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【關键词】上臂外侧游离皮瓣；治疗；手足；皮肤缺损
笔者自2007年10月至2011年11月共收治手足部中小面积皮肤缺损16例，采用上臂外侧游离皮瓣进行手术治疗，取得较满意疗效。
1资料与方法
1.1临床资料本组患者共16例，男10例，女6例。年龄18-50岁。初始受伤原因：挤压伤11例，热压伤3例，电击伤2例，5例手背部缺损伴肌腱骨质外露，4例足背部皮肤缺损，3例足跟部软组织缺损并骨外露，2例手掌皮肤缺损，2例手背植皮瘢痕挛缩，缺损面积最大12cm*6cm，最小5cm*3cm。
1.2应用解剖桡侧副动脉在三角肌止点平面起于肱深动脉，在止点下4cm处分为前、后2支。前支与桡神经伴行，穿过臂外侧肌间隔后方，在肱桡肌与肱三头肌之间下行，位置逐渐浅出，至肘后外侧沟，与桡侧反动脉吻合，参与肘关节动脉网，沿途发出1-6个皮支，分布于上臂外侧皮肤，后侧支沿途发出2-5条骨膜支穿出外侧肌间隔，分布于肱骨远1/3段外侧半的骨膜。
1.3手术方法
1.3.1皮瓣的设计以三角肌止点和肱骨外上髁连线为轴线设计皮瓣，上界可达三角肌中部，下界可达肘下5cm，前后界可达臂的中线。根据创面的大小适当放大设计皮瓣，于上臂中下段外侧和前臂近段外侧设计皮瓣，皮瓣长轴与三角肌止点和肱骨外上髁连线的轴线一致。
1.3.2供区皮瓣切取根据受区创面大小、形状，先行皮瓣外侧切口，依次切开皮肤、皮下组织至筋膜层，缝合筋膜与皮瓣缘使之不分离，沿深筋膜深面剥离至外侧肌间隔。再行内侧切口，同样剥离至外侧肌间隔。分离时，不必将头静脉包含在皮瓣内，伴行静脉已足够维持皮瓣动静脉回流的平衡，将臂后侧皮神经包含在皮瓣内，由远端向近端游离皮瓣，使桡侧副动静脉血管束与皮瓣相连，分离至血管蒂部，血管蒂大约保留6cm，松止血带，观察皮瓣渗血良好，阻断血管蒂部，并将其断开，皮瓣用盐水纱布包裹备用。供区能闭合则将其无张力闭合，如不能闭合则于大腿切取中厚皮片，移植于皮瓣供区，并沙包加压包扎固定。
1.3.3将切取的皮瓣移植于受区简单缝合固定皮瓣，在显微镜下，将桡侧副动脉与桡动脉吻合，伴行静脉与头静脉吻合，臂后侧皮神经与桡神经浅支缝合，确定皮瓣血运正常后将皮瓣完全缝合，放置橡皮引流条，术后严密观察皮瓣血运，出现血管危象及时探查，三抗对症治疗。
2结果
16例皮瓣顺利成活，创口均一期愈合，皮瓣无任何坏死。随访3-18个月，皮瓣血运良好，质地比较薄而柔软，外形良好。13例通过吻合皮神经重建皮瓣感觉的恢复触痛觉，两点辨别觉9-16mm，全部皮瓣供区直接闭合，供区损害很小，外观和功能恢复良好。
3典型病例
男，26岁，左手背远端及中环小指背侧近端热压伤，伤后3天，坏死界面基本清晰，臂丛麻醉行扩创术。术中见中环小指伸肌腱尚好，创面肌腱外露，创面面积约9cm*6cm，决定行上臂外侧游离皮瓣修复术。术中桡侧副动脉与腕部桡动脉端端吻合，伴行静脉与腕背皮下静脉端端吻合，皮瓣内臂后侧皮神经与桡神经浅支吻合，供区直接缝合，术后皮瓣血运良好，顺利愈合无感染。术后3个月复查，皮瓣外形满意，供区无不良反应。
