论文部分内容阅读
【文章编号】1004-7484（2014）05-2862-01
糖尿病发病率逐年升高，糖尿病的肺部并发症——肺结核的发病率也呈上升趋势，两者可同时存在。糖尿病的代谢紊乱、营养不良、免疫功能损害是其易并发肺结核的主要原因，结核感染又加重了糖尿病的代谢紊乱。现对我院1994年以来56例糖尿病合并肺结核的病例做一简要分析。
1 临床资料
1.1一般情况 56例中男36例（64.3%）女20例（35.7%），年龄（20—68岁）平均年龄53.4岁，以中29岁以下1例（1.7%），39岁以下1例（1.7%），40-49岁等6例（10.7%），50-59岁27例（48.2%），60岁以上21例（37.5%），糖尿病诊断依据1999年WHO诊断标准与分析标准；肺结核诊断标准依据《中国结核病防治规划实施工作指南》中的诊断及分型标准①。56例患者中先有糖尿病者45例（80.4%），先有肺结核者8例（14.3%），两者同时发现者3例（5.3%），其中痰涤片呈阳性者44例（78.5%）。初治病例35例（62.5%），复治病例21例（37.5%）。 本组均为2型糖尿病，其中44例均伴有明显的多饮、多尿、多食的“三多”症状。
1.2临床表现与辅助检查 56例患者均有咳嗽、咳痰、纳差、乏力、消瘦全身结核中毒症状，其中20例为高热，8例有咯血，6例有心悸、胸闷，无其它慢性消耗疾病。X线及胸部CT表现，两肺同时受累36例（64.3%），病灶分布范围在2个或2个以上肺部的有46例（82.1%），性质以渗出为主的38例（67.9%），以干酪为主14例（25%），有空洞形成的20例（35.7%），OT试验8例一般阳性（14.3%），13例为弱阳性（23.2%），其余为阴性。空腹为血糖≥14.0mmol/L者6例（10.7%），8.4-13.9mmol/L24例（42.9%），≤8.3mmol/L26例（46.4%）。
1.3治疗方法 两病应同时治疗：（1）糖尿病的治疗：对轻症患者在饮食控制基础上予口服降糖药物，部分血糖控制不佳者应用胰岛素控制血糖。病情稳定后改用口服降糖药。对于空腹血糖>14.0mmol/L的患者，长期使用胰岛素，控制血糖。（2）肺结核的治疗：先用异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇组成治疗方案，强化治疗2-3个月，疗程延长至1年。复治病人，根据既往用药史及敏感试验结果，在标准化方案基础上，选用的敏感药或其他未曾使用过的抗结核药，强化期延长至3-4个月，疗程延长1-1年半。①
1.4疗效制定根据我国结核病治疗综合疗效考核指标①，对患者进行疗效判定。
2 治疗结果 ①临床症状：咳嗽，咳痰、发热、咯血症状不易控制，症状易反复，糖尿病控制血糖波动较大，不易控制，药物毒性，胃肠道明显易合并肝肾损伤。②胸片动态观察：胸片阴影吸收延迟，尤以年龄大于50岁的居多。③56例患者全部完成抗结核治疗，临床治愈44例，显著有效或有效4例，总有效率85.8%，其中血糖控制在理想水平（空腹血糖<7.0mmol/L）的48例患者中43例临床治愈。
3 讨论：
3.1糖尿病合并肺结核临床少见，合并症的患病率要高出一般人群2-8倍。①糖尿病可出现肺结核之前或之也后，可同时并存。
3.2 发生机理：研究发现，细胞免疫在糖尿病和肺结核的发生、发展中起重要作用。②愈来愈重视T淋巴细胞介导的免效增强和细胞毒作用，尽管免疫增强和免疫杀伤对结核杆菌的繁殖或扩散有抑制和破坏作用，但它同时也可损伤正常胰岛组织和肺组织，这也是糖尿病易继发肺结核的重要原因之一。糖尿病人代谢紊乱，营养不良，免疫功能损害也是并发肺结核的主要原因。淋巴细胞介导的特异杀伤和免疫增强作用，可通过几种方式完成。一方面C D3细胞在外来抗原刺激后，发挥有效的细胞介导免疫杀伤作用，直接破坏靶细胞，另一方面，CD4细胞在外来抗原致敏后，产生一些淋巴因子，诱导T细胞，B细胞和巨噬细胞的增殖。有研究表明糖尿病患者，糖尿病合并肺结核患者以及肺结核患者外周CD8细胞均明显高于正常人，CD8细胞的升高，其细胞毒作用再结合白介素-1，可直接损伤胰岛细胞，尤其在1型糖尿病的发生发展中起重要作用。作用于肺靶器官时，联合结核杆菌的索状因子，直接破坏肺组织，导致干酪样坏死及空洞形成；糖尿病患者巨噬细胞HLA-Ⅱ类抗原的mRNA的表达降低，导致巨噬细胞识别和提呈能力的下降，是引起糖尿病患者好发肺结核的原因之一。肺泡巨噬细胞是人肺泡腔内的主要细胞成分，在肺的局部的抗感染中的发挥重要作用，反映了肺局部的免疫活性状态，除直接杀伤外，主要通过表达HLA-Ⅱ类抗原来帮助Th细胞识别异常抗原物质而激活细胞和体液免疫应答，在HLA三类抗原中，其中HLA—DQ作用更大。③
