30 ～ 60 L /min 的高速气流，冲刷气道解剖死腔，且产生类似呼末正压效应而减少 CO2 的潴留并降低呼吸做功【6-7】。
本次研究结果中，接受HFNC的患者，其治疗有效率高于接受NIV治疗的患者，可能与 NIV 组治疗医从性、可耐受性较差导致治疗时间相对不足，而 HFNC 组治疗具有高度舒适性，能保证每天完整治疗时间等因素有关。
综上所述，本研究结果表面 HFNC 在 AECOPD的治疗中，选择合适的患者，如中度 AECOPD 患者，可有效缓解 CO2 潴留，改善氧化，具有安全性、舒适性，值得进一步推广研究。
参考文献：
[1]慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）[J]. 国际呼吸杂志， 2017， 37（14）1041-1055.
[2] Ischaki E， Pantazopoulos I， Zakynthinos S. Nasal high flow therapy： a novel treatment rather than a more expensive oxygen device[J]. Eur Respir Rev，2017，26（ 145） ： 170028.
[3] Spoletini G，Alotaibi M，Blasi F，et al. Heated Humidified High Flow Nasal Oxygen in Adults： Mechanisms of Action and Clinical Implications[J]. Chest，2015，148（ 1） ： 253 - 261.
[4]Parke RL， Eccleston ML， McGuinness SP. The effects of flow on airway pressure during nasal high-flow oxy-gen therapy[J]. Respir Care， 2011， 56 （8）： 1151-1155.
[5] Nagata K， Morimoto T， Fujimoto D， et al. Efficacy of high-flow nasal cannula therapy in acute hypoxemic res-piratory failure： decreased use of mechanical ventilation[J]. Respir Care， 2015， 60 （10）： 1390-1396.
[6] Spence CJT，Buchmann NA，Jermy MC. Unsteady flow in the nasal cavity with high flow therapy measured by stereoscopic PIV[J]. Exp Fluids，2012，52（ 3） ： 569 - 579.
[7] Frizzola M，Miller TL，Rodriguez ME，et al. High - flow nasal cannula： impact on oxygenation and ventilation in an acute lung injury model[J]. Pediatr Pulmonol，2011，46（ 1） ： 67 - 74.
作者简介：姜悦，女，1974年6月出生，本科学历，民族：汉族;籍贯：广东阳江;研究方向：主要从事急危重症研究;职称：副主任医师
【关键词】慢性阻塞性肺炎;急性加重期;经鼻高流量氧疗
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是慢性不可逆性的以肺功能障碍、呼气阻力增加和阻塞为特征的一组疾病总称，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。慢阻肺居全球死亡原因的第4位【1】。伴有Ⅱ型呼吸衰竭的慢性阻塞性肺疾病急性加重（ acute exacerbation of chro- nic obstructive pulmonary disease，AECOPD） 患者，无创通气（ non - invasive ventilation，NIV） 是指南推荐的标准治疗手段，然而 NIV 在临床实践中受患者耐受性影响较大，部分限制了临床使用。经鼻高流量氧疗（ high - flow nasal cannula，HFNC） 是一种通过无需密封的导管，经鼻输入经过加温湿化的高流量混合气体新型氧疗方法，已被证实对急性Ⅰ型呼吸衰竭有良好的治疗效果[2-3]。本研究通过对比 HFNC 与 NIV 治疗 AECOPD的临床效果，来探讨HFNC在Ⅱ型呼吸衰竭AECOPD病人中的应用前景。
