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[摘要] 目的 Madelung′s病，即多发性对称性脂肪瘤病（MSL）是一种非常罕见的良性脂肪代谢性疾病，国内文献报道已有数十例，其主要表现为全身多发的脂肪瘤，本文旨在探讨MSL的临床特点、诊断及治疗。 方法 回顾性分析MSL 1例诊断及精准治疗的病例资料，患者在超声引导下手术切除MSL。 结果 病理结果证实为多发性脂肪瘤。术后随访1年半无复发。 结论 MSL是一种罕见的良性脂肪代谢性疾病，肿瘤界限难以确定，单纯手术切除难度较大，结合术中B超定位及术后脂肪抽吸等辅助治疗，能增加肿瘤切除率，从而减少了MSL的复发。
[关键词] 多发性对称性脂肪瘤病;酗酒;诊断;精准治疗
[Abstract] Objective Madelung’s disease， also called multiple symmetric lipomatosis（MSL）， is a rare benign fat metabolic disease， with dozens of cases reported in domestic literature， mainly manifested as multiple lipomas in the whole body. The clinical features， diagnosis and treatment of MSL were discussed in this paper. Methods The diagnosis and precise treatment on a case of MSL were analyzed retrospectively. The patient was treated with surgical resection of MSL under the guidance of ultrasound. Results Multiple lipoma was pathologically confirmed. There was no relapse in one and a half years of follow-up. Conclusion MSL is a rare benign fat metabolic disease. It is difficult to determine the tumor boundary， and simple surgical resection is difficult to conduct. Combined with intraoperative B-ultrasound localization and postoperative liposuction， the tumor resection rate can be increased， and the relapse of MSL can be reduced.
[Key words] Multiple symmetric lipomatosis; Alcoholism; Diagnosis; Precise treatment
Madelung’s病即多發性对称性脂肪瘤病（Multiple symmetric lipomatosis，MSL），又称Lanois-Bensaude综合征，是一种罕见的以弥漫性、对称性、无压痛的脂肪组织增生为特点的综合征，好发于30～60岁男性，多见于地中海国家[1]。国内外文献报道数十例，其主要表现为全身多发的脂肪瘤，常见于枕、颈、肩、背等部位，多为弥漫性无包膜脂肪组织沉积所致，外观类似河马脖。严重的脂肪堆积会压迫气管及重要血管和神经，导致呼吸困难，危及患者的生命安全。目前，MSL的治疗方法包括开放性手术治疗、脂肪抽吸治疗和药物治疗。本文主要针对1例MSL的诊断及B超引导下的精准外科手术治疗进行探讨，现报道如下。
1 临床资料
患者，男，58岁，体重60 kg，身高1.6 m，BMI为23.4 kg/m2，患者于2018年11月25日就诊于安徽医科大学第一附属医院。患者6年前发现颈枕部包块（图1），大小为2 cm×3 cm，无触痛、压痛，质软，近3年包块进行性增大，逐渐向颈部生长，为求手术治疗入住我科。患者既往有饮酒史20余年，平均每日饮白酒半斤余。其家族史中未发现类似病例。体格检查显示，患者颈枕部、肩、腰部均可见对称性肿物，质软，无触痛、压痛。颈部MRI平扫示：双侧颈部、颈项部、肩部、锁骨上下及胸骨上窝对称性脂肪增多（图2）。肝功能实验室检查：清蛋白41 g/L，球蛋白32 g/L，谷草转氨酶90 U/L，谷氨酰转肽酶110 U/L，谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶未见异常。血常规、尿常规、粪常规及甲状腺功能均未见明显异常。经多学科讨论，结合患者病史及影像学检查结果，诊断考虑为MSL。因病变波及范围较广，建议分次处理，先行枕部脂肪瘤切除术，此后颈部脂肪瘤可予脂肪抽吸治疗。患者在我科行B超辅助下枕部脂肪瘤切除术，术中B超见枕部皮下广泛脂肪瘤（图3），距离皮下2 cm处脂肪层有纤维分隔。标记枕部脂肪瘤相对边界后，进行脂肪瘤切除术。术后于双侧各放置一负压引流管，术区加压包扎，减少术后积液可能，术后静滴抗生素预防感染，病理结果提示脂肪瘤（封三图9）。2018年12月20日，患者术后一般情况良好，切口I/甲级愈合，拆线后予以出院，并嘱患者调整生活方式，严格戒烟戒酒，2020年5月13日患者再次返回医院复查，颈枕部脂肪瘤未有复发。
