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【摘要】 目的：总结腹腔镜胆囊切除术后的并发症，探讨其预防措施。方法：回顾性分析笔者所在医院2008年4月-2011年10月206例LC患者术后并发症及防治方法。结果：206例患者成功实施LC，术后并发症6例，其中胆漏2例，中转开腹4例，手术时间31~164 min，平均55 min，术后住院3~15 d，无腹腔感染、胃肠道及胆管损伤等并发症，无死亡病例。结论：术前充分评估，术中严格遵循手术操作原则，操作耐心细致，术后放置腹腔引流，可有效减少LC并发症的发生。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术； 并发症
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.071
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是公认的治疗胆囊良性疾病的一种经典的微创治疗术式[1]。随着LC技术的发展，操作技术日趋成熟，但术中、术后出现的胆漏、出血等并发症仍不可避免。笔者所在医院从2008年4月-2011年10月实施LC共206例，发生并发症6例，经过积极对症处理后，预后良好，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料中男78例，女128例，年龄20~81岁，中位年龄51岁。慢性结石性胆囊炎92例，急性结石性胆囊炎45例，慢性结石性胆囊炎急性发作48例，胆囊息肉样病变21例。排除有胆道探查指征的病例，如阻塞性黄疸、急性胆管炎、胆管结石、急性胆源性胰腺炎、胆总管扩张、胆管狭窄等；本组无年龄限制。术前根据病史、查体以及B超、CT等辅助检查诊断已明确。
1.2 手术方法 本组均采用气管插管全麻；分别于脐上1.0 cm处、剑突下约2横指处及右锁骨中线与肋缘交点下方2横指处插入Trocar，采用三孔法施术；置入腹腔镜探查，探查胆囊及其周围情况，解剖胆囊三角(Calot三角)，钝性分离出胆囊管、胆囊动脉、肝总管三者后，再距胆总管0.5 cm处钳夹、切断胆囊管及胆囊动脉，电凝钩顺行切除胆囊，胆囊自剑突下切口取出，术后常规放置腹腔引流管。本组中174例顺行切除胆囊，28例逆行切除胆囊，4例中转开腹。
2 结果
胆漏2例，1例为钛夹滑脱，术中发现后及时更换钛夹；1例为迷走胆管渗漏，留置腹腔引流管，术后第2天引流管发现少量胆漏，因患者无发热、腹痛等症状，给予通畅引流，引流至术后第10天后突然消失，查腹部B超，胆囊区无积液，观察后拔除引流管；4例术后出血，均为急性化脓性胆囊炎患者，病史72 h以上，术中发现胆囊及肝门区充血水肿明显，胆囊张力高、壁厚，钝性分离时损伤胆囊动脉所致，均中转开腹，术中证实为胆囊动脉出血。6例并发症患者，预后良好。206例患者未出现腹腔感染、胆总管及胃肠道损伤等并发症，无死亡病例。
3 讨论
3.1 胆漏的原因及预防 (1)钛夹因素：胆囊管过粗或夹带组织过多，使钛夹夹闭不全或钛夹滑脱。分离胆囊管时，解剖要明确，胆囊管游离充分，勿夹带过多组织；夹闭胆囊管时，要看清钛夹的头端，发现胆囊管较粗时，及时更换大型号钛夹。(2)电凝因素：电凝勾热力直接或间接传导致胆囊管、胆管坏死、胆漏。解剖Calot三角时采取分离钳钝性分离，少用或不用电凝勾。(3)胆囊床迷走胆管损伤：在正常的间隙内切除胆囊，避免暴力牵拉胆囊，切除胆囊后应认真检查胆囊床，怀疑胆漏时，干纱布压迫创面2~3 min，观察纱布有无黄染，确定有无漏胆；术后常规放置引流管，观察引流量及颜色变化，若无胆漏及出血，术后24~48 h拔除[2]。