4讨论
上臂下段外侧皮肤质地比较薄而柔软，有知名的血管神经供应，可同时嵌合切取带血运的肱骨骨瓣和肌（腱）瓣来修复复合组织缺损，是临床上较常用的良好皮瓣供区。
具体优点分析如下：①上臂外侧部和足背部皮肤色泽质地及柔软度相近[1]，上臂外侧游离皮瓣供区较隐蔽，且不影响同侧手臂的功能[2]。②与腹部带血管皮瓣相比，上臂外侧游离皮瓣内含有可供吻合的感觉神经，血管解剖位置恒定[3-4]。③与足背游离皮瓣术后供区植皮容易坏死、瘢痕形成、植皮区影响趾伸肌腱滑动相比，该供区皮瓣移植于血运丰富的肌肉组织之上植皮易成活且不影响患肢功能。④手术创伤小，患者易接受，皮瓣切取宽度在7cm以内，可直接拉拢缝合，切取后供区功能及手部整体供血系统基本无影响。⑤可以一次覆盖创面，缩短治疗周期，提高康复率减轻患者痛苦和经济负担。⑥如果修复深部组织，该皮瓣可携带上臂外侧的肱三头肌、肱三头肌部分肌腱、骨膜作为复合组织瓣修复手部拇收肌及其他手内在肌、肌腱等深部组织的缺损。
该皮瓣也有其一定的局限性：①皮瓣可切取面积不是很大，为了闭合供区创面，一般皮瓣宽度不宜超过5cm，不适合修复大面积创面。②可切取肱骨骨瓣比较小，只能切取外髁附近部分骨质和骨膜，不适合修复四肢和躯干大块骨缺损。③肥胖患者皮瓣脂肪肥厚，对于修复手足部表浅创面显得比较臃肿。④切断皮神经后皮瓣供区有少数会较长时间遗留麻木、疼痛等不适症状。
手术中注意事项：①上臂外侧皮瓣最常见的解剖变异是外侧肌间隔的双重血管，选择对皮瓣供血较充分的血管作为吻合血管。②桡神经在桡神经沟中，与肱深动脉及桡侧副动脉伴；行，在上臂中下1/3交界处穿外侧肌间隔到臂前区，与桡侧副动脉前支伴行。当切开臂外侧肌间隔解剖血管时应避免将其损伤。③上臂外侧皮瓣以近侧血管为蒂旋转时，皮瓣内可包含头静脉，有利静脉回流。若以远端血管为蒂旋转时，则不宜将头静脉包含皮瓣内，供区保留头静脉有利于减轻上肢肿胀。④皮瓣吻合血管移植时，如需较长血管蒂，则可沿三角肌与肱三头肌外侧头之间深入，充分显露肱深血管，可增加血管蒂的长度约2-3cm。上臂外侧皮神经有的位于桡侧副动脉后支的浅面，有的位于其深面，如果神经位于动脉的深面，在切取皮瓣时，尽量将神经保留，这样可以减少供区疼痛和感觉障碍等并发症。
5结论
临床应用时通过合理选择、优化设计和微创化切取，游离桡侧副动脉穿支皮瓣是修复手足部中小面积皮肤软组织缺损的理想皮瓣之一。
参考文献
[1]程国良.手部皮肤覆盖原则与趋向[J].中华手外科杂志，2006，22（5）：257-258.
[2]杨卫玺，李春江，王一兵，等.游离上臂外侧皮瓣修复手部深度烧伤[J].中华显微外科杂志，2010，33（5）：436.
[3]梁钢，孙建平.掌背动脉逆行皮瓣在手指深度烧伤修复中的应用[J].中华显微外科杂志，2008，31（5）：357.
[4]马文龙，程春生.上臂外侧皮瓣修复足部皮肤缺损的临床应用[J].中国医药导刊，2008，10（8）：1153-1155.
