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【摘 要】目的：探讨胸骨后甲状腺肿的诊断及外科治疗。方法：回顾性分析我院手术治疗的52例胸骨后甲状腺肿，对其术前诊断、手术方式选择、术后并发症处理进行分析研究。结果：经术前充分准备，52例均获得成功手术，术后1例出现声音嘶哑、2例出现低钙症状，经治疗，均好转出院。结论：外科手术是胸骨后甲状腺肿最有效治疗手段，依据胸骨后甲状腺肿的分型，采取不同手术入路，术前充分评估，术中仔细操作是手术成功的关键。
【关键词】胸骨后；甲状腺肿；治疗；外科手术
【中图分类号】R736.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0628-02
胸骨后甲状腺肿是由于甲状腺组织自身的重力作用，使甲状腺部分或完全向胸骨后生长，是较常见的前纵隔占位性病变，具有病史长、发病高龄、治疗困难、手术风险大、并发症多等特点，多由结节性甲状腺肿引起，少数可继发甲亢、亦可恶变，手术是该病唯一有效的治疗手段[1-3]。现对我科52例胸骨后甲状腺肿的诊断及治疗进行总结分析，报告如下：
1 临床与方法
1.1 临床资料
回顾分析2008年2月至2013年5月我科收治的胸骨后甲状腺肿物52例，男17例，女35例，年龄51～79岁，中位年龄65岁，发病时间一年至四十年不等，均获得成功手术。
病理结果：结节性甲状腺肿45例，甲状腺乳头状癌4例，桥本氏甲状腺肿1例，淋巴瘤2例。
手术入路：颈前下方领式切口49例，颈胸联合切口3例。
1.2 临床诊断
通过临床症状、查体及相关辅助检查确定临床诊断。
临床症状主要取决于肿物的大小和部位，常见有颈前肿块，活动、上呼吸道感染引起的胸闷、呼吸困难，以及声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉综合征等压迫症状，少数病人无上述症状，偶在体检时发现。
辅助检查包括心肺肾、纤维喉镜、甲功、甲状腺彩超等常规检查，另外所有病例都行颈部CT检查，了解肿物与气管、食管、周边血管等组织的关系[4]，对于甲状腺下极距胸廓入口3cm以上者，模拟术中体位，行后肩部垫高，颈过伸位CT检查，以进一步了解颈伸位时甲状腺下极的位置，以便病情的评估。
2 结果
胸骨后甲状腺肿物均应在气管插管全身麻醉下手术，气管正侧位片或颈部CT提示气管明显偏移、狭窄，最窄处内径小于0.6cm時，应在纤维支气管镜引导下气管插管，避免盲目的经气管插管失败而导致窒息。手术切口方式有多种选择，应根据肿物与周边组织关系、性质、术前影像学检查而定[5]，本文有49例采用颈前下方领式切口入路，并获得手术成功。3例采用颈胸联合切口入路，其中两例经颈部低位领式切口入路，术中肿物与纵隔内结构粘连严重，采用开胸联合入路，另一例术前影像学提示肿物已延伸至主动脉弓平面以下，直接开胸入路。
术后并发症及处理：4例甲状腺乳头状癌术后行碘131及内分泌治疗，2例原发性甲状腺淋巴瘤仅行肿物切除，解除压迫，术后至血液科行全身化疗，无死亡病例，1例术后两周出现声音嘶哑，经理疗、神经营养支持，半年后声音好转，2例术后三天出现颜面麻木，查PTH正常，血钙较正常值低，考虑与甲状旁腺一过性血供受损或术中牵拉有关，经输液补钙及口服补钙后症状缓解，一周后停用补钙，无低钙症状。
随访：院外口服左旋甲状腺素钠片（优甲乐），治疗量在50～200单位不等，以复查甲功结果调整剂量。共47例患者得到随访，5例失访，2例死亡，死于心脑血管疾病，随访内容包括甲功F三项、颈部彩超、CT等，无复发病例。
3 讨论
胸骨后甲状腺肿以女性多见，发病率报道不一，占所有甲状腺手术的1%～15%[6-7]，临床症状以肿物压迫邻近周围组织、器官不同而异，以气管移位、狭窄导致的呼吸困难为显著症状，也有一部分病人颈前无明显肿块或有不明原因的胸闷，行胸片或肺CT时发现胸骨后肿物，文中一例患者术前因合并上呼吸道感染而导致窒息，急诊行气管插管，得以救治。所以，胸骨后甲状腺肿一经确诊，应早期手术[8-9]，尤其对于老年人，基础疾病多，合并上呼吸道感染时，引起气管进一步水肿、分泌物增加，易致急性上呼吸道梗阻；少数原发性甲状腺淋巴瘤原发症状不明显，而以甲状腺肿物为首发症状就诊，本文两例患者术中病理确诊为淋巴瘤，仅行肿物姑息切除，解除气管压迫，术后给予全身化疗。