2 讨论
MSL病因至今尚未明确，但酗酒是其主要的诱发因素[2]，长期酗酒会使β-肾上腺素受体数量减少，从而损害腺苷酸环化酶的催化单位，导致去甲肾上腺素刺激胞间cAMP合成异常，肾上腺素能激动的脂溶解作用受到影响，胚胎源性棕色脂肪失去交感神经支配，导致脂肪瘤细胞失控、过量增殖[3]。有研究显示，MSL的发生可能是由于线粒体功能障碍，线粒体DNA的基因组发生突变后导致线粒体呼吸酶活性降低[4]。还有研究显示，家族性MSL为常染色体显性遗传疾病，Payne[5]曾报道过一家族五代均发病的病例。另有文献指出，多数患者有大量饮用自酿低度白酒的病史，且酿酒后存贮时间较短即饮用，可能与微量元素缺乏或自酿酒中含有的甲醇、杂油醇及其他有害物质浓度过高有关，目前仍需进一步研究加以证实[6]。 MSL依其临床表现主要分为两型，Ⅰ型好发于男性，表现为颈、枕、项、肩、上下肢的脂肪堆积;Ⅱ型好发于女性，脂肪瘤广泛分布于全身，类似单纯性肥胖[7]。Carlsen主张将先天性MSL者列为Ⅲ型，该型好发于儿童，病变主要累及躯干[7]。本例患者属于I型，其颈、枕及项部均有脂肪堆积。有文献报道患者病灶位于眼内、阴囊等特殊部位[8]。脂肪堆积持续增加，不仅影响外观，给患者带来心理及社交障碍，严重的脂肪堆积还会压迫其气管及重要的血管和神经，导致患者出现呼吸困难、发音障碍、吞咽障碍。部分患者出现神经损害等表现，大多因患者长期酗酒，慢性酒精中毒引起胼胝体变性所致[9]。Enzi等[10]对MSL患者进行4～26年随访，随访期间有8例患者死亡，死亡原因与脂质体组织纵隔占位和发生神经病变有关。
MSL的诊断主要依据病史、临床表现及影像学检查结果。患者常有大量酗酒史，其脂肪堆积具有典型特点，表现为“马颈”“水牛背”，可与单纯性脂肪肥胖症相鉴别，后者脂肪分布较为均衡[11]。MSL患者的B超声像主要表现为颈部、背部等部位脂肪组织对称性、弥漫性增厚，无明显包膜，与周围组织分界不清，其内可见纤维分隔，并可向周围广泛浸润;弹性增强成像提示部分脂肪组织质软[12]。CT及MRI检查能进一步了解脂肪的分布情况，提示颈前或颈后皮下组织或肌肉间隙广泛的脂肪组织沉积，观察其是否有清晰的边界、左右对称、密度和信号强度是否与正常脂肪组织相当，脂肪组织中可出现线状或网状纤维、钙化或骨化，周围肌肉、血管受压发生移位和变形，肌肉组织本身没有脂肪[13]。
MSL治疗方案主要有三种，即开放性手术治療、脂肪抽吸治疗和药物治疗。手术切除是治疗MSL的首选方法[14-15]。手术治疗的目的主要是改善外形、解除脂肪组织压迫所导致的呼吸道及食管阻塞。本例中患者脂肪瘤范围较广，枕部脂肪瘤因长期受压迫，质较韧，采用脂肪抽吸治疗较为困难[16]，遂予分次手术切除，首先切除枕部脂肪瘤，后再行颈项部脂肪瘤切除。B超辅助下手术具有安全、简便、准确的特点，可标记脂肪瘤的相对边界，了解重要动、静脉血管的位置，达到精准治疗的目的，在脑外科及甲乳外科手术中有重要应用价值[15]。
脂肪抽吸治疗适用于有手术禁忌证的MSL患者，但该治疗方法对脂肪组织的清除效率不高，尤其对于枕部脂肪瘤，由于睡眠姿势长期压迫，导致脂肪性质发生改变，脂肪抽吸治疗较难进行，且术后易出现皮肤松弛及局部凹凸不平的情况[16]。另外，由于颈部的血管及神经分布比较复杂，脂肪抽吸过程中可能出现误伤，导致术后并发症增多[17]。MSL因其范围较广，无法根治性切除，术后复发率较高。低脂饮食和戒酒能降低其复发可能，但并不会使增生的脂肪组织减少[18]。
MSL因病程较长，手术创伤大，术后易出现脂肪液化、切口感染等并发症，加强换药并加压包扎可以减少皮下积液的产生。另外，因病程较长，患者心理负担较重，因此良好的术后心理护理必不可少，积极乐观的心态可以支持患者战胜疾病[19]。
综上所述，MSL是一种较为罕见的脂肪代谢性疾病，其发病与酗酒相关，依据特征性的临床表现、结合影像学检查结果可初步诊断，但病理检查仍是该病的诊断金标准。治疗方面，目前以手术治疗为该病最有效的治疗手段，尤其在术中B超的辅助下，肿瘤切除率得到进一步提高。另一方面，MSL患者术后仍易复发，戒酒是最重要的预防措施之一，患者应严格戒酒并定期随访。
[参考文献]
[1] Meningaud JP，Pitak-Arnnop P，Bertrand JC.Multiple symmetric lipomatosis：Case report and review of the literature[J].Oral Maxillofac Surg，2007，65（7）：1365-1369.
