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中图分类号：R 782 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0156-02
下颌阻生智齿即下颌左右第三磨牙。其生长时间一般在16—24岁，常因骨量不足导致萌出困难，临床上一般主张16岁～18岁拔除为佳。但由于阻生导致手术难度大，拔牙时间长，手术创伤大，出血多，术后肿胀、疼痛明显，甚至出现感染及干槽症等并发症。使用高速涡轮牙钻切割与骨凿法联合拔除下颌阻生智齿很好地解决了上述问题。
1 临床资料
本组病例为2008年4月～2011年3月在门诊需要拔除的下颌阻生智齿674例，随机分为实验组和对照组两组。实验组342例，其中男137例，女205例，年龄18～49岁，平均年龄32．5岁。对照组332例，其中男125例，女207例，年龄19～48岁，平均年龄31．7岁。两组病例经统计学资料分析无明显差异，具有可比性。
2 手术方法
2．1 术前常规拍摄牙片，根据下颌阻生智齿与下颌升支及第二磨牙的关系，牙在颌骨内的深度、阻生牙牙根、牙周膜、根分叉大小、牙根是否弯曲、肥大以及与下颌管的邻近关系等，确定手术方案。
2．2 口腔清洁与消炎处理实验组与对照组术前常规进行口腔清洁，重点为拔牙及周围区域，智齿与第二磨牙间嵌塞的食物残渣、龋坏组织、结石、牙垢等要彻底清除干净。有智齿冠周炎者，以3％双氧水及0．9％的生理盐水使用顿头注射器交替冲洗，牙周袋内及冠周局部上碘甘油，1次／天。嘱患者于饭后以生理盐水漱口，冠周上1％碘甘油，并口服消炎药物配合治疗，直至冠周炎症消除方可拔除。
2.3 麻醉：采用2％盐酸利多卡因行同侧下牙槽神经、舌神经及颊长神经阻滞麻醉，麻醉显效后，自开始操作起记录拔牙时间至咬紧纱布卷为止。
2.4 牙齿拔除所有拔牙病例常规以5％碘伏棉球消毒，铺消毒巾，视牙冠暴露情况于下颌智齿远中切开颊侧或远中龈瓣，充分暴露智齿及覆盖的骨组织，用高速涡轮牙钻去除覆盖在冠部上方、后方的部分骨质，使智齿向后移动时有一定的空间实验组以高速涡轮牙钻按照设计方案切割阻生部分牙体组织约达所需深度的3／4处，然后以骨凿凿开剩余部分牙体组织，解除拔牙阻力，最后以拔牙挺牙拔牙钳拔除智齿。对照组单纯使用高速涡轮牙钻解除下颌阻生智齿的骨阻力和牙阻力，其余与实验组相同。
2.5 术后处理包括拔牙创的搔刮、复位和缝合。两组病例智齿拔除后彻底搔刮、清理拔牙创牙体碎片及骨屑，使血液填满拔牙创。牙龈切口者，复位缝合1～2针。轻压组织至少2 min，使骨膜和骨皮质、牙龈和牙骨质粘连复位。最后，把消毒纱布棉卷横过牙槽嵴，放在拔牙创口表面，让患者咬紧，30～40分钟后取出。常规量口服消炎药3天，去痛药2天。
2.6 术后复查患者拔牙术后7天复诊拆线，若有不适随诊。详细记录患者拔牙后肿帐、疼痛、张口受限、术后出血及感染等情况。
3 结果
实验组手术创伤明显减小，手术完成时间：<30 min 200例、30~60minl30例、>60minl2例，平均15min。术后反应：3天内无红肿者204例、局部红肿触痛或张口受限130例、干槽症发生8例。对照组手术完成时间<30min 152例、30～60min 168例、>60min 12例，平均25min。术后反应：3天内无红肿者123例、局部红肿触痛或张口受限197例、干槽症发生12例。
4 讨论
下颌阻生智齿由于牙冠位置低或牙齿扭转，术前每位患者常规拍摄X线片，进行阻力分析和拔牙设计，对于避免手术的盲目性和在术中遇到复杂情况的应急处理，减少手术创伤、缩短拔牙时间、减少并发症有重要意义。