3.2 胆管损伤 胆管损伤是LC最常见、最严重并发症之一。胆管损伤原因及防治：(1)技术因素：术者要有丰富的胆道解剖知识，熟练掌握胆囊管、左右肝管、胆总管各种变异，从胆囊颈部向上紧贴胆囊壁分离，直至清楚显露Calot三角，注意识别胆囊动脉淋巴结标志。(2)病理因素：急性胆囊炎时，胆囊周围炎症反应重，胆囊及Calot三角与周围组织粘连紧密，不易分离且出血多，视野不清晰；这时要耐心，操作轻柔，可逆行切除胆囊，先游离胆囊底部，后处理Calot三角；对于解剖层次混乱，无法辨认Calot三角关系，可行胆囊次全切除术或及时中转开腹[3]。(3)解剖因素：胆管解剖变异较多，如胆囊管与胆总管密切并行，胆囊管开口于左﹑右肝管或其汇合部，胆囊管开口于右侧副肝管等，术中应仔细辨认“三管一壶腹”关系，不可盲目钳夹、结扎或切断Calot三角内的任何不明确的解剖结构。另外，勿过度牵拉胆囊，导致肝总管、胆总管成角误认为胆囊管，这也是胆总管损伤的最主要原因之一[4]。
术中发现胆囊三角解剖不清、炎症明显、与周围脏器粘连严重、胆囊萎缩、有胆内瘘、存在Mirizzi综合征时，或手术时间超过2 h时，应中转开腹手术[5]。
另外，术后一旦出现原因不明的进行性梗阻性黄疸及胆漏、胆汁性腹膜炎，应考虑胆道损伤的可能，可行B超、CT、MRCP等辅助检查明确胆管损伤的类型和程度，及时果断开腹。
3.3 LC引起出血的原因及防治 (1)胆囊动脉出血：本组4例术后经中转开腹证明系胆囊动脉出血所致。处理胆囊动脉时，勿主张胆囊动脉骨骼化，要连同周围组织一并钳夹，并注意胆囊动脉变异以及多支胆囊动脉的存在可能性。(2)Calot三角出血：Calot三角粘连严重时，解剖关系紊乱，过深分离时易损伤肝右动静脉及其分支。术中有活动性出血时，切忌慌乱盲目钳夹，应及时吸净术野出血，对小血管或浅表肝组织损伤出血，首先布条填塞压迫，止血不满意时，直视下电凝止血；若出血仍难以控制，应及时中转开腹[6-7]。(3)腹壁切口出血：术后要注意切口辅料情况，一般出血能自行停止，必要时给予缝扎止血。
总之，充分认识到并发症的严重性、危险性，术前术者要进行严格、正确的腹腔镜的技术培训，对患者全面详细地采集病史，不遗漏合并症，通过B超、CT、MRCP等检查充分评估，术中要重视腹腔镜手术操作的特殊性，严格遵循手术操作原则，重视胆管及血管变异情况，始终有耐心、轻柔、严谨认真的操作态度，术后常规放置腹腔内引流，认真仔细监护，严格、准确的掌握开腹手术的指征，发生胆道损伤、出血及腹腔内脏器损伤，或合并其他脏器损伤等并发症时，应积极果断开腹，要始终认为中转开腹不是手术失败，而是避免造成患者远期更严重的损害。笔者相信大部分的LC术中、术后的胆漏、出血及胆管损伤等并发症都是可以避免的。但如何更好地预防LC术后致胆管损伤等并发症的发生，今后还需进一步研究。
参考文献
[1] Yang Y Q，Zhou W，Lin M Q，et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:report of 312 cases[J].Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery，2010，22(3):213-215.
[2] 谭家驹.微创外科手术与麻醉[M].北京:科学技术文献出版社，2003:44-45.
[3] 王华，徐靖平，李铁汉.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床意义[J].腹腔镜外科杂志，2007，12(2):157-158.
[4] 高富元，张克君，朱东明.腹腔镜胆囊切除术并发症回顾及预防[J].中国医学创新，2010，7(5):67-68.
[5] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除与胆管损伤[J].中国微创外科杂志，2004，4(6):451-452.