1.资料与方法
1.1一般资料
抽取我科2019年5月1日至2020年4月30日期间收治的316例慢阻肺患者为临床研究对象。纳入标准：符合2017 年《慢性阻塞性肺疾病急性加重（ AECOPD） 诊治中国专家共识（ 2017 年更新版） 》病情评估临床分级Ⅱ级（ 中度） 的患者：已出现呼吸衰竭但无生命危险： （ 1） 呼吸频率 > 30 次/min; （ 2）应用辅助呼吸肌群; （ 3） 无精神意识状态改变; （ 4） 低氧血症可以通过文丘里面罩 25% ～ 30% 吸氧浓度而改善; （ 5） 高碳酸血症，即动脉血二氧化碳分压（ PaCO2 ） 较基础值升高或升高至 50 ～60 mmHg。排除标准： （ 1） 不足 18 周岁;（ 2） 严重呼吸衰竭需要即刻气管插管： 呼吸频率 > 40 次/min 以上、严重低氧（ 高浓度吸氧下氧合指数 < 150 mmHg、严重呼吸性酸中毒 pH < 7. 25、意识障碍等; （ 3） 存在 NIV 禁忌者： 口面部创伤、痰多排痰能力差、血流动力学不稳定等。
所有患者根据随机单盲法，将其均分为两组，即观察组与对照组，对照组158例，接受无创正压通气，其中男性85例，女性73例，年龄55～68岁，平均年龄（61.33±12.59）岁;观察组158例，接受经鼻高流量氧疗方式，其中男性86例，女性72例，年龄56～69岁，平均年龄（62.56±12.78）岁。本次研究开展前患者及家属已充分了解相关内容，并自愿签署知情同意书;两组患者基础资料对比未见明显差异，P>0.05，无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
两组患者接受常规治疗方式，给予患者支气管扩张剂、小剂量糖皮质激素、敏感抗菌药物，维持有效血容量，全程监测患者生命体征变化，动态观察患者炎症反应指标及血气分析，协助患者更换体位，1次/2h，并加强震动排痰等物理治疗。
在以上基础上，对照组给予NPPV治疗方式，选择通气模式为压力支持通气与呼吸末正压，设置初始气压力为10～12cmH2O，呼气末正压设置为4～6cmH2O，氧浓度在30%～35%。
治疗组给予HHFNC治疗，选择经鼻高流量湿化氧疗系统（Fisher-Paykel公司出品），设置流速为30～40L/min，氧浓度为30%～35%。
两组病人根据均血气分析，实时调整参数，保持PaCO2<45mmHg，PaO2>60mmHg。
1.3观察指标
觀察两组患者临床治疗效果，观察指标包括显效、有效、无效，若治疗后，患者临床症状完全改善，咳嗽、咳痰完全消失，24hR、PaO2、PaCO2有显著好转，即为显效。若治疗后，患者临床症状明显缓解，咳嗽、咳痰症状基本消失，24hR、PaO2、PaCO2有可见好转，即为有效。若治疗后，患者临床症状未见改善，咳嗽、咳痰加剧，24hR、PaO2、PaCO2无改善，即为无效。（显效+有效）/总例数×100.00%=治疗有效率。计算治疗后两组患者住院时间、舒适度评分。采用自制舒适度评分量表进行舒适度评价，满分100分，分值越高，效果越理想。
1.4统计学方法
使用统计学软件SPSS19.0处理数据，“平均数±标准差”表示计量资料，t检验;率（%）表示计数资料，x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者治疗有效率对比
观察组患者治疗有效率为96.84%，对照组为82.28%，组间对比，观察组患者治疗有效率显著高于对照组，P<0.05，详见表1。
2.2两组患者治疗前后舒适度评分对比
两组患者治疗前舒适度评分对比未见明显差异（P>0.05），治疗后，观察组患者舒适度显著高于对照组，P<0.05，有统计学意义，详见表2。 2.3 两组患者住院时间对比
观察组患者治疗后的 ICU 住院时间为 （7.94±3.14）d，对照组患者治疗后的 ICU 住院时间为（12.69±3.88） d，两组患者治疗后 ICU 住院 时间（t =3.694 ，P <0.001 ）差异均有统计学意义。
2.4 两组 COPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗前后PaO2、PaCO2、pH 值、呼吸频率及心率比较
两组患者治疗前，其PaO2、PaCO2、pH 值、呼吸频率及心率对比未见差异，治疗后观察组患者PaO2、PaCO2、pH 值、呼吸频率及心率水平显著优于对照组，P<0.05，有统计学意义，详见表4。
3讨论