3.3治疗体会：糖尿病与肺结核并存时，糖尿病对肺结核的不良影要大于肺结核对糖尿病的影响，所以治疗中首先要控制好血糖，这是控制肺结核的关键，对于轻型糖尿病并发肺结核患者，可予联合磺脲类，双胍类治疗，对中度Ⅱ型糖尿病合并肺结核患者，首先应用胰岛素，争取短时间内控制血糖，以促进结核病灶的好转，胰岛素用量必需个体化，当结核病的急性期度过后，血糖控制平稳，可逐渐减少胰岛素用量，根据胰岛功能酌情加用口服的降糖药物，停用胰岛素。肺结核治疗效果取决于糖尿病控制情况。异烟肼，利福平，吡嗪酰胺等抗结核药对糖代谢或降糖药有一定影响。在治疗过程中要密切监测血糖，及时调整抗结核药降糖药，保证治疗效果。另外，糖尿病易合并周围神经病、糖尿病肾病、脂肪肝及免疫功能的减低，积极观察药物不良反应、毒性，非常关键，一旦出现，即可停用相关药物，积极监测肝肾功能，调整用药。双向免疫药物治疗在此类病人，具有良好疗效。
总之，糖尿病合并肺结核尽量做到早诊断，早治疗，积极减少并发症，良好控制血糖，加强营养，合理選用抗痨药物组合，以防止药物毒性发生，提高临床治愈率。
参考文献：
[1] 曾正国、王南华 现代实用结核病学 北京：科学技术文献出版社 2003. 289-392
[2] 万利亚 王林 王雪静，中国结核病防治规划实施工作指南 卫生部疾病控制司 2002.21—22
[3] 李秀钧 董现虎等糖尿病的研究进展，第16界国际糖尿病联盟大会纪要 中华内分泌代谢杂志 1998.14.12
[4] charlesr Mackay T-cell memory the comnection between function pheuotype and migration pathways today 199112（3）6
[5] 实用内科学 第七版 北京 人民出版社
糖尿病发病率逐年升高，糖尿病的肺部并发症——肺结核的发病率也呈上升趋势，两者可同时存在。糖尿病的代谢紊乱、营养不良、免疫功能损害是其易并发肺结核的主要原因，结核感染又加重了糖尿病的代谢紊乱。现对我院1994年以来56例糖尿病合并肺结核的病例做一简要分析。
1 临床资料
1.1一般情况 56例中男36例（64.3%）女20例（35.7%），年龄（20—68岁）平均年龄53.4岁，以中29岁以下1例（1.7%），39岁以下1例（1.7%），40-49岁等6例（10.7%），50-59岁27例（48.2%），60岁以上21例（37.5%），糖尿病诊断依据1999年WHO诊断标准与分析标准；肺结核诊断标准依据《中国结核病防治规划实施工作指南》中的诊断及分型标准①。56例患者中先有糖尿病者45例（80.4%），先有肺结核者8例（14.3%），两者同时发现者3例（5.3%），其中痰涤片呈阳性者44例（78.5%）。初治病例35例（62.5%），复治病例21例（37.5%）。 本组均为2型糖尿病，其中44例均伴有明显的多饮、多尿、多食的“三多”症状。
1.2临床表现与辅助检查 56例患者均有咳嗽、咳痰、纳差、乏力、消瘦全身结核中毒症状，其中20例为高热，8例有咯血，6例有心悸、胸闷，无其它慢性消耗疾病。X线及胸部CT表现，两肺同时受累36例（64.3%），病灶分布范围在2个或2个以上肺部的有46例（82.1%），性质以渗出为主的38例（67.9%），以干酪为主14例（25%），有空洞形成的20例（35.7%），OT试验8例一般阳性（14.3%），13例为弱阳性（23.2%），其余为阴性。空腹为血糖≥14.0mmol/L者6例（10.7%），8.4-13.9mmol/L24例（42.9%），≤8.3mmol/L26例（46.4%）。
