论文部分内容阅读
【摘要】 目的：分析1，2-二氯乙烷引起的中毒性脑病的临床表现及影像学表现。方法：回顾性研究本院3年内1，2-二氯乙烷引起的中毒性脑病患者的病历6份，并对其磁共振（MRI）表现及临床治疗进行分析总结。结果：6例中毒性脑病患者头部磁共振均表现是白质、深部核团和灰质的长T1WI长T2WI信号。经治疗后，5例临床治愈，1例因就诊时间晚，入院后病情加重，家属放弃治疗，导致死亡。结论：1，2-二氯乙烷引起的中毒性脑病的影像学表现具有一定特征，治疗上尽早使用甘露醇、激素治疗疗效好，中毒性脑病存在细胞内外脑水肿，故甘露醇、激素疗程长。
【关键词】 中毒性脑病； 磁共振； 1，2-二氯乙烷
中毒性脑病是一类有相似影像学表现的异质性疾病，其确诊依据主要为接触史及相关实验室检查。二氯乙烷中毒性脑病，由于目前尚无相关可靠的实验室检查指标[1]，因此确诊主要根据接触史。接触后临床表现及严重程度各不相同，考虑与接触的量有关。而这又由其接触方式、接触物浓度决定[2]。接触时间短或口服后起病者，意味着其接触量大，临床表现一般较重[3-6]，而长时间接触后方起病者，临床表现相对较轻。
近3年来本院收治了以中毒性脑病为主要表现的6例1，2-二氯乙烷（1，2-DCE）中毒患者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 近3年来本院收治的以中毒性脑病为主要表现的患者6例，均为男性。年龄18～40岁，平均26岁；病程4 d～1个月，平均15 d。经劳动卫生部门调查核实，6例患者的工作均在塑料厂或鞋厂粘胶岗位，5例接触过“天那水”，操作时不戴口罩、手套，在毒物环境中工作3个月～1年，平均半年。所用的“天那水”成分溶剂主要为1，2-DCE；工作环境通风差。5例患者其工友有类似疾病。所有病例均请市职业病防治所或区卫生监督所会诊并行现场调查确认接触的1，2-二氯乙烷超标（胶水内1，2-二氯乙烷含量60%～83%）。确诊为“职业性亚急性二氯乙烷中毒”。
1.2 临床表现 入院时1例患者以“器质性精神障碍”就诊，1例以“脑白质病变”就诊，4例以“病毒性脑炎”就诊。平均确诊时间5 d，本组均为亚急性起病，病情进行性加重。6例患者均有头痛，其中5例起病时出现，另1例为发病1个月后方出现；2例伴恶心、呕吐；行为退缩、淡漠少语3例；记忆力下降、智能减退3例；短暂性谵妄1例；亚木僵1例；癫痫2例，均为大发作。6例入院时神志均清楚，1例入院后病情加重至脑疝而昏迷。6例中无1例出现失语或幻觉妄想。查体：眼底视乳头水肿5例；6例四肢肌力均正常，1例肌张力高，1例表现为亚木僵状态，均有颈抵抗，2例单侧巴氏征阳性。1例动作略迟缓，语速慢；1例指鼻试验稍不准。
1.4 治疗方法 本组患者主要给予对症和支持治疗。1例使用呼吸机辅助呼吸。控制颅高压征：应用甘露醇、速尿、依达拉奉、甘油果糖静脉滴注，因脑水肿、颅高压征持续时间长（1例治疗1个月后脑脊液压力仍在330 mm H2O以上），应用脱水剂时间平均1.5个月左右。全都病例均早期使用糖皮质激素抗炎，开始地塞米松20 mg静脉滴注，1周后逐步减量至口服，激素总疗程2～3个月。2例癫痫发作者有1例入院后行动态脑电图检查未见发作性癫痫波，未给予抗癫痫药物治疗，患者始终未出现癫痫，1例起病1个月后出现癫痫，给予丙戊酸钠抗癫痫药物后很快控制。所有患者均给予清除氧自由基（依达拉奉），维持水、电解质、酸碱平衡，护肝、营养支持等治疗。
2 结果