氧疗是AECOPD 住院患者的基础治疗。危重患者则以机械通气呼吸支持为主。然而无论是传统的吸氧模式还是机械通气呼吸支持，临床应用中均存在一些不足之处，如无创呼吸机虽然可以为患者提供更强的呼吸支持，然其面罩连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效以及患者的耐受性影响很大，尤其对于初次接受无创面罩治疗的患者，存在明显的不可耐受性，而且不利于痰液的引流。
经鼻高流量氧疗系统是近年来治療慢性阻塞性肺疾病的有效方式之一，其能够通过提供高流量、精确氧浓度以及加温湿化的空氧混合气体，为患者进行有效的呼吸治疗。HFNC时鼻咽部及气道对高流量气体的阻力形成了一定的气道正压，可以降低吸气相呼吸功耗，减轻呼吸困难症状，在呼气相气道内产生一定正压改善氧合，抵抗COPD患者内源性呼气末正压，减少呼吸功，提高吸氧效果，改善患者的呼吸功能可以舒适、有效地输送高流量氧气，为呼吸衰竭患者提供了一个理想的干预方法【4-5】。AECOPD 患者常伴有慢性 CO2 潴留急性加重，其主要病理生理机制为慢性炎症导致气道结构改变、小气道狭窄和肺实质的破坏，从而导致肺泡与小气道的附着丧失以及肺弹性回缩力的降低，进而气流受限的发生。HFNC 可提供 30 ～ 60 L /min 的高速气流，冲刷气道解剖死腔，且产生类似呼末正压效应而减少 CO2 的潴留并降低呼吸做功【6-7】。
本次研究结果中，接受HFNC的患者，其治疗有效率高于接受NIV治疗的患者，可能与 NIV 组治疗医从性、可耐受性较差导致治疗时间相对不足，而 HFNC 组治疗具有高度舒适性，能保证每天完整治疗时间等因素有关。
综上所述，本研究结果表面 HFNC 在 AECOPD的治疗中，选择合适的患者，如中度 AECOPD 患者，可有效缓解 CO2 潴留，改善氧化，具有安全性、舒适性，值得进一步推广研究。
参考文献：
[1]慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）[J]. 国际呼吸杂志， 2017， 37（14）1041-1055.
[2] Ischaki E， Pantazopoulos I， Zakynthinos S. Nasal high flow therapy： a novel treatment rather than a more expensive oxygen device[J]. Eur Respir Rev，2017，26（ 145） ： 170028.
[3] Spoletini G，Alotaibi M，Blasi F，et al. Heated Humidified High Flow Nasal Oxygen in Adults： Mechanisms of Action and Clinical Implications[J]. Chest，2015，148（ 1） ： 253 - 261.
[4]Parke RL， Eccleston ML， McGuinness SP. The effects of flow on airway pressure during nasal high-flow oxy-gen therapy[J]. Respir Care， 2011， 56 （8）： 1151-1155.
[5] Nagata K， Morimoto T， Fujimoto D， et al. Efficacy of high-flow nasal cannula therapy in acute hypoxemic res-piratory failure： decreased use of mechanical ventilation[J]. Respir Care， 2015， 60 （10）： 1390-1396.
[6] Spence CJT，Buchmann NA，Jermy MC. Unsteady flow in the nasal cavity with high flow therapy measured by stereoscopic PIV[J]. Exp Fluids，2012，52（ 3） ： 569 - 579.
[7] Frizzola M，Miller TL，Rodriguez ME，et al. High - flow nasal cannula： impact on oxygenation and ventilation in an acute lung injury model[J]. Pediatr Pulmonol，2011，46（ 1） ： 67 - 74.
作者简介：姜悦，女，1974年6月出生，本科学历，民族：汉族;籍贯：广东阳江;研究方向：主要从事急危重症研究;职称：副主任医师