[2] 陈兴明，李五一，倪道凤，等.Madelung病的诊断和治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41：524-527.
[3] 易竞，赵耀忠.多发性对称性脂肪瘤病的研究进展[J].中国美容整形外科杂志，2009，20（3）：147-149.
[4] Gamez J，Playan A，Andreu AL，et al.Familial multiple symmetric lipomatosis associated with the A8344G mutation of mitochondria DNA[J].Neurology，1998，51（1）：258-260.
[5] Payne CE.Hereditary Madelung′s disease[J].J R Soc Med，2000，93（4）：194-195.
[6] 卢柳，黄志群，韦达隆，等.两种术式治疗Madelung综合征临床对比研究[J].右江民族医学院学报，2019，41（1）：64-68.
[7] Busetto L，Strater D，Enzi G，et al.Differential clinical expression of multiple symmetric lipomatosis in men and women[J].Int J Obes Relat Metab Disord，2003，27（11）：1419-1422.
[8] 钟洪智，王乾成，钱德才，等.慢性酒精中毒后胼胝体变性、华勒变性一例[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2016，23（1）：73-74.
[9] Smith PD，Stadelmann WK，Wassermann RJ，et al.Benign symmetric lipomatosis （Madelung′s Disease）[J].Annals of Plastic Surgery，1998，41（6）：671-673.
[关键词] 多发性对称性脂肪瘤病;酗酒;诊断;精准治疗
[Abstract] Objective Madelung’s disease， also called multiple symmetric lipomatosis（MSL）， is a rare benign fat metabolic disease， with dozens of cases reported in domestic literature， mainly manifested as multiple lipomas in the whole body. The clinical features， diagnosis and treatment of MSL were discussed in this paper. Methods The diagnosis and precise treatment on a case of MSL were analyzed retrospectively. The patient was treated with surgical resection of MSL under the guidance of ultrasound. Results Multiple lipoma was pathologically confirmed. There was no relapse in one and a half years of follow-up. Conclusion MSL is a rare benign fat metabolic disease. It is difficult to determine the tumor boundary， and simple surgical resection is difficult to conduct. Combined with intraoperative B-ultrasound localization and postoperative liposuction， the tumor resection rate can be increased， and the relapse of MSL can be reduced.