除1例早期死亡外，5例患者经1个月的治疗，病情明显好转，头部磁共振异常信号及脑水肿消失，腰穿压力正常，神经功能缺损恢复，脑电图基本正常。达到临床治愈。
3 讨论
本院收治的中毒性脑病有以下特点：（1）临床表现主要为精神症状和高级智能损害，无运动功能损害，无幻觉妄想，精神异常短暂且不突出。（2）腰穿压力高，持续时间长，脑电图弥漫性异常，影像学均存在基底节及小脑病变（虽然无锥体外系和小脑症状及体征）；影像学表现重，临床表现轻；影像学异常持续时间久，最长3个月仍未消失；脑萎缩轻，多为轻度。（3）癫痫少见，易治，1例早期出现癫痫后未使用抗癫痫药物，亦未复发，1例给予单一抗癫痫药物即得到控制，且在应用激素的过程中未诱发癫痫发作。（4）对治疗的反应好，早期即有明显的改善，常常在激素及脱水药物应用1周以内即可见效；预后好，大多数不遗留后遗症。以上这些特点，有助于同病毒性脑炎相鉴别。
中毒性脑病影像表现类似多发性硬化或急性播散性脑脊髓炎。后两者病灶在侧脑室水平常常侵犯紧贴侧脑室壁的白质纤维，而中毒性脑病紧邻侧脑室壁周围的区域是基本无水肿的（图2）。究其原因，可能与两者的病理基础不同有关。虽然都是损伤白质，笔者推测前者主要损伤星形胶质细胞，而后两者主要损伤少突胶质细胞。
在治疗过程中部分患者突然加重，应引起重视[7-9]。1例患者在发病1个月后入院时神志清楚，由于未意识到该病的可能，导致激素应用时间晚，入院4 d后出现意识障碍，家属放弃治疗，最终死亡。具体的原因不明。不同的中毒性脑病，在脑内侵犯的神经细胞靶点是不同的。不同的毒素可以分别单独侵犯星形胶质细胞、少突胶质细胞、血管内皮细胞或仅仅是郎飞氏结无髓鞘的神经纤维[10]。中毒性脑病的脑水肿性质，目前认为是以血管源性水肿为主，合并细胞性水肿[11]。笔者同意这一观点，并推测二氯乙烷中毒性脑病是以星形胶质细胞的病变为核心。星形胶质细胞作为脑内的修复细胞，其本身具有很强的修复能力。星形胶质细胞水肿，既可以出现细胞性水肿，也可以表现为血管性水肿。发病早期，或损伤较轻时，表现为细胞性水肿，到了病程后期或损伤较重时，血脑屏障破坏，引起血管源性水肿。当损伤累积到一定程度，导致血脑屏障严重受损，脑水肿骤然加重，这可以解释某些患者在病程中的突然加重。因此在二氯乙烷引起的中毒性脑病中，早期的激素治疗非常重要。本病例研究中有一例患者入院后死亡，就与激素未及时应用有关。 本文病例研究中，有两例患者有眼底片状出血，其中1例合并视力下降，双眼视力0.2左右，瞳孔大小及对光反射均正常，此两例患者病程早期均有几次短暂的癫痫发作，腰穿均未见红细胞，1例磁共振轻度强化。中毒性脑病合并眼底视网膜出血，目前在国内仅有一篇类似报道[12]，另有一例合并视力下降，但是未查眼底[9]。遗憾的本研究并未进行眼科及视诱发电位等进一步的检查。虽然经过治疗视力均有明显的恢复，但是眼底出血及视力下降及的原因仍不清楚。
治疗急性中毒性脑病要注意以下两点：（1）早期诊断，尽早使用甘露醇、激素治疗疗效好；（2）中毒性脑病存在细胞内外脑水肿，故甘露醇、激素疗程长，过早停药毒物未清除干净病情容易反跳，甚至出现生命危险。存活数周至数月后的急性中毒性脑病或慢性中毒性脑病患者病理表现为脑实质萎缩，神经细胞大量减少，胶质增生而出现精神症状和智能障碍、帕金森综合征症状，治疗上应给予维生素营养神经等治疗。由于本病例研究样本量较小，所得出的结论不免有局限性，对于二氯乙烷中毒性脑病还有待于进一步研究。
参考文献
[1]陈红红，黄丽玫，毋福海.1，2-二氯乙烷生物标志的研究[J].环境与职业医学，2009，26（3）：315-317.
