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【摘要】胫骨远端骨折治疗难度较大，术后并发症多，病残率高。国内外对胫骨远端骨折在并发症预防及治疗方法进行了诸多改善。本文综述了并发症分型及防治方面的进展。
【关键词】胫骨远端骨折；并发症；治疗进展
骨折的发生率随着目前高能量损伤如交通事故、各种机械伤、坠落伤等发生率的増高而升高。高能量损伤所致胫骨远端骨折，骨折端粉碎严重，骨折周围软组织损伤重，同时胫骨远端血供差，软组织菲薄，不能提供良好的血运及保护，而且骨折线靠近甚至位于关节面，这些特点决定了胫骨远端骨折治疗难度较大，术后并发症多，病残率高。其对骨科临床医生来说仍然是很大地挑战，是目前最难治疗的下肢骨折，其治疗在许多方面仍存在争议。目前国内外对胫骨远端骨折在治疗方法进行了诸多改善，尤其是在内固定材料与技术、手术器械等方面，但无论采取何种治疗方法，仍是难免发生一定比例的并发症，术后伤口感染、内置物外露及创伤性关节炎等并发症的发生率依然高达50%以上[1]。
胫骨远端骨折并发症的发生受伤机制、骨折类型、骨折粉碎程度、软组织损伤程度、手术时机、手术方式、术后功能锻炼等多个因素相关。根据发生时间可以分为早期并发症和晚期并发症。1早期并发症
早期的并发症主要是皮肤坏死、切口开裂、伤口感染、愈合困难等。其发生与损伤破坏的程度、骨折类型、手术时机、切口的位置以及治疗方法有极大相关性。软组织损伤较重，局部张力太高、引流不充分以及开放伤口清创不彻底或术中不注意微创操作是主要原因。治疗高能量Pilon骨折，最重要的是保护受损软组织、选择合适的手术时机，以降低软组织并发症的发生率。此外，其他因素，例如手术切口的设计、软组织剥离清除范围、手术医师的经验及操作水平等，也密切影响其并发症的发生。
采用有限内固定结合外固定治疗以及分步延期的治疗方法，术中尽量采用微创操作，保证彻底清创的同时尽量少损伤软组织，加强引流，早期应用消肿药物，预防性应用抗生素等可减少早期并发症发生率。小腿前内侧皮肤血运差，特别是皮下肌肉血管没有分支支配该区域时，伤口并发症多见。前内侧切口和后外侧接口经来自胖动脉和胫后动脉供应皮肤的分支之间进入，虽然术中这些血管皮肤多能保留，但是这些血管多因创伤破坏，加上术中软组织切开和骨膜剥离，导致术后血肿形成、伤口裂开、皮肤坏死和感染发生的机会大大增加。Konrath等[2]报道采用后外侧一个切口，同时固定腓骨和胫骨，通过减少对软组织的损伤，可以以降低早期并发症；但Bhattacharyya[3]则不赞成将后外侧切口作为常规切口来应用，他认为后外侧切口仅可以作为当软组织条件不允许作其他切口时的一个手术入路，该切口并不能降低并发症的发生率。
针道的感染是应用外固定架早期主要并发症。由于有两钢针必须置于离地最近的跟骨和距骨上，所以易发生感染，同时有些严重创面感染或坏死者需要再次手术彻底清创、植皮或皮瓣覆盖。Leung等[4]报道采用有限内固定结合外固定法时，针孔感染率为29%；术后加强护理，用双氧水或75%酒精清洗消毒针孔，对于防止针道感染十分有效。
伤口问题是胫骨远端骨折治疗失败的主要原因，大多是手术时机不当或处理不及时，粗暴剥离软组织及切口之间距离过短造成的局部张力太高与引流不充分所致。Teeny等报道伤口表浅感染可增加深部组织感染概率6倍之高，并提出软组织损伤程度与手术时机、内固定方式、骨折术后并发症密切相关，而深部组织感染几乎和最终的踝关节融合100%相关。但对于伤口开放是否与感染有关，还存在争议。Swiontkowski等报道26例开放性Pilon骨折行ORIF治疗后，深部组织感染率超过11%；而Heim的报道则显示对于21例出现骨髓炎并发症的Pilon骨折，开放性骨折和闭合性骨折之间没有明显区别。因此本质伤开放性Pilon骨折不是ORIF治疗的绝对禁忌症。此外，Diliin等报道一些由总住院医师实施手术的病例中，骨髓炎的发生率为55%，伤口延迟愈合或者表浅感染的发生率是36%，可见感染的发生与术者的手术技巧也有关系。
为降低早期并发症的发生，术后负压引流器常规留置2-3天，但若渗出较多是，可适当延长留置时间，以免因局部积血引起感染；术后出现切口表浅感染时，需积极换药并密切观察切口情况，当发现或高度怀疑切口内有积液时，应穿刺和部分拆线检查，并对穿刺抽取物做细菌培养和药敏试验；若切口深部有积液，需清理干净，行单纯引流或冲洗并应用敏感抗生素；对于深部感染者，其后果通常非常严重，常需切除胫骨远端或全部关节，用骨移植重建关节面或做关节融合术，以尽量避免行膝下截肢术。2晚期并发症