胸骨后甲状腺肿有多种分型[10]，依据甲状腺下极深入胸骨后的位置、体积以及与周边组织的关系，同时结合影像学表现，将胸骨后甲状腺肿分为三型[11]，Ⅰ型、不完全型胸骨后甲状腺肿，Ⅱ型、完全性胸骨后甲状腺肿，Ⅲ型、胸内迷走性甲状腺肿；前两者又称继发性胸骨后甲状腺肿，指肿物来源于甲状腺组织，由上而下生长进入胸廓入口以下的前纵隔内，而Ⅲ型来源于迷走或异位甲状腺组织，于胸腔内开始生长，临床以Ⅰ型多见，Ⅱ型、Ⅲ型较少见；本文依据上述分型，Ⅰ型49例，Ⅱ型2例、Ⅲ型1例，绝大部分Ⅰ型胸骨后甲状腺肿以及部分Ⅱ型胸骨后甲状腺肿，通过术中仔细分离、上提胸骨后甲状腺组织，采用经颈前下方领式切口入路，均能取得良好效果，但前提是有着经验丰富的专科医生去操作，且需要一定的手术技巧[12]；对于Ⅲ型胸骨后甲状腺肿，以及甲状腺下极位置过深，与周边有粘连，或下极处疑有恶变者，可考虑颈胸联合入路，以减少术中大血管的出血或病变组织不能完全切除可能；
术前影像学检查对手术方案的评估、制定至关重要，本文所有患者均行颈部CT检查，对于部分患者颈部CT提示甲状腺下极位置距胸廓入口3cm以上者，我们建议模拟术中体位，均再次行后肩部垫高、颈过伸位CT检查，更直观的评估了甲状腺下极的位置，以更好的指导手术的评估，手术方式的制定。
在术中暴露方面，有学者提出，改变传统的颈白线入路，采用胸骨端离断颈前肌群入路，这样更能充分暴露术野，便于操作，减少副损伤[13]。术中将肿物完全切除后，应仔细检查气管，因多数肿物病史长，与气管长期粘连、融合，一旦气管周围肿物压迫被解除后，有气管软化可能，有此情况要行气管悬吊术[14-15]，避免术后因气管软化导致窒息。 总之，胸骨后甲状腺肿随着病程的延长，病人年龄的增长，压迫症状越明显，手术风险越大，因此，对于早发现者，应及早手术治疗，术前准备完善，术中暴露充分、在间隙中循序渐进的操作、拖拽结合等技巧是手术成功的关键。
参考文献：
[1] 薛新波，于 愿.胸骨后甲状腺肿的诊断与治疗[J].临床外科杂志，2008，16（6）：368-370.
[2] Hedayati N， McHenry CR. The clinical presentation and operative management of nodular and diffuse substernal thyroid disease [J]. Am Surg， 2002， 68（3）： 245-251.
[3] 巢琳，郑南翔，陈力平.23例胸骨后甲状腺肿的外科治疗[J].南京医科大学学报（自然科学版），2009，29（10）：1454-1455.
[4] 徐勇.胸骨后甲状腺肿的外科治疗及临床分析[J].当代医学，2011，17（7）：95.
[5] 高禹舜，孟平均，张德超，等.胸内甲状腺肿的外科治疗[J].中国实用外科杂志，2002，22（1）：53-54.
[6] Hegedns L， Bollnema SJ. Appmach to management of the patient with primary or secondary intrathomcic goiter[J]. J Clin Endocrinol Metab， 20lO， 95（12）： 5155—5162.
[7] Shin JJ， Grillo HC， Mathisen D， et al. The surgical management of goiter： Part I. Preoperative evaluation. Laryngoscope. 2011， 121（1）： 60-67.
[8] 武正炎，沈美萍.結节性甲状腺肿诊治进展[J].中国普外基础与临床杂志，2004，11（6）：483—485.
[9] 徐进志，李野，王俊峰，等.巨大后纵隔结节性甲状腺肿2例诊治分析[J].中国实用外科杂志，2007，27（4）：315-316.
[10] Shaha AR. Substernal goiter： what is in a definition？ [J]. Surgery， 2010， 147（2）： 239-240.
[11] Singh B， Lucente FE， Shaha AR. Substemal goiter： a clinical review[J]. Am J0tolaryngol， 1994， 15（6）： 409—416.
[12] Bizakis J， Karatzanis A， Hajiioannou J， et al. Diagnosis and management of substcmal goiter at the university of Crete[J]. Surg， 2008， 38（2）： 99—103.
[13] 朱信强，张明，丁闯，等.颈前肌群胸骨端离断入路在双侧巨大甲状腺肿物切除术中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2013，20（1）：77-81.