[6] 郑成竹.腹腔镜胆囊切除术常见并发症的分析及预防[J].肝胆外科杂志，2001，13(1):3.
[7] 张军，李文美.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及防治[J].中国医药科学，2011，1(5):34-35.
(收稿日期：2012-06-19) (本文编辑：李静)
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术； 并发症
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.071
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是公认的治疗胆囊良性疾病的一种经典的微创治疗术式[1]。随着LC技术的发展，操作技术日趋成熟，但术中、术后出现的胆漏、出血等并发症仍不可避免。笔者所在医院从2008年4月-2011年10月实施LC共206例，发生并发症6例，经过积极对症处理后，预后良好，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料中男78例，女128例，年龄20~81岁，中位年龄51岁。慢性结石性胆囊炎92例，急性结石性胆囊炎45例，慢性结石性胆囊炎急性发作48例，胆囊息肉样病变21例。排除有胆道探查指征的病例，如阻塞性黄疸、急性胆管炎、胆管结石、急性胆源性胰腺炎、胆总管扩张、胆管狭窄等；本组无年龄限制。术前根据病史、查体以及B超、CT等辅助检查诊断已明确。
1.2 手术方法 本组均采用气管插管全麻；分别于脐上1.0 cm处、剑突下约2横指处及右锁骨中线与肋缘交点下方2横指处插入Trocar，采用三孔法施术；置入腹腔镜探查，探查胆囊及其周围情况，解剖胆囊三角(Calot三角)，钝性分离出胆囊管、胆囊动脉、肝总管三者后，再距胆总管0.5 cm处钳夹、切断胆囊管及胆囊动脉，电凝钩顺行切除胆囊，胆囊自剑突下切口取出，术后常规放置腹腔引流管。本组中174例顺行切除胆囊，28例逆行切除胆囊，4例中转开腹。
2 结果
胆漏2例，1例为钛夹滑脱，术中发现后及时更换钛夹；1例为迷走胆管渗漏，留置腹腔引流管，术后第2天引流管发现少量胆漏，因患者无发热、腹痛等症状，给予通畅引流，引流至术后第10天后突然消失，查腹部B超，胆囊区无积液，观察后拔除引流管；4例术后出血，均为急性化脓性胆囊炎患者，病史72 h以上，术中发现胆囊及肝门区充血水肿明显，胆囊张力高、壁厚，钝性分离时损伤胆囊动脉所致，均中转开腹，术中证实为胆囊动脉出血。6例并发症患者，预后良好。206例患者未出现腹腔感染、胆总管及胃肠道损伤等并发症，无死亡病例。
3 讨论
3.1 胆漏的原因及预防 (1)钛夹因素：胆囊管过粗或夹带组织过多，使钛夹夹闭不全或钛夹滑脱。分离胆囊管时，解剖要明确，胆囊管游离充分，勿夹带过多组织；夹闭胆囊管时，要看清钛夹的头端，发现胆囊管较粗时，及时更换大型号钛夹。(2)电凝因素：电凝勾热力直接或间接传导致胆囊管、胆管坏死、胆漏。解剖Calot三角时采取分离钳钝性分离，少用或不用电凝勾。(3)胆囊床迷走胆管损伤：在正常的间隙内切除胆囊，避免暴力牵拉胆囊，切除胆囊后应认真检查胆囊床，怀疑胆漏时，干纱布压迫创面2~3 min，观察纱布有无黄染，确定有无漏胆；术后常规放置引流管，观察引流量及颜色变化，若无胆漏及出血，术后24~48 h拔除[2]。
