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【摘 要】目的：探讨淋巴细胞主动免疫治疗封闭抗体不足所致反复性自然流产患者的必要性。方法：回顾性在我院就诊的194例封闭抗体不足所致反复性自然流产患者（其中LIT治疗组98例，非LIT治疗组96例）的妊娠结局。结果：LIT治疗组妊娠成功率80.61%，非LIT治疗组妊娠成功率47.92%，两组差异有统计学意义（P<0.01）。LIT治疗组治疗后抗体阳性组再流产率为9.86%，抗体阴性组再流产率为44.44%，两组差异有统计学意义（P<0.01）。结论：对于封闭抗体不足所致反复性自然流产患者应用LIT治疗效果明显。
【关键词】封闭抗体不足；自然流产；淋巴细胞；主动免疫
【中图分类号】R457.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0635-02
反复性自然流产（RSA）是指临床上连续2次或2次以上的自然流产，发生率占妊娠总数的0.4%～1.0%，如按连续发生2次计算则为5%[1]。对RSA患者采用淋巴细胞主动免疫治疗（lymphocyte immunotherapy，LIT）在上世纪80年代获得成功，并在国内临床上逐渐推广应用[2]。反复性自然流产病因复杂、容易复发，是一种较难治愈的不育症，研究发现病因有染色体异常、母体生殖道解剖结构异常、内分泌失调、生殖道感染及自身免疫缺陷等，但有40%～60%的患者病因不明。对经检查患者体内不存在封闭抗体的，采用淋巴细胞主动免疫疗法，刺激封闭抗体产生，阻止胚胎遭受母体免疫攻击而流产。本文回顾性分析2010年6月～2012年6月，对194例患者采用及不采用LIT的妊娠情况进行对比，探讨LIT治疗封闭抗体不足复发性流产患者的必要性。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2010年6月～2012年6月在潍坊市妇幼保健院生殖健康科门诊就诊的患者中，2次或2次以上自然流产患者472例，经严格筛查病因后，排除生殖器官解剖异常、内分泌异常、夫妇双方和胚胎染色体异常、生殖道感染等所致习惯性流产。丈夫无肝炎、HIV、梅毒等传染病，肝、肾功能正常，精液结果正常的194例封闭抗体不足的RSA患者分为两组：免疫组98例要求接受淋巴细胞主动免疫治疗；非免疫治疗组96例按常规治疗。
1.2 治療方法
1.2.1 淋巴细胞主动免疫疗法 夫妻双方对LIT有充分的了解，并签署知情同意书。抽取丈夫空腹血20 ml，加入含肝素的无菌培养瓶中。主动免疫原首选丈夫，若丈夫不宜作为免疫原供者（如HBsAg阳性）则选用其他的健康个体。在超级净化工作台上分离淋巴细胞，生理盐水洗涤2次，获取淋巴细胞（2～3）×109/L，吸取1.5ml细胞悬液于妻子前臂内侧皮内注射6～8点，每点0.2 ml。每疗程皮内注射新鲜淋巴细胞3次，间隔3～4周；孕前疗程结束后鼓励妇女在3个月内妊娠，如获妊娠则再进行孕后疗程治疗；孕7周时做超声确定胎儿存活，排除宫外孕，若发生难免流产则给予清宫术；孕32～36周发放孕妇分娩随访表，采用信件及电话核实围生期的母婴情况。如未妊娠则在排除不孕症后重新进行1个疗程免疫治疗。
1.2.2 非主动免疫疗法 孕期注意休息，保持情绪稳定，服用含叶酸的多种维生素。
1.3 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件进行数据分析，采用χ2检验。
2 结果
2.1 病因及分类 2010年6月～2012年6月共有472例2次及2次以上自然流产患者就诊。病因分析：染色体异常12例（2.54%），内分泌因素50例（10.59%），解剖学因素26例（5.51%），感染性因素20例（4.23%），抗磷脂综合征96例（20.34%），自身免疫性疾病10例（2.12%），两种及以上因素共存者64例（13.56%），封闭抗体不足者194例（41.10%）。在194例封闭抗体不足患者中，进行LIT治疗组98例，非LIT治疗组96例，两组患者的年龄差异无统计学意义。见附表。
2.2妊娠结局 LIT治疗组妊娠成功率80.61%；非LIT治疗组妊娠成功率47.92%。两组差异有统计学意义（P<0.01）。免疫治疗再次妊娠者，封闭抗体阳性者妊娠成功率90.14%，封闭抗体阴性者妊娠成功率47.92%，两组差异有统计学意义（P<0.01）。
2.3副反应 两组妇女在治疗期间均未出现传染性疾病、移植物抗宿主反应、出血倾向、血小板减少、骨质疏松、产前子痫、胎儿宫内发育迟缓、新生儿血小板减少及颅内出血等并发症。
