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电解质紊乱中的顽固性低血钠、低血氯是肝硬化患者难治性并发症之一，直接影响治疗，导致病情加重，甚至突发性死亡。我院使用甘露醇成功治疗2例顽固性低血钠、低血氯，现将护理和观察情况报告如下。
病例简介
例1：患者，男，35岁，慢性肝病4年，肝硬化，大量腹水，尿少3个月，要求做腹水超滤浓缩回输术。于2007年1月入院，入院时生命体征正常，心肺无特殊，以大量腹水为主要阳性体征。彩超提示：肝硬化，大量腹水，未见肿块及静脉阻塞情况。肝功能以低蛋白为主，GPT、BiL轻度升高，BUN、Cr升高，BuN最高18.56mmo1/L、Cr 105.92umo1/L，电解质表现为低血钠115.5mmo1/L，低血氯87.4mmo1/L。诊断为：肝炎后肝硬化、失代偿、乙肝慢性活动型。入院后，除护肝，补充蛋白外，主要针对患者腹水、低血钠、低血氯问题，采取治疗措施：①腹水超滤浓缩回输术；②大剂量使用溶质性利尿剂，双氢克尿噻75mg，2次/日，安体舒通80mg，2次/日，速尿20～60mg，1次/日；③同时补充10%氯化钠20～40ml，1次/日。治疗效果不理想，虽然腹水一度有减轻的趋势，但是很快腹水猛增，腹部高度膨隆，胀气明显，低血钠、低血氯持续存在。我们减少使用溶质性利尿剂（停止或减少使用速尿），增加使用渗透性利尿剂：静推20%甘露醇250ml，2次/日，口服20%甘露醇250ml/日，同时短期内连续做腹水超滤浓缩回输术5次，共抽出腹水17 200ml。采取上述措施后患者腹围由90cm降到78cm，腹水基本消退，血常规正常，肝功能、肾功能正常，电解质均接近正常，血钠133.1mmol/L，血氯98.8mmol/L，腹胀气得以纠正，于2007年3月出院。
例2：患者，男，44岁，患肝病史9年，2004年6月确诊为肝炎后肝硬化，病情不稳定，在当地进行不规则治疗。因腹胀加重，腹水量增大，腹部高度膨隆，腹胀气明显，要求做腹水超滤浓缩回输术。于2007年5月入我院，入院时生命体征正常，以大量腹水为主要阳性体征，腹部无明显压痛及反跳痛，查腹水为漏出液，体温正常。诊断为：肝炎后肝硬化、失代偿、乙肝慢性活动型。入院后除给予护肝、补充蛋白外，经腹水超滤浓缩回输术，并使用大剂量溶质性利尿剂治疗，效果不佳（腹水量曾一度减轻），出现电解质紊乱：低血钠125.5mmol/L，低血氯92mmol/L，坚持上述治疗方案，另外补充高渗盐水，结果腹水量猛增，低血钠、低血氯也未得到纠正，且肠胀气明显。针对上述出现的病情情况，及时采取了减少使用溶质性利尿剂，增加使用渗透性利尿剂（静推和口服甘露醇），做腹水超滤浓缩回输术2次，共抽出腹水6100ml，补充高渗盐水等综合治疗措施，腹水消失，腹围由84cm降至69cm，肝功能基本正常，蛋白偏低，凝血酶原活动度40%左右，电解质低血钠、低血氯得以纠正，血钠130mmol/L，血氯100mmol/L，于2007年7月出院。
观察与护理
观察：电解质紊乱肝病患者，临床出现的不适症状与肝病本身的症状有许多相同，这对观察病情、治疗与护理都增加了一定的难度。轻度电解质紊乱时一般表现为无明显症状及不适。严重电解质紊乱的患者一般表现为：头痛、恶心、极度乏力、厌食、表情淡漠、行动迟缓、精神失常、腹胀、胀气、腹痛、抽搐、痉挛、皮肤易破溃，易发生褥疮，少数可出现偏瘫、单瘫。