下颌阻生智齿拔除时的阻力主要来源于冠部阻力、根部阻力和邻牙的阻力。冠部阻力的产生来源于下颌阻生智齿上方覆盖的龈片和包裹智齿牙冠的骨组织，主要是牙冠外形高点线以上的骨质。垂直阻生时冠部骨阻力多在远中，近中或水平阻生智牙的冠部阻力则多在远中和颊侧。根部阻力来自牙根周围的骨组织，是拔牙需要克服的主要阻力。来自龈片的阻力通过切开，分离既可解除。冠部的骨阻力应根据临床所见牙位的高低、颌骨覆盖的多少判断，单从X线片常有误差，我们主要用截冠法和增隙法减除冠部骨阻力。根部阻力采取分根、去骨、增隙的方法解除。邻牙的阻力主要采取分根和去骨的方法解除。
使用高速涡轮牙钻机解除下颌阻生智齿拔除术中的骨阻力具有切割速度快，振动小，去骨分牙快而精确，且有高压水汽，术中出血少，视野清晰，易操作的特点。但切割过程中产生的碎骨片、骨屑和细菌随高压气流进入深部组织，易造成感染及皮下气肿，使拔牙风险加大。为避免以上隐患，术中，我们使用高速涡轮牙钻去除牙冠上方及后方的部分骨质时，以暴露牙冠为宜，尽量减少去骨量。在切割冠部的牙体组织时，其切割深度约在3／4处。并且使用高速涡轮牙钻进行切割操作时，尽量使用气流作用在坚硬而致密的牙体组织或骨组织上，避免长时间作用于软组织和下颌间隙，预防和减少皮下气肿。高速涡轮牙钻切割后剩余部分的牙体组织以双面或单面刃骨凿凿开，
避免了高速涡轮牙钻切割时误伤周围组织，同时减少了拔牙创面的污染，使术后反应减轻，并发症减少，有利于拔牙床的愈合。
参考文献
[1] 邱庆伟．360例下颌阻生智齿拔除方法的临床研究[J]．长治医学院学报，2008，6(3)：225．
[2] 张明华，王宪顺．高速涡轮牙鉆机开沟劈开法在下颌水平阻生牙拔除中的应用[J]．淮海医药，2007，7(4)：329．
[3] 宋衍杰，王辉，等．下颌阻生智齿拔除621例的临床体会[J]． 中华实用医药杂志，2003，2(3)：23．
下颌阻生智齿即下颌左右第三磨牙。其生长时间一般在16—24岁，常因骨量不足导致萌出困难，临床上一般主张16岁～18岁拔除为佳。但由于阻生导致手术难度大，拔牙时间长，手术创伤大，出血多，术后肿胀、疼痛明显，甚至出现感染及干槽症等并发症。使用高速涡轮牙钻切割与骨凿法联合拔除下颌阻生智齿很好地解决了上述问题。
1 临床资料
本组病例为2008年4月～2011年3月在门诊需要拔除的下颌阻生智齿674例，随机分为实验组和对照组两组。实验组342例，其中男137例，女205例，年龄18～49岁，平均年龄32．5岁。对照组332例，其中男125例，女207例，年龄19～48岁，平均年龄31．7岁。两组病例经统计学资料分析无明显差异，具有可比性。
2 手术方法
2．1 术前常规拍摄牙片，根据下颌阻生智齿与下颌升支及第二磨牙的关系，牙在颌骨内的深度、阻生牙牙根、牙周膜、根分叉大小、牙根是否弯曲、肥大以及与下颌管的邻近关系等，确定手术方案。
2．2 口腔清洁与消炎处理实验组与对照组术前常规进行口腔清洁，重点为拔牙及周围区域，智齿与第二磨牙间嵌塞的食物残渣、龋坏组织、结石、牙垢等要彻底清除干净。有智齿冠周炎者，以3％双氧水及0．9％的生理盐水使用顿头注射器交替冲洗，牙周袋内及冠周局部上碘甘油，1次／天。嘱患者于饭后以生理盐水漱口，冠周上1％碘甘油，并口服消炎药物配合治疗，直至冠周炎症消除方可拔除。
2.3 麻醉：采用2％盐酸利多卡因行同侧下牙槽神经、舌神经及颊长神经阻滞麻醉，麻醉显效后，自开始操作起记录拔牙时间至咬紧纱布卷为止。