胫骨远端骨折晚期并发症主要包括骨延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、创伤性关节炎、关节僵硬以及慢性骨髓炎等，与创伤本身的严重程度、软组织剥离的程度、手术时机选择、手术创伤、术中骨缺损的修补情况及是否行早期的功能锻炼有关。
骨折块的损伤、手术软组织剥离过度致游离骨形成以及骨折端分离或固定不稳定，缺损的干骺端没有植骨等因素均可能损伤骨折端的血供，引起骨不愈合。术中避免对线复位不良，最小程度损伤软组织，防止螺钉穿透软骨关节面可大大减少创伤性关节炎的发生。闭合整复避免粗暴的手法及多次整复，轻巧的手法保护了胫骨远端的血运，减少了骨折迟缓愈合与不愈合的发生。早期的功能锻炼和合理的功能指导对预防关节僵直及创伤性关节炎的发生至关重要[5]。早期功能锻炼可以防止关节内的出血及渗出引起的粘连，早期磨合胫骨碎裂的软骨面，促进关节软骨的修复，避免关节囊及踝关节周围韧带的挛缩。
晚期并发症的治疗都比较困难，一般都需要再次手术。对于关节功能不能重建者，可以考虑行关节融合术和膝下截肢术，但应严格掌握其适应证和谨慎实施[6]。谭俊铭等[7]认为关节面损伤严重而活动较多的青壮年患者可考虑行关节融合术。任继鑫等[8]报道对关节面破坏严重不可重建的Pilon骨折，行踝关节融合，术后踝关节无明显疼痛，走平路没有跛行，患者基本滿意。 綜上所述，胫骨远端骨折并发症多，但临床上处理仍比较棘手。骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性，因此，在治疗胫骨远端骨折时，必须对其损伤程度、分型、预后有一个全面的了解，正确选择手术时机，充分做好术前准备，采取个性化的治疗方案，术中仔细操作，术后注意护理及进行合理的功能锻炼，尽量避免各因素的负面影响，最大限度的减少并发症的发生，同时并发症出现后则需要早期积极治疗。
参考文献
[1]Teeny SM.Wiss DA.Open reduction and internal fixation of tibial Plalfond fractures.Variables contributing to poor results and complications[J].Clin Orthop Relat Res，1993（292）：108-117.
[2]Konrath GA，HoPkins G 2nd.Posterolateral aPProach for tibial Pilon fraeture：a report of two cases[J].J Orthop Trauma，1999，13：586-589.
[3]Bhattacharyya T，Crichlow R，Gobezie R.ComPlications associated with the Posterolateral approach for pilonfractures[J].J Orthop Trauma，2006，20（2）：104-107.
[4]LeungF，Kwok HY，Pun TS.Limited oPen reduetion and Ilizarov eXternal fiXation in the treatment of distal tibial fractures [J].Injury：2004，35（3）：278-283.
[5]Treadwell JR，Fallat LM.Dynamic unilateral distraetior fixation：surgieal managem-ent of tiabia Pilon fraetures.J Foot Ankle Surg，1994，33：438-442.
[6]Neuman PC，Catalano JD.Treatment of the sequelase of Pilon frac—tures.ClinPodiatr Med Surg，2000，17：117-130.
[7]谭俊铭，冯水云，梁再跃，等.Pilon骨折的踝关节融合探讨[J].中国矫形外科杂志，2000，7（5）：427-430.