3 讨论
从生殖免疫的观点看来，妊娠是一种成功的半同种移植。妊娠失败、流产可看为移植失败。除常见原因（染色体、解剖、内分泌、感染）之外，原因不明的流产可能与免疫排斥有关。从病因学看来，胚胎染色体正常的原因不明流产病例所占比例随着流产次数的增加而增加，所以连续2次或2次以上原因不明流产与免疫排斥反应有关，是一种同种免疫现象，故也称为同种免疫型复发性流产。近年的研究表明，原因不明反复自然流产（URSA）与妊娠免疫耐受异常、生理性免疫抑制反应减弱有关，这涉及CD4+/CD8+T淋巴细胞比例和Th1/Th2细胞比例失衡，调节性T细胞数量及功能下降，NK细胞毒力增强，巨噬细胞功能异常，HLA抗原组织相容性增加，封闭抗体产生减少等，从而导致胚胎遭受免疫排斥而流产[3]。主动免疫治疗能诱发妊娠免疫耐受，使Th1/Th2偏向Th2，提高血中CD4+/CD25+T细胞水平[4]。报道有2/3的反复性自然流产患者体内缺乏封闭抗体，可见母体缺乏封闭抗体的，可导致习惯性流产的发生[5]。采用淋巴细胞主动免疫治疗封闭抗体不足复发性流产患者，可使妊娠获得成功。本文回顾性分析了194例封闭抗体不足复发性流产的患者应用及不应用LIT治疗的结果，发现LIT治疗组的妊娠成功率明显高于非LIT治疗组；平均分娩孕周及平均出生体重无明显差别。本研究主动免疫后妊娠失败的病例，考虑由于诸多因素相互影响所致，可能这些患者抗体无明显升高，或在升高后又下降时受孕，其妊娠预后不佳；或者还存在有其他的不明原因，需要进一步探讨。
综上所述，充分说明封闭抗体不足引起复发性流产患者与免疫相关最有力的证据，对此类流产患者进行淋巴主动免疫治疗是必要的。
参考文献：
[1] 邵岚，王会茹，杜丽荣.反复流产患者绒毛及脱毛组织中的血管内皮生长因子的表达[J].河北医药，2010，31：1096.
[2] 林其德.复发性流产免疫学诊断和治疗共识[J] .生殖医学杂志，2008，12（1）：1
[3] 林其德.现代生殖免疫学[M] .北京：人民卫生出版社，2006：171～173
[4] Yang H，Qiu L，Lin Q et al.Proportional change of CD4（+）CD25（+） regulatory T cells after lymphocyte therapy in unexplained recurrent spontaneous abortion patients[J].Fertil Steril，2009，92：301
[5] 史青杨，李春洪，冯丽华.不明原因反复自然流产的免疫病因研究进展[J].中国实验诊断学，2010，14： 154-155.
【关键词】封闭抗体不足；自然流产；淋巴细胞；主动免疫
【中图分类号】R457.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0635-02
反复性自然流产（RSA）是指临床上连续2次或2次以上的自然流产，发生率占妊娠总数的0.4%～1.0%，如按连续发生2次计算则为5%[1]。对RSA患者采用淋巴细胞主动免疫治疗（lymphocyte immunotherapy，LIT）在上世纪80年代获得成功，并在国内临床上逐渐推广应用[2]。反复性自然流产病因复杂、容易复发，是一种较难治愈的不育症，研究发现病因有染色体异常、母体生殖道解剖结构异常、内分泌失调、生殖道感染及自身免疫缺陷等，但有40%～60%的患者病因不明。对经检查患者体内不存在封闭抗体的，采用淋巴细胞主动免疫疗法，刺激封闭抗体产生，阻止胚胎遭受母体免疫攻击而流产。本文回顾性分析2010年6月～2012年6月，对194例患者采用及不采用LIT的妊娠情况进行对比，探讨LIT治疗封闭抗体不足复发性流产患者的必要性。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2010年6月～2012年6月在潍坊市妇幼保健院生殖健康科门诊就诊的患者中，2次或2次以上自然流产患者472例，经严格筛查病因后，排除生殖器官解剖异常、内分泌异常、夫妇双方和胚胎染色体异常、生殖道感染等所致习惯性流产。丈夫无肝炎、HIV、梅毒等传染病，肝、肾功能正常，精液结果正常的194例封闭抗体不足的RSA患者分为两组：免疫组98例要求接受淋巴细胞主动免疫治疗；非免疫治疗组96例按常规治疗。
1.2 治療方法