笔者自2007年10月至2011年11月共收治手足部中小面积皮肤缺损16例，采用上臂外侧游离皮瓣进行手术治疗，取得较满意疗效。
1资料与方法
1.1临床资料本组患者共16例，男10例，女6例。年龄18-50岁。初始受伤原因：挤压伤11例，热压伤3例，电击伤2例，5例手背部缺损伴肌腱骨质外露，4例足背部皮肤缺损，3例足跟部软组织缺损并骨外露，2例手掌皮肤缺损，2例手背植皮瘢痕挛缩，缺损面积最大12cm*6cm，最小5cm*3cm。
1.2应用解剖桡侧副动脉在三角肌止点平面起于肱深动脉，在止点下4cm处分为前、后2支。前支与桡神经伴行，穿过臂外侧肌间隔后方，在肱桡肌与肱三头肌之间下行，位置逐渐浅出，至肘后外侧沟，与桡侧反动脉吻合，参与肘关节动脉网，沿途发出1-6个皮支，分布于上臂外侧皮肤，后侧支沿途发出2-5条骨膜支穿出外侧肌间隔，分布于肱骨远1/3段外侧半的骨膜。
1.3手术方法
1.3.1皮瓣的设计以三角肌止点和肱骨外上髁连线为轴线设计皮瓣，上界可达三角肌中部，下界可达肘下5cm，前后界可达臂的中线。根据创面的大小适当放大设计皮瓣，于上臂中下段外侧和前臂近段外侧设计皮瓣，皮瓣长轴与三角肌止点和肱骨外上髁连线的轴线一致。
1.3.2供区皮瓣切取根据受区创面大小、形状，先行皮瓣外侧切口，依次切开皮肤、皮下组织至筋膜层，缝合筋膜与皮瓣缘使之不分离，沿深筋膜深面剥离至外侧肌间隔。再行内侧切口，同样剥离至外侧肌间隔。分离时，不必将头静脉包含在皮瓣内，伴行静脉已足够维持皮瓣动静脉回流的平衡，将臂后侧皮神经包含在皮瓣内，由远端向近端游离皮瓣，使桡侧副动静脉血管束与皮瓣相连，分离至血管蒂部，血管蒂大约保留6cm，松止血带，观察皮瓣渗血良好，阻断血管蒂部，并将其断开，皮瓣用盐水纱布包裹备用。供区能闭合则将其无张力闭合，如不能闭合则于大腿切取中厚皮片，移植于皮瓣供区，并沙包加压包扎固定。
1.3.3将切取的皮瓣移植于受区简单缝合固定皮瓣，在显微镜下，将桡侧副动脉与桡动脉吻合，伴行静脉与头静脉吻合，臂后侧皮神经与桡神经浅支缝合，确定皮瓣血运正常后将皮瓣完全缝合，放置橡皮引流条，术后严密观察皮瓣血运，出现血管危象及时探查，三抗对症治疗。
2结果
16例皮瓣顺利成活，创口均一期愈合，皮瓣无任何坏死。随访3-18个月，皮瓣血运良好，质地比较薄而柔软，外形良好。13例通过吻合皮神经重建皮瓣感觉的恢复触痛觉，两点辨别觉9-16mm，全部皮瓣供区直接闭合，供区损害很小，外观和功能恢复良好。
3典型病例
男，26岁，左手背远端及中环小指背侧近端热压伤，伤后3天，坏死界面基本清晰，臂丛麻醉行扩创术。术中见中环小指伸肌腱尚好，创面肌腱外露，创面面积约9cm*6cm，决定行上臂外侧游离皮瓣修复术。术中桡侧副动脉与腕部桡动脉端端吻合，伴行静脉与腕背皮下静脉端端吻合，皮瓣内臂后侧皮神经与桡神经浅支吻合，供区直接缝合，术后皮瓣血运良好，顺利愈合无感染。术后3个月复查，皮瓣外形满意，供区无不良反应。