护理：①肝硬化腹水，电解质紊乱治疗复杂，有时甚至矛盾。因大量腹水、必须利尿，而利尿则必然大量丢失电解质，尤其是血钠、血氯。但由于低血钠、低血氯又要补充高渗盐，补充后往往大量增加腹水，加重腹胀。在上述2例治疗中，补充钠和氯的同时利尿，加强排气，选择口服和静脉推甘露醇，一方面增加水从体内排出，另一方面减少钠、氯从体内丢失，加上适量的溶质性利尿剂以保证患者水的负平衡。因此在治疗、护理中要及时准确掌握患者每日出入量，为及时调整利尿剂剂量提供依据。②低血钠、低血氯表现容易与早期肝昏迷相混淆。因此要仔细观察病情，根据神智反应情况，正确判断为低血钠、低血氯。排除肝昏迷并加强护理，防止坠床。因患者多数病程长，多次、长期住院，病情重，神经属衰弱型、感情脆弱，喜怒无常，要做好心理护理，并鼓励多进食，使药物治疗达到更好效果。③患者肝硬化失代偿，大量腹水，腹部高度膨隆，胀气明显，四肢水肿明显，因此皮肤护理尤为重要。由于治疗中输液量大、时间长，药品种类多，且每日必须给予静推甘露醇2次，故对血管刺激性大，因此要注意静脉管道的通畅，预防瘀血、静脉炎的发生。为此每次输液完毕后：①局部加压；②用食醋调茹意金黄散外敷；③必要时用“神灯”照射。由于腹水，腹部高度膨隆，对背及臀部的压力很大，再加上肝硬化患者蛋白水平低，对皮肤的供养极差，皮肤很容易压红、破溃，发生褥疮。如病情允许坚持做好“四勤”：勤翻身、勤换衣、勤按摩、勤用“神灯”照射。如出现褥疮可以食用白糖填补。
讨 论
患者的特点：患肝病多年，顽固性腹水，低血钠、低血氯，多次用利尿剂疗效欠佳，故来我院做腹水超滤浓缩回输术。①彩超提示：下腔静脉即门静脉无阻塞，又无拍-查氏综合征依据；②CO2-CP属正常范围，排出碱中毒。
针对低血钠、低血氯补充高渗氯化钠引起腹水增多且肠胀气的矛盾，采取：①积极脱水；②补充能量及电解质；③做腹水超滤浓缩回输术。
腹水腹水超滤浓缩回输术的同时如存在严重低血钠、低血氯：①在补充蛋白的同时，增加高渗糖及胰岛素，减少负氮平衡。使蛋白更好的吸收。②使用甘露醇后尿量增加，BuN、Cr下降，总蛋白与白蛋白较以前略有增加。③针对腹水增长速度快，在治疗上补充蛋白，增强利尿，反复做腹水超滤浓缩回输术。④存在低血钠、低血氯的问题：以甘露醇脱水为主，补充NaCl为辅。⑤为消除内毒素引起的肠中毒，加用乳果糖、甘露醇，排出内毒素。
病例简介
例1：患者，男，35岁，慢性肝病4年，肝硬化，大量腹水，尿少3个月，要求做腹水超滤浓缩回输术。于2007年1月入院，入院时生命体征正常，心肺无特殊，以大量腹水为主要阳性体征。彩超提示：肝硬化，大量腹水，未见肿块及静脉阻塞情况。肝功能以低蛋白为主，GPT、BiL轻度升高，BUN、Cr升高，BuN最高18.56mmo1/L、Cr 105.92umo1/L，电解质表现为低血钠115.5mmo1/L，低血氯87.4mmo1/L。诊断为：肝炎后肝硬化、失代偿、乙肝慢性活动型。入院后，除护肝，补充蛋白外，主要针对患者腹水、低血钠、低血氯问题，采取治疗措施：①腹水超滤浓缩回输术；②大剂量使用溶质性利尿剂，双氢克尿噻75mg，2次/日，安体舒通80mg，2次/日，速尿20～60mg，1次/日；③同时补充10%氯化钠20～40ml，1次/日。治疗效果不理想，虽然腹水一度有减轻的趋势，但是很快腹水猛增，腹部高度膨隆，胀气明显，低血钠、低血氯持续存在。我们减少使用溶质性利尿剂（停止或减少使用速尿），增加使用渗透性利尿剂：静推20%甘露醇250ml，2次/日，口服20%甘露醇250ml/日，同时短期内连续做腹水超滤浓缩回输术5次，共抽出腹水17 200ml。采取上述措施后患者腹围由90cm降到78cm，腹水基本消退，血常规正常，肝功能、肾功能正常，电解质均接近正常，血钠133.1mmol/L，血氯98.8mmol/L，腹胀气得以纠正，于2007年3月出院。