1.3治疗方法 两病应同时治疗：（1）糖尿病的治疗：对轻症患者在饮食控制基础上予口服降糖药物，部分血糖控制不佳者应用胰岛素控制血糖。病情稳定后改用口服降糖药。对于空腹血糖>14.0mmol/L的患者，长期使用胰岛素，控制血糖。（2）肺结核的治疗：先用异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇组成治疗方案，强化治疗2-3个月，疗程延长至1年。复治病人，根据既往用药史及敏感试验结果，在标准化方案基础上，选用的敏感药或其他未曾使用过的抗结核药，强化期延长至3-4个月，疗程延长1-1年半。①
1.4疗效制定根据我国结核病治疗综合疗效考核指标①，对患者进行疗效判定。
2 治疗结果 ①临床症状：咳嗽，咳痰、发热、咯血症状不易控制，症状易反复，糖尿病控制血糖波动较大，不易控制，药物毒性，胃肠道明显易合并肝肾损伤。②胸片动态观察：胸片阴影吸收延迟，尤以年龄大于50岁的居多。③56例患者全部完成抗结核治疗，临床治愈44例，显著有效或有效4例，总有效率85.8%，其中血糖控制在理想水平（空腹血糖<7.0mmol/L）的48例患者中43例临床治愈。
3 讨论：
3.1糖尿病合并肺结核临床少见，合并症的患病率要高出一般人群2-8倍。①糖尿病可出现肺结核之前或之也后，可同时并存。
3.2 发生机理：研究发现，细胞免疫在糖尿病和肺结核的发生、发展中起重要作用。②愈来愈重视T淋巴细胞介导的免效增强和细胞毒作用，尽管免疫增强和免疫杀伤对结核杆菌的繁殖或扩散有抑制和破坏作用，但它同时也可损伤正常胰岛组织和肺组织，这也是糖尿病易继发肺结核的重要原因之一。糖尿病人代谢紊乱，营养不良，免疫功能损害也是并发肺结核的主要原因。淋巴细胞介导的特异杀伤和免疫增强作用，可通过几种方式完成。一方面C D3细胞在外来抗原刺激后，发挥有效的细胞介导免疫杀伤作用，直接破坏靶细胞，另一方面，CD4细胞在外来抗原致敏后，产生一些淋巴因子，诱导T细胞，B细胞和巨噬细胞的增殖。有研究表明糖尿病患者，糖尿病合并肺结核患者以及肺结核患者外周CD8细胞均明显高于正常人，CD8细胞的升高，其细胞毒作用再结合白介素-1，可直接损伤胰岛细胞，尤其在1型糖尿病的发生发展中起重要作用。作用于肺靶器官时，联合结核杆菌的索状因子，直接破坏肺组织，导致干酪样坏死及空洞形成；糖尿病患者巨噬细胞HLA-Ⅱ类抗原的mRNA的表达降低，导致巨噬细胞识别和提呈能力的下降，是引起糖尿病患者好发肺结核的原因之一。肺泡巨噬细胞是人肺泡腔内的主要细胞成分，在肺的局部的抗感染中的发挥重要作用，反映了肺局部的免疫活性状态，除直接杀伤外，主要通过表达HLA-Ⅱ类抗原来帮助Th细胞识别异常抗原物质而激活细胞和体液免疫应答，在HLA三类抗原中，其中HLA—DQ作用更大。③
3.3治疗体会：糖尿病与肺结核并存时，糖尿病对肺结核的不良影要大于肺结核对糖尿病的影响，所以治疗中首先要控制好血糖，这是控制肺结核的关键，对于轻型糖尿病并发肺结核患者，可予联合磺脲类，双胍类治疗，对中度Ⅱ型糖尿病合并肺结核患者，首先应用胰岛素，争取短时间内控制血糖，以促进结核病灶的好转，胰岛素用量必需个体化，当结核病的急性期度过后，血糖控制平稳，可逐渐减少胰岛素用量，根据胰岛功能酌情加用口服的降糖药物，停用胰岛素。肺结核治疗效果取决于糖尿病控制情况。异烟肼，利福平，吡嗪酰胺等抗结核药对糖代谢或降糖药有一定影响。在治疗过程中要密切监测血糖，及时调整抗结核药降糖药，保证治疗效果。另外，糖尿病易合并周围神经病、糖尿病肾病、脂肪肝及免疫功能的减低，积极观察药物不良反应、毒性，非常关键，一旦出现，即可停用相关药物，积极监测肝肾功能，调整用药。双向免疫药物治疗在此类病人，具有良好疗效。
总之，糖尿病合并肺结核尽量做到早诊断，早治疗，积极减少并发症，良好控制血糖，加强营养，合理選用抗痨药物组合，以防止药物毒性发生，提高临床治愈率。
参考文献：
[1] 曾正国、王南华 现代实用结核病学 北京：科学技术文献出版社 2003. 289-392
[2] 万利亚 王林 王雪静，中国结核病防治规划实施工作指南 卫生部疾病控制司 2002.21—22
[3] 李秀钧 董现虎等糖尿病的研究进展，第16界国际糖尿病联盟大会纪要 中华内分泌代谢杂志 1998.14.12
[4] charlesr Mackay T-cell memory the comnection between function pheuotype and migration pathways today 199112（3）6
[5] 实用内科学 第七版 北京 人民出版社