[2] Zhang Q，Niu Q，Li LY.et al.Establishment of a poisoned animal model of toxic encephalopathy induced by 1，2-dichloroethane[J].Int J Immunopathol Pharmacol，2011，24（1）：79-83.
[3]钱传忠，陈卓友，恽文伟，等.二氯乙烷中毒性脑病八例临床分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，2005，23（6）：467-468.
[4]陶润玉，徐茂兰.误服1，2-二氯乙烷中毒死亡1例报告[J].中国工业医学杂志，1994，7（5）：313-313.
[5]林海勇，杨志辉.1，2-二氯乙烷中毒性脑病的CT和MRI表现[J].实用放射学杂志，2009，29（5）：628-636.
[6]路明，冯加纯，张汉义，等.以肌阵挛癫痫持续状态为首发的重症1，2-二氯乙烷中毒1例报告[J].中风与神经疾病杂志，2007，24（5）：560-560.
[7]王秋莎.高压氧综合治疗二氯乙烷中毒性脑病三例[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2005，12（3）：192-192.
[8]王永忠，孙瑞清，曹友清，等.1，2-二氯乙烷急性中毒迁延死亡1例[J].法医学杂志，2009，25（6）：471-472.
[9]闫彦，朱怡冰，孙玉兰.中毒致视神经萎缩2例分析[J].职业卫生与应急救援，2007，25（2）：110-111.
[10] Filley C M，Kleinschmidt-DeMasters B K.Toxic leukoencephalopathy[J].N Engl J Med，2001，345（6）：425-432.
[11]李来玉，黄建勋.1，2-二氯乙烷中毒性脑病脑水肿类型的实验研究[J].中国职业医学，1999，26（3）：9-12.
[12]方秀华，吕林娟，杨彦楠.二氯乙烷中毒致视力障碍一例报告[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5（1）：76-77.
（收稿日期：2013-05-10） （本文编辑：王宇）
【关键词】 中毒性脑病； 磁共振； 1，2-二氯乙烷
中毒性脑病是一类有相似影像学表现的异质性疾病，其确诊依据主要为接触史及相关实验室检查。二氯乙烷中毒性脑病，由于目前尚无相关可靠的实验室检查指标[1]，因此确诊主要根据接触史。接触后临床表现及严重程度各不相同，考虑与接触的量有关。而这又由其接触方式、接触物浓度决定[2]。接触时间短或口服后起病者，意味着其接触量大，临床表现一般较重[3-6]，而长时间接触后方起病者，临床表现相对较轻。
近3年来本院收治了以中毒性脑病为主要表现的6例1，2-二氯乙烷（1，2-DCE）中毒患者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 近3年来本院收治的以中毒性脑病为主要表现的患者6例，均为男性。年龄18～40岁，平均26岁；病程4 d～1个月，平均15 d。经劳动卫生部门调查核实，6例患者的工作均在塑料厂或鞋厂粘胶岗位，5例接触过“天那水”，操作时不戴口罩、手套，在毒物环境中工作3个月～1年，平均半年。所用的“天那水”成分溶剂主要为1，2-DCE；工作环境通风差。5例患者其工友有类似疾病。所有病例均请市职业病防治所或区卫生监督所会诊并行现场调查确认接触的1，2-二氯乙烷超标（胶水内1，2-二氯乙烷含量60%～83%）。确诊为“职业性亚急性二氯乙烷中毒”。