[Key words] Multiple symmetric lipomatosis; Alcoholism; Diagnosis; Precise treatment
Madelung’s病即多發性对称性脂肪瘤病（Multiple symmetric lipomatosis，MSL），又称Lanois-Bensaude综合征，是一种罕见的以弥漫性、对称性、无压痛的脂肪组织增生为特点的综合征，好发于30～60岁男性，多见于地中海国家[1]。国内外文献报道数十例，其主要表现为全身多发的脂肪瘤，常见于枕、颈、肩、背等部位，多为弥漫性无包膜脂肪组织沉积所致，外观类似河马脖。严重的脂肪堆积会压迫气管及重要血管和神经，导致呼吸困难，危及患者的生命安全。目前，MSL的治疗方法包括开放性手术治疗、脂肪抽吸治疗和药物治疗。本文主要针对1例MSL的诊断及B超引导下的精准外科手术治疗进行探讨，现报道如下。
1 临床资料
患者，男，58岁，体重60 kg，身高1.6 m，BMI为23.4 kg/m2，患者于2018年11月25日就诊于安徽医科大学第一附属医院。患者6年前发现颈枕部包块（图1），大小为2 cm×3 cm，无触痛、压痛，质软，近3年包块进行性增大，逐渐向颈部生长，为求手术治疗入住我科。患者既往有饮酒史20余年，平均每日饮白酒半斤余。其家族史中未发现类似病例。体格检查显示，患者颈枕部、肩、腰部均可见对称性肿物，质软，无触痛、压痛。颈部MRI平扫示：双侧颈部、颈项部、肩部、锁骨上下及胸骨上窝对称性脂肪增多（图2）。肝功能实验室检查：清蛋白41 g/L，球蛋白32 g/L，谷草转氨酶90 U/L，谷氨酰转肽酶110 U/L，谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶未见异常。血常规、尿常规、粪常规及甲状腺功能均未见明显异常。经多学科讨论，结合患者病史及影像学检查结果，诊断考虑为MSL。因病变波及范围较广，建议分次处理，先行枕部脂肪瘤切除术，此后颈部脂肪瘤可予脂肪抽吸治疗。患者在我科行B超辅助下枕部脂肪瘤切除术，术中B超见枕部皮下广泛脂肪瘤（图3），距离皮下2 cm处脂肪层有纤维分隔。标记枕部脂肪瘤相对边界后，进行脂肪瘤切除术。术后于双侧各放置一负压引流管，术区加压包扎，减少术后积液可能，术后静滴抗生素预防感染，病理结果提示脂肪瘤（封三图9）。2018年12月20日，患者术后一般情况良好，切口I/甲级愈合，拆线后予以出院，并嘱患者调整生活方式，严格戒烟戒酒，2020年5月13日患者再次返回医院复查，颈枕部脂肪瘤未有复发。
2 讨论
MSL病因至今尚未明确，但酗酒是其主要的诱发因素[2]，长期酗酒会使β-肾上腺素受体数量减少，从而损害腺苷酸环化酶的催化单位，导致去甲肾上腺素刺激胞间cAMP合成异常，肾上腺素能激动的脂溶解作用受到影响，胚胎源性棕色脂肪失去交感神经支配，导致脂肪瘤细胞失控、过量增殖[3]。有研究显示，MSL的发生可能是由于线粒体功能障碍，线粒体DNA的基因组发生突变后导致线粒体呼吸酶活性降低[4]。还有研究显示，家族性MSL为常染色体显性遗传疾病，Payne[5]曾报道过一家族五代均发病的病例。另有文献指出，多数患者有大量饮用自酿低度白酒的病史，且酿酒后存贮时间较短即饮用，可能与微量元素缺乏或自酿酒中含有的甲醇、杂油醇及其他有害物质浓度过高有关，目前仍需进一步研究加以证实[6]。 MSL依其临床表现主要分为两型，Ⅰ型好发于男性，表现为颈、枕、项、肩、上下肢的脂肪堆积;Ⅱ型好发于女性，脂肪瘤广泛分布于全身，类似单纯性肥胖[7]。Carlsen主张将先天性MSL者列为Ⅲ型，该型好发于儿童，病变主要累及躯干[7]。本例患者属于I型，其颈、枕及项部均有脂肪堆积。有文献报道患者病灶位于眼内、阴囊等特殊部位[8]。脂肪堆积持续增加，不仅影响外观，给患者带来心理及社交障碍，严重的脂肪堆积还会压迫其气管及重要的血管和神经，导致患者出现呼吸困难、发音障碍、吞咽障碍。部分患者出现神经损害等表现，大多因患者长期酗酒，慢性酒精中毒引起胼胝体变性所致[9]。Enzi等[10]对MSL患者进行4～26年随访，随访期间有8例患者死亡，死亡原因与脂质体组织纵隔占位和发生神经病变有关。
MSL的诊断主要依据病史、临床表现及影像学检查结果。患者常有大量酗酒史，其脂肪堆积具有典型特点，表现为“马颈”“水牛背”，可与单纯性脂肪肥胖症相鉴别，后者脂肪分布较为均衡[11]。MSL患者的B超声像主要表现为颈部、背部等部位脂肪组织对称性、弥漫性增厚，无明显包膜，与周围组织分界不清，其内可见纤维分隔，并可向周围广泛浸润;弹性增强成像提示部分脂肪组织质软[12]。CT及MRI检查能进一步了解脂肪的分布情况，提示颈前或颈后皮下组织或肌肉间隙广泛的脂肪组织沉积，观察其是否有清晰的边界、左右对称、密度和信号强度是否与正常脂肪组织相当，脂肪组织中可出现线状或网状纤维、钙化或骨化，周围肌肉、血管受压发生移位和变形，肌肉组织本身没有脂肪[13]。