[14] 吕勇刚，袁时芳，姚青，等.巨大甲状腺肿合并胸骨后病变或气管软化的外科处理[J].现代肿瘤医学，2011，19（3）：452—453.
[15] 廖金文，夏建明，陈业煌，等.胸骨后甲状腺肿的外科治疗体会[J].中国现代医学杂志，2012，22（2）：95—97.
【关键词】胸骨后；甲状腺肿；治疗；外科手术
【中图分类号】R736.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0628-02
胸骨后甲状腺肿是由于甲状腺组织自身的重力作用，使甲状腺部分或完全向胸骨后生长，是较常见的前纵隔占位性病变，具有病史长、发病高龄、治疗困难、手术风险大、并发症多等特点，多由结节性甲状腺肿引起，少数可继发甲亢、亦可恶变，手术是该病唯一有效的治疗手段[1-3]。现对我科52例胸骨后甲状腺肿的诊断及治疗进行总结分析，报告如下：
1 临床与方法
1.1 临床资料
回顾分析2008年2月至2013年5月我科收治的胸骨后甲状腺肿物52例，男17例，女35例，年龄51～79岁，中位年龄65岁，发病时间一年至四十年不等，均获得成功手术。
病理结果：结节性甲状腺肿45例，甲状腺乳头状癌4例，桥本氏甲状腺肿1例，淋巴瘤2例。
手术入路：颈前下方领式切口49例，颈胸联合切口3例。
1.2 临床诊断
通过临床症状、查体及相关辅助检查确定临床诊断。
临床症状主要取决于肿物的大小和部位，常见有颈前肿块，活动、上呼吸道感染引起的胸闷、呼吸困难，以及声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉综合征等压迫症状，少数病人无上述症状，偶在体检时发现。
辅助检查包括心肺肾、纤维喉镜、甲功、甲状腺彩超等常规检查，另外所有病例都行颈部CT检查，了解肿物与气管、食管、周边血管等组织的关系[4]，对于甲状腺下极距胸廓入口3cm以上者，模拟术中体位，行后肩部垫高，颈过伸位CT检查，以进一步了解颈伸位时甲状腺下极的位置，以便病情的评估。
2 结果
胸骨后甲状腺肿物均应在气管插管全身麻醉下手术，气管正侧位片或颈部CT提示气管明显偏移、狭窄，最窄处内径小于0.6cm時，应在纤维支气管镜引导下气管插管，避免盲目的经气管插管失败而导致窒息。手术切口方式有多种选择，应根据肿物与周边组织关系、性质、术前影像学检查而定[5]，本文有49例采用颈前下方领式切口入路，并获得手术成功。3例采用颈胸联合切口入路，其中两例经颈部低位领式切口入路，术中肿物与纵隔内结构粘连严重，采用开胸联合入路，另一例术前影像学提示肿物已延伸至主动脉弓平面以下，直接开胸入路。
术后并发症及处理：4例甲状腺乳头状癌术后行碘131及内分泌治疗，2例原发性甲状腺淋巴瘤仅行肿物切除，解除压迫，术后至血液科行全身化疗，无死亡病例，1例术后两周出现声音嘶哑，经理疗、神经营养支持，半年后声音好转，2例术后三天出现颜面麻木，查PTH正常，血钙较正常值低，考虑与甲状旁腺一过性血供受损或术中牵拉有关，经输液补钙及口服补钙后症状缓解，一周后停用补钙，无低钙症状。
随访：院外口服左旋甲状腺素钠片（优甲乐），治疗量在50～200单位不等，以复查甲功结果调整剂量。共47例患者得到随访，5例失访，2例死亡，死于心脑血管疾病，随访内容包括甲功F三项、颈部彩超、CT等，无复发病例。
3 讨论
胸骨后甲状腺肿以女性多见，发病率报道不一，占所有甲状腺手术的1%～15%[6-7]，临床症状以肿物压迫邻近周围组织、器官不同而异，以气管移位、狭窄导致的呼吸困难为显著症状，也有一部分病人颈前无明显肿块或有不明原因的胸闷，行胸片或肺CT时发现胸骨后肿物，文中一例患者术前因合并上呼吸道感染而导致窒息，急诊行气管插管，得以救治。所以，胸骨后甲状腺肿一经确诊，应早期手术[8-9]，尤其对于老年人，基础疾病多，合并上呼吸道感染时，引起气管进一步水肿、分泌物增加，易致急性上呼吸道梗阻；少数原发性甲状腺淋巴瘤原发症状不明显，而以甲状腺肿物为首发症状就诊，本文两例患者术中病理确诊为淋巴瘤，仅行肿物姑息切除，解除气管压迫，术后给予全身化疗。
胸骨后甲状腺肿有多种分型[10]，依据甲状腺下极深入胸骨后的位置、体积以及与周边组织的关系，同时结合影像学表现，将胸骨后甲状腺肿分为三型[11]，Ⅰ型、不完全型胸骨后甲状腺肿，Ⅱ型、完全性胸骨后甲状腺肿，Ⅲ型、胸内迷走性甲状腺肿；前两者又称继发性胸骨后甲状腺肿，指肿物来源于甲状腺组织，由上而下生长进入胸廓入口以下的前纵隔内，而Ⅲ型来源于迷走或异位甲状腺组织，于胸腔内开始生长，临床以Ⅰ型多见，Ⅱ型、Ⅲ型较少见；本文依据上述分型，Ⅰ型49例，Ⅱ型2例、Ⅲ型1例，绝大部分Ⅰ型胸骨后甲状腺肿以及部分Ⅱ型胸骨后甲状腺肿，通过术中仔细分离、上提胸骨后甲状腺组织，采用经颈前下方领式切口入路，均能取得良好效果，但前提是有着经验丰富的专科医生去操作，且需要一定的手术技巧[12]；对于Ⅲ型胸骨后甲状腺肿，以及甲状腺下极位置过深，与周边有粘连，或下极处疑有恶变者，可考虑颈胸联合入路，以减少术中大血管的出血或病变组织不能完全切除可能；