1.2 临床表现 入院时1例患者以“器质性精神障碍”就诊，1例以“脑白质病变”就诊，4例以“病毒性脑炎”就诊。平均确诊时间5 d，本组均为亚急性起病，病情进行性加重。6例患者均有头痛，其中5例起病时出现，另1例为发病1个月后方出现；2例伴恶心、呕吐；行为退缩、淡漠少语3例；记忆力下降、智能减退3例；短暂性谵妄1例；亚木僵1例；癫痫2例，均为大发作。6例入院时神志均清楚，1例入院后病情加重至脑疝而昏迷。6例中无1例出现失语或幻觉妄想。查体：眼底视乳头水肿5例；6例四肢肌力均正常，1例肌张力高，1例表现为亚木僵状态，均有颈抵抗，2例单侧巴氏征阳性。1例动作略迟缓，语速慢；1例指鼻试验稍不准。
1.4 治疗方法 本组患者主要给予对症和支持治疗。1例使用呼吸机辅助呼吸。控制颅高压征：应用甘露醇、速尿、依达拉奉、甘油果糖静脉滴注，因脑水肿、颅高压征持续时间长（1例治疗1个月后脑脊液压力仍在330 mm H2O以上），应用脱水剂时间平均1.5个月左右。全都病例均早期使用糖皮质激素抗炎，开始地塞米松20 mg静脉滴注，1周后逐步减量至口服，激素总疗程2～3个月。2例癫痫发作者有1例入院后行动态脑电图检查未见发作性癫痫波，未给予抗癫痫药物治疗，患者始终未出现癫痫，1例起病1个月后出现癫痫，给予丙戊酸钠抗癫痫药物后很快控制。所有患者均给予清除氧自由基（依达拉奉），维持水、电解质、酸碱平衡，护肝、营养支持等治疗。
2 结果
除1例早期死亡外，5例患者经1个月的治疗，病情明显好转，头部磁共振异常信号及脑水肿消失，腰穿压力正常，神经功能缺损恢复，脑电图基本正常。达到临床治愈。
3 讨论
本院收治的中毒性脑病有以下特点：（1）临床表现主要为精神症状和高级智能损害，无运动功能损害，无幻觉妄想，精神异常短暂且不突出。（2）腰穿压力高，持续时间长，脑电图弥漫性异常，影像学均存在基底节及小脑病变（虽然无锥体外系和小脑症状及体征）；影像学表现重，临床表现轻；影像学异常持续时间久，最长3个月仍未消失；脑萎缩轻，多为轻度。（3）癫痫少见，易治，1例早期出现癫痫后未使用抗癫痫药物，亦未复发，1例给予单一抗癫痫药物即得到控制，且在应用激素的过程中未诱发癫痫发作。（4）对治疗的反应好，早期即有明显的改善，常常在激素及脱水药物应用1周以内即可见效；预后好，大多数不遗留后遗症。以上这些特点，有助于同病毒性脑炎相鉴别。
中毒性脑病影像表现类似多发性硬化或急性播散性脑脊髓炎。后两者病灶在侧脑室水平常常侵犯紧贴侧脑室壁的白质纤维，而中毒性脑病紧邻侧脑室壁周围的区域是基本无水肿的（图2）。究其原因，可能与两者的病理基础不同有关。虽然都是损伤白质，笔者推测前者主要损伤星形胶质细胞，而后两者主要损伤少突胶质细胞。
在治疗过程中部分患者突然加重，应引起重视[7-9]。1例患者在发病1个月后入院时神志清楚，由于未意识到该病的可能，导致激素应用时间晚，入院4 d后出现意识障碍，家属放弃治疗，最终死亡。具体的原因不明。不同的中毒性脑病，在脑内侵犯的神经细胞靶点是不同的。不同的毒素可以分别单独侵犯星形胶质细胞、少突胶质细胞、血管内皮细胞或仅仅是郎飞氏结无髓鞘的神经纤维[10]。中毒性脑病的脑水肿性质，目前认为是以血管源性水肿为主，合并细胞性水肿[11]。笔者同意这一观点，并推测二氯乙烷中毒性脑病是以星形胶质细胞的病变为核心。星形胶质细胞作为脑内的修复细胞，其本身具有很强的修复能力。星形胶质细胞水肿，既可以出现细胞性水肿，也可以表现为血管性水肿。发病早期，或损伤较轻时，表现为细胞性水肿，到了病程后期或损伤较重时，血脑屏障破坏，引起血管源性水肿。当损伤累积到一定程度，导致血脑屏障严重受损，脑水肿骤然加重，这可以解释某些患者在病程中的突然加重。