1.2.1 淋巴细胞主动免疫疗法 夫妻双方对LIT有充分的了解，并签署知情同意书。抽取丈夫空腹血20 ml，加入含肝素的无菌培养瓶中。主动免疫原首选丈夫，若丈夫不宜作为免疫原供者（如HBsAg阳性）则选用其他的健康个体。在超级净化工作台上分离淋巴细胞，生理盐水洗涤2次，获取淋巴细胞（2～3）×109/L，吸取1.5ml细胞悬液于妻子前臂内侧皮内注射6～8点，每点0.2 ml。每疗程皮内注射新鲜淋巴细胞3次，间隔3～4周；孕前疗程结束后鼓励妇女在3个月内妊娠，如获妊娠则再进行孕后疗程治疗；孕7周时做超声确定胎儿存活，排除宫外孕，若发生难免流产则给予清宫术；孕32～36周发放孕妇分娩随访表，采用信件及电话核实围生期的母婴情况。如未妊娠则在排除不孕症后重新进行1个疗程免疫治疗。
1.2.2 非主动免疫疗法 孕期注意休息，保持情绪稳定，服用含叶酸的多种维生素。
1.3 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件进行数据分析，采用χ2检验。
2 结果
2.1 病因及分类 2010年6月～2012年6月共有472例2次及2次以上自然流产患者就诊。病因分析：染色体异常12例（2.54%），内分泌因素50例（10.59%），解剖学因素26例（5.51%），感染性因素20例（4.23%），抗磷脂综合征96例（20.34%），自身免疫性疾病10例（2.12%），两种及以上因素共存者64例（13.56%），封闭抗体不足者194例（41.10%）。在194例封闭抗体不足患者中，进行LIT治疗组98例，非LIT治疗组96例，两组患者的年龄差异无统计学意义。见附表。
2.2妊娠结局 LIT治疗组妊娠成功率80.61%；非LIT治疗组妊娠成功率47.92%。两组差异有统计学意义（P<0.01）。免疫治疗再次妊娠者，封闭抗体阳性者妊娠成功率90.14%，封闭抗体阴性者妊娠成功率47.92%，两组差异有统计学意义（P<0.01）。
2.3副反应 两组妇女在治疗期间均未出现传染性疾病、移植物抗宿主反应、出血倾向、血小板减少、骨质疏松、产前子痫、胎儿宫内发育迟缓、新生儿血小板减少及颅内出血等并发症。
3 讨论
从生殖免疫的观点看来，妊娠是一种成功的半同种移植。妊娠失败、流产可看为移植失败。除常见原因（染色体、解剖、内分泌、感染）之外，原因不明的流产可能与免疫排斥有关。从病因学看来，胚胎染色体正常的原因不明流产病例所占比例随着流产次数的增加而增加，所以连续2次或2次以上原因不明流产与免疫排斥反应有关，是一种同种免疫现象，故也称为同种免疫型复发性流产。近年的研究表明，原因不明反复自然流产（URSA）与妊娠免疫耐受异常、生理性免疫抑制反应减弱有关，这涉及CD4+/CD8+T淋巴细胞比例和Th1/Th2细胞比例失衡，调节性T细胞数量及功能下降，NK细胞毒力增强，巨噬细胞功能异常，HLA抗原组织相容性增加，封闭抗体产生减少等，从而导致胚胎遭受免疫排斥而流产[3]。主动免疫治疗能诱发妊娠免疫耐受，使Th1/Th2偏向Th2，提高血中CD4+/CD25+T细胞水平[4]。报道有2/3的反复性自然流产患者体内缺乏封闭抗体，可见母体缺乏封闭抗体的，可导致习惯性流产的发生[5]。采用淋巴细胞主动免疫治疗封闭抗体不足复发性流产患者，可使妊娠获得成功。本文回顾性分析了194例封闭抗体不足复发性流产的患者应用及不应用LIT治疗的结果，发现LIT治疗组的妊娠成功率明显高于非LIT治疗组；平均分娩孕周及平均出生体重无明显差别。本研究主动免疫后妊娠失败的病例，考虑由于诸多因素相互影响所致，可能这些患者抗体无明显升高，或在升高后又下降时受孕，其妊娠预后不佳；或者还存在有其他的不明原因，需要进一步探讨。
综上所述，充分说明封闭抗体不足引起复发性流产患者与免疫相关最有力的证据，对此类流产患者进行淋巴主动免疫治疗是必要的。
参考文献：
[1] 邵岚，王会茹，杜丽荣.反复流产患者绒毛及脱毛组织中的血管内皮生长因子的表达[J].河北医药，2010，31：1096.
[2] 林其德.复发性流产免疫学诊断和治疗共识[J] .生殖医学杂志，2008，12（1）：1
[3] 林其德.现代生殖免疫学[M] .北京：人民卫生出版社，2006：171～173
[4] Yang H，Qiu L，Lin Q et al.Proportional change of CD4（+）CD25（+） regulatory T cells after lymphocyte therapy in unexplained recurrent spontaneous abortion patients[J].Fertil Steril，2009，92：301
[5] 史青杨，李春洪，冯丽华.不明原因反复自然流产的免疫病因研究进展[J].中国实验诊断学，2010，14： 154-155.