术前影像学检查对手术方案的评估、制定至关重要，本文所有患者均行颈部CT检查，对于部分患者颈部CT提示甲状腺下极位置距胸廓入口3cm以上者，我们建议模拟术中体位，均再次行后肩部垫高、颈过伸位CT检查，更直观的评估了甲状腺下极的位置，以更好的指导手术的评估，手术方式的制定。
在术中暴露方面，有学者提出，改变传统的颈白线入路，采用胸骨端离断颈前肌群入路，这样更能充分暴露术野，便于操作，减少副损伤[13]。术中将肿物完全切除后，应仔细检查气管，因多数肿物病史长，与气管长期粘连、融合，一旦气管周围肿物压迫被解除后，有气管软化可能，有此情况要行气管悬吊术[14-15]，避免术后因气管软化导致窒息。 总之，胸骨后甲状腺肿随着病程的延长，病人年龄的增长，压迫症状越明显，手术风险越大，因此，对于早发现者，应及早手术治疗，术前准备完善，术中暴露充分、在间隙中循序渐进的操作、拖拽结合等技巧是手术成功的关键。
参考文献：
[1] 薛新波，于 愿.胸骨后甲状腺肿的诊断与治疗[J].临床外科杂志，2008，16（6）：368-370.
[2] Hedayati N， McHenry CR. The clinical presentation and operative management of nodular and diffuse substernal thyroid disease [J]. Am Surg， 2002， 68（3）： 245-251.
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[4] 徐勇.胸骨后甲状腺肿的外科治疗及临床分析[J].当代医学，2011，17（7）：95.
[5] 高禹舜，孟平均，张德超，等.胸内甲状腺肿的外科治疗[J].中国实用外科杂志，2002，22（1）：53-54.
[6] Hegedns L， Bollnema SJ. Appmach to management of the patient with primary or secondary intrathomcic goiter[J]. J Clin Endocrinol Metab， 20lO， 95（12）： 5155—5162.
[7] Shin JJ， Grillo HC， Mathisen D， et al. The surgical management of goiter： Part I. Preoperative evaluation. Laryngoscope. 2011， 121（1）： 60-67.
[8] 武正炎，沈美萍.結节性甲状腺肿诊治进展[J].中国普外基础与临床杂志，2004，11（6）：483—485.
[9] 徐进志，李野，王俊峰，等.巨大后纵隔结节性甲状腺肿2例诊治分析[J].中国实用外科杂志，2007，27（4）：315-316.
[10] Shaha AR. Substernal goiter： what is in a definition？ [J]. Surgery， 2010， 147（2）： 239-240.
[11] Singh B， Lucente FE， Shaha AR. Substemal goiter： a clinical review[J]. Am J0tolaryngol， 1994， 15（6）： 409—416.
[12] Bizakis J， Karatzanis A， Hajiioannou J， et al. Diagnosis and management of substcmal goiter at the university of Crete[J]. Surg， 2008， 38（2）： 99—103.
[13] 朱信强，张明，丁闯，等.颈前肌群胸骨端离断入路在双侧巨大甲状腺肿物切除术中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2013，20（1）：77-81.
[14] 吕勇刚，袁时芳，姚青，等.巨大甲状腺肿合并胸骨后病变或气管软化的外科处理[J].现代肿瘤医学，2011，19（3）：452—453.
[15] 廖金文，夏建明，陈业煌，等.胸骨后甲状腺肿的外科治疗体会[J].中国现代医学杂志，2012，22（2）：95—97.