[8]任继鑫，刘智，李京生，等.复杂Pi10n骨折治疗方法的选择[J].中华创伤骨科杂志，2005，7（3）：221-224.
【关键词】胫骨远端骨折；并发症；治疗进展
骨折的发生率随着目前高能量损伤如交通事故、各种机械伤、坠落伤等发生率的増高而升高。高能量损伤所致胫骨远端骨折，骨折端粉碎严重，骨折周围软组织损伤重，同时胫骨远端血供差，软组织菲薄，不能提供良好的血运及保护，而且骨折线靠近甚至位于关节面，这些特点决定了胫骨远端骨折治疗难度较大，术后并发症多，病残率高。其对骨科临床医生来说仍然是很大地挑战，是目前最难治疗的下肢骨折，其治疗在许多方面仍存在争议。目前国内外对胫骨远端骨折在治疗方法进行了诸多改善，尤其是在内固定材料与技术、手术器械等方面，但无论采取何种治疗方法，仍是难免发生一定比例的并发症，术后伤口感染、内置物外露及创伤性关节炎等并发症的发生率依然高达50%以上[1]。
胫骨远端骨折并发症的发生受伤机制、骨折类型、骨折粉碎程度、软组织损伤程度、手术时机、手术方式、术后功能锻炼等多个因素相关。根据发生时间可以分为早期并发症和晚期并发症。1早期并发症
早期的并发症主要是皮肤坏死、切口开裂、伤口感染、愈合困难等。其发生与损伤破坏的程度、骨折类型、手术时机、切口的位置以及治疗方法有极大相关性。软组织损伤较重，局部张力太高、引流不充分以及开放伤口清创不彻底或术中不注意微创操作是主要原因。治疗高能量Pilon骨折，最重要的是保护受损软组织、选择合适的手术时机，以降低软组织并发症的发生率。此外，其他因素，例如手术切口的设计、软组织剥离清除范围、手术医师的经验及操作水平等，也密切影响其并发症的发生。
采用有限内固定结合外固定治疗以及分步延期的治疗方法，术中尽量采用微创操作，保证彻底清创的同时尽量少损伤软组织，加强引流，早期应用消肿药物，预防性应用抗生素等可减少早期并发症发生率。小腿前内侧皮肤血运差，特别是皮下肌肉血管没有分支支配该区域时，伤口并发症多见。前内侧切口和后外侧接口经来自胖动脉和胫后动脉供应皮肤的分支之间进入，虽然术中这些血管皮肤多能保留，但是这些血管多因创伤破坏，加上术中软组织切开和骨膜剥离，导致术后血肿形成、伤口裂开、皮肤坏死和感染发生的机会大大增加。Konrath等[2]报道采用后外侧一个切口，同时固定腓骨和胫骨，通过减少对软组织的损伤，可以以降低早期并发症；但Bhattacharyya[3]则不赞成将后外侧切口作为常规切口来应用，他认为后外侧切口仅可以作为当软组织条件不允许作其他切口时的一个手术入路，该切口并不能降低并发症的发生率。
针道的感染是应用外固定架早期主要并发症。由于有两钢针必须置于离地最近的跟骨和距骨上，所以易发生感染，同时有些严重创面感染或坏死者需要再次手术彻底清创、植皮或皮瓣覆盖。Leung等[4]报道采用有限内固定结合外固定法时，针孔感染率为29%；术后加强护理，用双氧水或75%酒精清洗消毒针孔，对于防止针道感染十分有效。
伤口问题是胫骨远端骨折治疗失败的主要原因，大多是手术时机不当或处理不及时，粗暴剥离软组织及切口之间距离过短造成的局部张力太高与引流不充分所致。Teeny等报道伤口表浅感染可增加深部组织感染概率6倍之高，并提出软组织损伤程度与手术时机、内固定方式、骨折术后并发症密切相关，而深部组织感染几乎和最终的踝关节融合100%相关。但对于伤口开放是否与感染有关，还存在争议。Swiontkowski等报道26例开放性Pilon骨折行ORIF治疗后，深部组织感染率超过11%；而Heim的报道则显示对于21例出现骨髓炎并发症的Pilon骨折，开放性骨折和闭合性骨折之间没有明显区别。因此本质伤开放性Pilon骨折不是ORIF治疗的绝对禁忌症。此外，Diliin等报道一些由总住院医师实施手术的病例中，骨髓炎的发生率为55%，伤口延迟愈合或者表浅感染的发生率是36%，可见感染的发生与术者的手术技巧也有关系。
为降低早期并发症的发生，术后负压引流器常规留置2-3天，但若渗出较多是，可适当延长留置时间，以免因局部积血引起感染；术后出现切口表浅感染时，需积极换药并密切观察切口情况，当发现或高度怀疑切口内有积液时，应穿刺和部分拆线检查，并对穿刺抽取物做细菌培养和药敏试验；若切口深部有积液，需清理干净，行单纯引流或冲洗并应用敏感抗生素；对于深部感染者，其后果通常非常严重，常需切除胫骨远端或全部关节，用骨移植重建关节面或做关节融合术，以尽量避免行膝下截肢术。2晚期并发症