2.4 牙齿拔除所有拔牙病例常规以5％碘伏棉球消毒，铺消毒巾，视牙冠暴露情况于下颌智齿远中切开颊侧或远中龈瓣，充分暴露智齿及覆盖的骨组织，用高速涡轮牙钻去除覆盖在冠部上方、后方的部分骨质，使智齿向后移动时有一定的空间实验组以高速涡轮牙钻按照设计方案切割阻生部分牙体组织约达所需深度的3／4处，然后以骨凿凿开剩余部分牙体组织，解除拔牙阻力，最后以拔牙挺牙拔牙钳拔除智齿。对照组单纯使用高速涡轮牙钻解除下颌阻生智齿的骨阻力和牙阻力，其余与实验组相同。
2.5 术后处理包括拔牙创的搔刮、复位和缝合。两组病例智齿拔除后彻底搔刮、清理拔牙创牙体碎片及骨屑，使血液填满拔牙创。牙龈切口者，复位缝合1～2针。轻压组织至少2 min，使骨膜和骨皮质、牙龈和牙骨质粘连复位。最后，把消毒纱布棉卷横过牙槽嵴，放在拔牙创口表面，让患者咬紧，30～40分钟后取出。常规量口服消炎药3天，去痛药2天。
2.6 术后复查患者拔牙术后7天复诊拆线，若有不适随诊。详细记录患者拔牙后肿帐、疼痛、张口受限、术后出血及感染等情况。
3 结果
实验组手术创伤明显减小，手术完成时间：<30 min 200例、30~60minl30例、>60minl2例，平均15min。术后反应：3天内无红肿者204例、局部红肿触痛或张口受限130例、干槽症发生8例。对照组手术完成时间<30min 152例、30～60min 168例、>60min 12例，平均25min。术后反应：3天内无红肿者123例、局部红肿触痛或张口受限197例、干槽症发生12例。
4 讨论
下颌阻生智齿由于牙冠位置低或牙齿扭转，术前每位患者常规拍摄X线片，进行阻力分析和拔牙设计，对于避免手术的盲目性和在术中遇到复杂情况的应急处理，减少手术创伤、缩短拔牙时间、减少并发症有重要意义。
下颌阻生智齿拔除时的阻力主要来源于冠部阻力、根部阻力和邻牙的阻力。冠部阻力的产生来源于下颌阻生智齿上方覆盖的龈片和包裹智齿牙冠的骨组织，主要是牙冠外形高点线以上的骨质。垂直阻生时冠部骨阻力多在远中，近中或水平阻生智牙的冠部阻力则多在远中和颊侧。根部阻力来自牙根周围的骨组织，是拔牙需要克服的主要阻力。来自龈片的阻力通过切开，分离既可解除。冠部的骨阻力应根据临床所见牙位的高低、颌骨覆盖的多少判断，单从X线片常有误差，我们主要用截冠法和增隙法减除冠部骨阻力。根部阻力采取分根、去骨、增隙的方法解除。邻牙的阻力主要采取分根和去骨的方法解除。
使用高速涡轮牙钻机解除下颌阻生智齿拔除术中的骨阻力具有切割速度快，振动小，去骨分牙快而精确，且有高压水汽，术中出血少，视野清晰，易操作的特点。但切割过程中产生的碎骨片、骨屑和细菌随高压气流进入深部组织，易造成感染及皮下气肿，使拔牙风险加大。为避免以上隐患，术中，我们使用高速涡轮牙钻去除牙冠上方及后方的部分骨质时，以暴露牙冠为宜，尽量减少去骨量。在切割冠部的牙体组织时，其切割深度约在3／4处。并且使用高速涡轮牙钻进行切割操作时，尽量使用气流作用在坚硬而致密的牙体组织或骨组织上，避免长时间作用于软组织和下颌间隙，预防和减少皮下气肿。高速涡轮牙钻切割后剩余部分的牙体组织以双面或单面刃骨凿凿开，
避免了高速涡轮牙钻切割时误伤周围组织，同时减少了拔牙创面的污染，使术后反应减轻，并发症减少，有利于拔牙床的愈合。
参考文献
[1] 邱庆伟．360例下颌阻生智齿拔除方法的临床研究[J]．长治医学院学报，2008，6(3)：225．
[2] 张明华，王宪顺．高速涡轮牙鉆机开沟劈开法在下颌水平阻生牙拔除中的应用[J]．淮海医药，2007，7(4)：329．
[3] 宋衍杰，王辉，等．下颌阻生智齿拔除621例的临床体会[J]． 中华实用医药杂志，2003，2(3)：23．