MSL治疗方案主要有三种，即开放性手术治療、脂肪抽吸治疗和药物治疗。手术切除是治疗MSL的首选方法[14-15]。手术治疗的目的主要是改善外形、解除脂肪组织压迫所导致的呼吸道及食管阻塞。本例中患者脂肪瘤范围较广，枕部脂肪瘤因长期受压迫，质较韧，采用脂肪抽吸治疗较为困难[16]，遂予分次手术切除，首先切除枕部脂肪瘤，后再行颈项部脂肪瘤切除。B超辅助下手术具有安全、简便、准确的特点，可标记脂肪瘤的相对边界，了解重要动、静脉血管的位置，达到精准治疗的目的，在脑外科及甲乳外科手术中有重要应用价值[15]。
脂肪抽吸治疗适用于有手术禁忌证的MSL患者，但该治疗方法对脂肪组织的清除效率不高，尤其对于枕部脂肪瘤，由于睡眠姿势长期压迫，导致脂肪性质发生改变，脂肪抽吸治疗较难进行，且术后易出现皮肤松弛及局部凹凸不平的情况[16]。另外，由于颈部的血管及神经分布比较复杂，脂肪抽吸过程中可能出现误伤，导致术后并发症增多[17]。MSL因其范围较广，无法根治性切除，术后复发率较高。低脂饮食和戒酒能降低其复发可能，但并不会使增生的脂肪组织减少[18]。
MSL因病程较长，手术创伤大，术后易出现脂肪液化、切口感染等并发症，加强换药并加压包扎可以减少皮下积液的产生。另外，因病程较长，患者心理负担较重，因此良好的术后心理护理必不可少，积极乐观的心态可以支持患者战胜疾病[19]。
综上所述，MSL是一种较为罕见的脂肪代谢性疾病，其发病与酗酒相关，依据特征性的临床表现、结合影像学检查结果可初步诊断，但病理检查仍是该病的诊断金标准。治疗方面，目前以手术治疗为该病最有效的治疗手段，尤其在术中B超的辅助下，肿瘤切除率得到进一步提高。另一方面，MSL患者术后仍易复发，戒酒是最重要的预防措施之一，患者应严格戒酒并定期随访。
[参考文献]
[1] Meningaud JP，Pitak-Arnnop P，Bertrand JC.Multiple symmetric lipomatosis：Case report and review of the literature[J].Oral Maxillofac Surg，2007，65（7）：1365-1369.
[2] 陈兴明，李五一，倪道凤，等.Madelung病的诊断和治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41：524-527.
[3] 易竞，赵耀忠.多发性对称性脂肪瘤病的研究进展[J].中国美容整形外科杂志，2009，20（3）：147-149.
[4] Gamez J，Playan A，Andreu AL，et al.Familial multiple symmetric lipomatosis associated with the A8344G mutation of mitochondria DNA[J].Neurology，1998，51（1）：258-260.
[5] Payne CE.Hereditary Madelung′s disease[J].J R Soc Med，2000，93（4）：194-195.
[6] 卢柳，黄志群，韦达隆，等.两种术式治疗Madelung综合征临床对比研究[J].右江民族医学院学报，2019，41（1）：64-68.
[7] Busetto L，Strater D，Enzi G，et al.Differential clinical expression of multiple symmetric lipomatosis in men and women[J].Int J Obes Relat Metab Disord，2003，27（11）：1419-1422.
[8] 钟洪智，王乾成，钱德才，等.慢性酒精中毒后胼胝体变性、华勒变性一例[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2016，23（1）：73-74.
[9] Smith PD，Stadelmann WK，Wassermann RJ，et al.Benign symmetric lipomatosis （Madelung′s Disease）[J].Annals of Plastic Surgery，1998，41（6）：671-673.