因此在二氯乙烷引起的中毒性脑病中，早期的激素治疗非常重要。本病例研究中有一例患者入院后死亡，就与激素未及时应用有关。 本文病例研究中，有两例患者有眼底片状出血，其中1例合并视力下降，双眼视力0.2左右，瞳孔大小及对光反射均正常，此两例患者病程早期均有几次短暂的癫痫发作，腰穿均未见红细胞，1例磁共振轻度强化。中毒性脑病合并眼底视网膜出血，目前在国内仅有一篇类似报道[12]，另有一例合并视力下降，但是未查眼底[9]。遗憾的本研究并未进行眼科及视诱发电位等进一步的检查。虽然经过治疗视力均有明显的恢复，但是眼底出血及视力下降及的原因仍不清楚。
治疗急性中毒性脑病要注意以下两点：（1）早期诊断，尽早使用甘露醇、激素治疗疗效好；（2）中毒性脑病存在细胞内外脑水肿，故甘露醇、激素疗程长，过早停药毒物未清除干净病情容易反跳，甚至出现生命危险。存活数周至数月后的急性中毒性脑病或慢性中毒性脑病患者病理表现为脑实质萎缩，神经细胞大量减少，胶质增生而出现精神症状和智能障碍、帕金森综合征症状，治疗上应给予维生素营养神经等治疗。由于本病例研究样本量较小，所得出的结论不免有局限性，对于二氯乙烷中毒性脑病还有待于进一步研究。
参考文献
[1]陈红红，黄丽玫，毋福海.1，2-二氯乙烷生物标志的研究[J].环境与职业医学，2009，26（3）：315-317.
[2] Zhang Q，Niu Q，Li LY.et al.Establishment of a poisoned animal model of toxic encephalopathy induced by 1，2-dichloroethane[J].Int J Immunopathol Pharmacol，2011，24（1）：79-83.
[3]钱传忠，陈卓友，恽文伟，等.二氯乙烷中毒性脑病八例临床分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，2005，23（6）：467-468.
[4]陶润玉，徐茂兰.误服1，2-二氯乙烷中毒死亡1例报告[J].中国工业医学杂志，1994，7（5）：313-313.
[5]林海勇，杨志辉.1，2-二氯乙烷中毒性脑病的CT和MRI表现[J].实用放射学杂志，2009，29（5）：628-636.
[6]路明，冯加纯，张汉义，等.以肌阵挛癫痫持续状态为首发的重症1，2-二氯乙烷中毒1例报告[J].中风与神经疾病杂志，2007，24（5）：560-560.
[7]王秋莎.高压氧综合治疗二氯乙烷中毒性脑病三例[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2005，12（3）：192-192.
[8]王永忠，孙瑞清，曹友清，等.1，2-二氯乙烷急性中毒迁延死亡1例[J].法医学杂志，2009，25（6）：471-472.
[9]闫彦，朱怡冰，孙玉兰.中毒致视神经萎缩2例分析[J].职业卫生与应急救援，2007，25（2）：110-111.
[10] Filley C M，Kleinschmidt-DeMasters B K.Toxic leukoencephalopathy[J].N Engl J Med，2001，345（6）：425-432.
[11]李来玉，黄建勋.1，2-二氯乙烷中毒性脑病脑水肿类型的实验研究[J].中国职业医学，1999，26（3）：9-12.
[12]方秀华，吕林娟，杨彦楠.二氯乙烷中毒致视力障碍一例报告[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5（1）：76-77.
（收稿日期：2013-05-10） （本文编辑：王宇）