4讨论
上臂下段外侧皮肤质地比较薄而柔软，有知名的血管神经供应，可同时嵌合切取带血运的肱骨骨瓣和肌（腱）瓣来修复复合组织缺损，是临床上较常用的良好皮瓣供区。
具体优点分析如下：①上臂外侧部和足背部皮肤色泽质地及柔软度相近[1]，上臂外侧游离皮瓣供区较隐蔽，且不影响同侧手臂的功能[2]。②与腹部带血管皮瓣相比，上臂外侧游离皮瓣内含有可供吻合的感觉神经，血管解剖位置恒定[3-4]。③与足背游离皮瓣术后供区植皮容易坏死、瘢痕形成、植皮区影响趾伸肌腱滑动相比，该供区皮瓣移植于血运丰富的肌肉组织之上植皮易成活且不影响患肢功能。④手术创伤小，患者易接受，皮瓣切取宽度在7cm以内，可直接拉拢缝合，切取后供区功能及手部整体供血系统基本无影响。⑤可以一次覆盖创面，缩短治疗周期，提高康复率减轻患者痛苦和经济负担。⑥如果修复深部组织，该皮瓣可携带上臂外侧的肱三头肌、肱三头肌部分肌腱、骨膜作为复合组织瓣修复手部拇收肌及其他手内在肌、肌腱等深部组织的缺损。
该皮瓣也有其一定的局限性：①皮瓣可切取面积不是很大，为了闭合供区创面，一般皮瓣宽度不宜超过5cm，不适合修复大面积创面。②可切取肱骨骨瓣比较小，只能切取外髁附近部分骨质和骨膜，不适合修复四肢和躯干大块骨缺损。③肥胖患者皮瓣脂肪肥厚，对于修复手足部表浅创面显得比较臃肿。④切断皮神经后皮瓣供区有少数会较长时间遗留麻木、疼痛等不适症状。
手术中注意事项：①上臂外侧皮瓣最常见的解剖变异是外侧肌间隔的双重血管，选择对皮瓣供血较充分的血管作为吻合血管。②桡神经在桡神经沟中，与肱深动脉及桡侧副动脉伴；行，在上臂中下1/3交界处穿外侧肌间隔到臂前区，与桡侧副动脉前支伴行。当切开臂外侧肌间隔解剖血管时应避免将其损伤。③上臂外侧皮瓣以近侧血管为蒂旋转时，皮瓣内可包含头静脉，有利静脉回流。若以远端血管为蒂旋转时，则不宜将头静脉包含皮瓣内，供区保留头静脉有利于减轻上肢肿胀。④皮瓣吻合血管移植时，如需较长血管蒂，则可沿三角肌与肱三头肌外侧头之间深入，充分显露肱深血管，可增加血管蒂的长度约2-3cm。上臂外侧皮神经有的位于桡侧副动脉后支的浅面，有的位于其深面，如果神经位于动脉的深面，在切取皮瓣时，尽量将神经保留，这样可以减少供区疼痛和感觉障碍等并发症。
5结论
临床应用时通过合理选择、优化设计和微创化切取，游离桡侧副动脉穿支皮瓣是修复手足部中小面积皮肤软组织缺损的理想皮瓣之一。
参考文献
[1]程国良.手部皮肤覆盖原则与趋向[J].中华手外科杂志，2006，22（5）：257-258.
[2]杨卫玺，李春江，王一兵，等.游离上臂外侧皮瓣修复手部深度烧伤[J].中华显微外科杂志，2010，33（5）：436.
[3]梁钢，孙建平.掌背动脉逆行皮瓣在手指深度烧伤修复中的应用[J].中华显微外科杂志，2008，31（5）：357.
[4]马文龙，程春生.上臂外侧皮瓣修复足部皮肤缺损的临床应用[J].中国医药导刊，2008，10（8）：1153-1155.