胫骨远端骨折晚期并发症主要包括骨延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、创伤性关节炎、关节僵硬以及慢性骨髓炎等，与创伤本身的严重程度、软组织剥离的程度、手术时机选择、手术创伤、术中骨缺损的修补情况及是否行早期的功能锻炼有关。
骨折块的损伤、手术软组织剥离过度致游离骨形成以及骨折端分离或固定不稳定，缺损的干骺端没有植骨等因素均可能损伤骨折端的血供，引起骨不愈合。术中避免对线复位不良，最小程度损伤软组织，防止螺钉穿透软骨关节面可大大减少创伤性关节炎的发生。闭合整复避免粗暴的手法及多次整复，轻巧的手法保护了胫骨远端的血运，减少了骨折迟缓愈合与不愈合的发生。早期的功能锻炼和合理的功能指导对预防关节僵直及创伤性关节炎的发生至关重要[5]。早期功能锻炼可以防止关节内的出血及渗出引起的粘连，早期磨合胫骨碎裂的软骨面，促进关节软骨的修复，避免关节囊及踝关节周围韧带的挛缩。
晚期并发症的治疗都比较困难，一般都需要再次手术。对于关节功能不能重建者，可以考虑行关节融合术和膝下截肢术，但应严格掌握其适应证和谨慎实施[6]。谭俊铭等[7]认为关节面损伤严重而活动较多的青壮年患者可考虑行关节融合术。任继鑫等[8]报道对关节面破坏严重不可重建的Pilon骨折，行踝关节融合，术后踝关节无明显疼痛，走平路没有跛行，患者基本滿意。 綜上所述，胫骨远端骨折并发症多，但临床上处理仍比较棘手。骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性，因此，在治疗胫骨远端骨折时，必须对其损伤程度、分型、预后有一个全面的了解，正确选择手术时机，充分做好术前准备，采取个性化的治疗方案，术中仔细操作，术后注意护理及进行合理的功能锻炼，尽量避免各因素的负面影响，最大限度的减少并发症的发生，同时并发症出现后则需要早期积极治疗。
参考文献
[1]Teeny SM.Wiss DA.Open reduction and internal fixation of tibial Plalfond fractures.Variables contributing to poor results and complications[J].Clin Orthop Relat Res，1993（292）：108-117.
[2]Konrath GA，HoPkins G 2nd.Posterolateral aPProach for tibial Pilon fraeture：a report of two cases[J].J Orthop Trauma，1999，13：586-589.
[3]Bhattacharyya T，Crichlow R，Gobezie R.ComPlications associated with the Posterolateral approach for pilonfractures[J].J Orthop Trauma，2006，20（2）：104-107.
[4]LeungF，Kwok HY，Pun TS.Limited oPen reduetion and Ilizarov eXternal fiXation in the treatment of distal tibial fractures [J].Injury：2004，35（3）：278-283.
[5]Treadwell JR，Fallat LM.Dynamic unilateral distraetior fixation：surgieal managem-ent of tiabia Pilon fraetures.J Foot Ankle Surg，1994，33：438-442.
[6]Neuman PC，Catalano JD.Treatment of the sequelase of Pilon frac—tures.ClinPodiatr Med Surg，2000，17：117-130.
[7]谭俊铭，冯水云，梁再跃，等.Pilon骨折的踝关节融合探讨[J].中国矫形外科杂志，2000，7（5）：427-430.
[8]任继鑫，刘智，李京生，等.复杂Pi10n骨折治疗方法的选择[J].中华创伤骨科杂志，2005，7（3）：221-224.