例2：患者，男，44岁，患肝病史9年，2004年6月确诊为肝炎后肝硬化，病情不稳定，在当地进行不规则治疗。因腹胀加重，腹水量增大，腹部高度膨隆，腹胀气明显，要求做腹水超滤浓缩回输术。于2007年5月入我院，入院时生命体征正常，以大量腹水为主要阳性体征，腹部无明显压痛及反跳痛，查腹水为漏出液，体温正常。诊断为：肝炎后肝硬化、失代偿、乙肝慢性活动型。入院后除给予护肝、补充蛋白外，经腹水超滤浓缩回输术，并使用大剂量溶质性利尿剂治疗，效果不佳（腹水量曾一度减轻），出现电解质紊乱：低血钠125.5mmol/L，低血氯92mmol/L，坚持上述治疗方案，另外补充高渗盐水，结果腹水量猛增，低血钠、低血氯也未得到纠正，且肠胀气明显。针对上述出现的病情情况，及时采取了减少使用溶质性利尿剂，增加使用渗透性利尿剂（静推和口服甘露醇），做腹水超滤浓缩回输术2次，共抽出腹水6100ml，补充高渗盐水等综合治疗措施，腹水消失，腹围由84cm降至69cm，肝功能基本正常，蛋白偏低，凝血酶原活动度40%左右，电解质低血钠、低血氯得以纠正，血钠130mmol/L，血氯100mmol/L，于2007年7月出院。
观察与护理
观察：电解质紊乱肝病患者，临床出现的不适症状与肝病本身的症状有许多相同，这对观察病情、治疗与护理都增加了一定的难度。轻度电解质紊乱时一般表现为无明显症状及不适。严重电解质紊乱的患者一般表现为：头痛、恶心、极度乏力、厌食、表情淡漠、行动迟缓、精神失常、腹胀、胀气、腹痛、抽搐、痉挛、皮肤易破溃，易发生褥疮，少数可出现偏瘫、单瘫。
护理：①肝硬化腹水，电解质紊乱治疗复杂，有时甚至矛盾。因大量腹水、必须利尿，而利尿则必然大量丢失电解质，尤其是血钠、血氯。但由于低血钠、低血氯又要补充高渗盐，补充后往往大量增加腹水，加重腹胀。在上述2例治疗中，补充钠和氯的同时利尿，加强排气，选择口服和静脉推甘露醇，一方面增加水从体内排出，另一方面减少钠、氯从体内丢失，加上适量的溶质性利尿剂以保证患者水的负平衡。因此在治疗、护理中要及时准确掌握患者每日出入量，为及时调整利尿剂剂量提供依据。②低血钠、低血氯表现容易与早期肝昏迷相混淆。因此要仔细观察病情，根据神智反应情况，正确判断为低血钠、低血氯。排除肝昏迷并加强护理，防止坠床。因患者多数病程长，多次、长期住院，病情重，神经属衰弱型、感情脆弱，喜怒无常，要做好心理护理，并鼓励多进食，使药物治疗达到更好效果。③患者肝硬化失代偿，大量腹水，腹部高度膨隆，胀气明显，四肢水肿明显，因此皮肤护理尤为重要。由于治疗中输液量大、时间长，药品种类多，且每日必须给予静推甘露醇2次，故对血管刺激性大，因此要注意静脉管道的通畅，预防瘀血、静脉炎的发生。为此每次输液完毕后：①局部加压；②用食醋调茹意金黄散外敷；③必要时用“神灯”照射。由于腹水，腹部高度膨隆，对背及臀部的压力很大，再加上肝硬化患者蛋白水平低，对皮肤的供养极差，皮肤很容易压红、破溃，发生褥疮。如病情允许坚持做好“四勤”：勤翻身、勤换衣、勤按摩、勤用“神灯”照射。如出现褥疮可以食用白糖填补。
讨 论
患者的特点：患肝病多年，顽固性腹水，低血钠、低血氯，多次用利尿剂疗效欠佳，故来我院做腹水超滤浓缩回输术。①彩超提示：下腔静脉即门静脉无阻塞，又无拍-查氏综合征依据；②CO2-CP属正常范围，排出碱中毒。
针对低血钠、低血氯补充高渗氯化钠引起腹水增多且肠胀气的矛盾，采取：①积极脱水；②补充能量及电解质；③做腹水超滤浓缩回输术。
腹水腹水超滤浓缩回输术的同时如存在严重低血钠、低血氯：①在补充蛋白的同时，增加高渗糖及胰岛素，减少负氮平衡。使蛋白更好的吸收。②使用甘露醇后尿量增加，BuN、Cr下降，总蛋白与白蛋白较以前略有增加。③针对腹水增长速度快，在治疗上补充蛋白，增强利尿，反复做腹水超滤浓缩回输术。④存在低血钠、低血氯的问题：以甘露醇脱水为主，补充NaCl为辅。⑤为消除内毒素引起的肠中毒，加用乳果糖、甘露醇，排出内毒素。