3.2 胆管损伤 胆管损伤是LC最常见、最严重并发症之一。胆管损伤原因及防治：(1)技术因素：术者要有丰富的胆道解剖知识，熟练掌握胆囊管、左右肝管、胆总管各种变异，从胆囊颈部向上紧贴胆囊壁分离，直至清楚显露Calot三角，注意识别胆囊动脉淋巴结标志。(2)病理因素：急性胆囊炎时，胆囊周围炎症反应重，胆囊及Calot三角与周围组织粘连紧密，不易分离且出血多，视野不清晰；这时要耐心，操作轻柔，可逆行切除胆囊，先游离胆囊底部，后处理Calot三角；对于解剖层次混乱，无法辨认Calot三角关系，可行胆囊次全切除术或及时中转开腹[3]。(3)解剖因素：胆管解剖变异较多，如胆囊管与胆总管密切并行，胆囊管开口于左﹑右肝管或其汇合部，胆囊管开口于右侧副肝管等，术中应仔细辨认“三管一壶腹”关系，不可盲目钳夹、结扎或切断Calot三角内的任何不明确的解剖结构。另外，勿过度牵拉胆囊，导致肝总管、胆总管成角误认为胆囊管，这也是胆总管损伤的最主要原因之一[4]。
术中发现胆囊三角解剖不清、炎症明显、与周围脏器粘连严重、胆囊萎缩、有胆内瘘、存在Mirizzi综合征时，或手术时间超过2 h时，应中转开腹手术[5]。
另外，术后一旦出现原因不明的进行性梗阻性黄疸及胆漏、胆汁性腹膜炎，应考虑胆道损伤的可能，可行B超、CT、MRCP等辅助检查明确胆管损伤的类型和程度，及时果断开腹。
3.3 LC引起出血的原因及防治 (1)胆囊动脉出血：本组4例术后经中转开腹证明系胆囊动脉出血所致。处理胆囊动脉时，勿主张胆囊动脉骨骼化，要连同周围组织一并钳夹，并注意胆囊动脉变异以及多支胆囊动脉的存在可能性。(2)Calot三角出血：Calot三角粘连严重时，解剖关系紊乱，过深分离时易损伤肝右动静脉及其分支。术中有活动性出血时，切忌慌乱盲目钳夹，应及时吸净术野出血，对小血管或浅表肝组织损伤出血，首先布条填塞压迫，止血不满意时，直视下电凝止血；若出血仍难以控制，应及时中转开腹[6-7]。(3)腹壁切口出血：术后要注意切口辅料情况，一般出血能自行停止，必要时给予缝扎止血。
总之，充分认识到并发症的严重性、危险性，术前术者要进行严格、正确的腹腔镜的技术培训，对患者全面详细地采集病史，不遗漏合并症，通过B超、CT、MRCP等检查充分评估，术中要重视腹腔镜手术操作的特殊性，严格遵循手术操作原则，重视胆管及血管变异情况，始终有耐心、轻柔、严谨认真的操作态度，术后常规放置腹腔内引流，认真仔细监护，严格、准确的掌握开腹手术的指征，发生胆道损伤、出血及腹腔内脏器损伤，或合并其他脏器损伤等并发症时，应积极果断开腹，要始终认为中转开腹不是手术失败，而是避免造成患者远期更严重的损害。笔者相信大部分的LC术中、术后的胆漏、出血及胆管损伤等并发症都是可以避免的。但如何更好地预防LC术后致胆管损伤等并发症的发生，今后还需进一步研究。
参考文献
[1] Yang Y Q，Zhou W，Lin M Q，et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:report of 312 cases[J].Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery，2010，22(3):213-215.
[2] 谭家驹.微创外科手术与麻醉[M].北京:科学技术文献出版社，2003:44-45.
[3] 王华，徐靖平，李铁汉.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床意义[J].腹腔镜外科杂志，2007，12(2):157-158.
[4] 高富元，张克君，朱东明.腹腔镜胆囊切除术并发症回顾及预防[J].中国医学创新，2010，7(5):67-68.
[5] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除与胆管损伤[J].中国微创外科杂志，2004，4(6):451-452.
[6] 郑成竹.腹腔镜胆囊切除术常见并发症的分析及预防[J].肝胆外科杂志，2001，13(1):3.
[7] 张军，李文美.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及防治[J].中国医药科学，2011，1(5):34-35.
(收稿日期：2012-06-19) (本文编辑：李静)