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摘 要：医疗费用高、增长速度过快仍然是困扰中国医疗卫生管理的突出问题。合理控制医疗卫生费用增长已经成为当前进一步深化中国医疗卫生改革的重要内容。本文通过对农村医疗卫生费用控制效果进行分析，分析影响农村医疗卫生费用控制效果的主要因素，并提出改善农村医疗费用控制效果的对策。
关键词：农村 医疗卫生费用 医疗卫生改革 控费效果
21世纪以来党和国家高度重视医疗卫生改革，中国医疗卫生事业取得了卓有成效的发展。然而，农村经济发展相对滞后，农民收入水平低，看病贵、因病致贫、因病返贫现象更易诱发且更为普遍。2016年国家下发文件对医疗控费提出明确要求：到2017年底，全国医疗费用增长幅度要降到10%以下。合理控制农村医疗卫生费用，不仅是推进农村基本医疗卫生服务均等化的重要途径，也是有效发挥农村医疗保障制度改革效果以及全面实现小康社会的迫切要求。
一、农村医疗卫生费用控制效果分析
1.农村医疗卫生费用持续快速增长。1999年我国农村卫生费用为1854.38亿元，2013年上升至8024亿元，比1999年增长了3.3倍，年均增长率达11%。从人均卫生费用来看，1999年我国农村人均卫生费用为203.22元，2013年上升为1274.44元，比1999年增长了5.3倍，年均增长率达14%。从农村次均门诊费用来看，1995年农村次均门诊费用为59.4元，2014年费用上升至402.3元，比1995年增长了近6倍，年均增长率达11%；从我国农村人均住院费用来看，1995年农村人均住院费用为2171.7元，2014年上升至12144.1元，比1995年增长了4.6倍，年均增长率达9.5%。
2.农民医疗卫生费用负担不减反增。从我国农民医疗费用负担情况来看，2009年我国农村居民医疗保健支出占人均每年消费性支出的比重为7.2%，且呈现逐年上涨趋势。至2014年，农村个人医疗保健支出占人均每年消费性支出比重达到9%，增加1.8个百分比，农民个人医疗费用开支增加。我国农村人均医疗费用增长率由1999年的4.41增长到了2013年的19.68，农村居民家庭人均纯收入增长率由1999年的2.23上升至2013年的12.37，農村人均医疗费用增长率超过了农村居民家庭人均纯收入增长率，新农合政策对农民自费没有影响甚至导致医疗费用支出明显上涨。
3.医疗卫生费用构成仍以药费为主。从我国农村医院门诊次均医药费和住院人均医药费费用构成比来看，1999年，我国农村门诊次均医药费药费占比为56.5%，住院人均医药费药费占比为47.6%。至2014年，我国农村门诊次均医药费药费占比降至42.9%，住院人均医药费药费占比降至38.3%。虽然门诊和住院的药费占比都有所降低，但比重还是过大。2015年国务院发布的医改试点指导意见规定，试点城市公立医院的药占比必须下降到30%以下。可至2014年，县属医院药品收入占医疗收入的39.44%，乡镇卫生院药品收入占医疗收入的50.35%，实现此目标任重道远。
二、影响农村医疗卫生费用控制效果的因素分析
1.医疗机构功能定位不清晰。在深化医改的推进过程中，我国已经建立了由医院、公共卫生机构、基层医疗卫生机构等城乡医疗卫生服务体系。但是，当前医疗卫生服务体系的分工协作机制并不合理，“碎片化”、同质化现象严重。各级政府都举办医疗卫生机构，可是功能定位重复，各级各类医疗卫生机构职责不清晰。新医改中大致规划了农村医疗机构以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的定位。然而，乡镇卫生院的“骨干”作用如何发挥？村卫生室的“基础”地位怎样体现？这些都没有很明确。
2.医疗卫生财政投入不合理。政府财政投入不合理是造成农村医疗费用快速增长、农民医疗负担过重的主要原因。从财政补助收入在不同级别医院间的差距来看，2014年我国省属医院的财政补助收入为7397.3万元，而县属医院与乡镇卫生院总共1155.6万元，农村基层医院的政府财政投入过少。现有医疗资源80%集中在大城市的医疗机构，在经济欠发达的农村地区，医疗资源供给不足，导致患者就医流向不合理，医疗费用配置效率低下，造成农民医疗费用支出过高，个人医疗负担较重。
3.医疗服务领域政府定价不科学。我国农村医疗卫生市场领域仍然是行政控制下的垄断市场，多渠道办医的市场竞争机制尚未形成。新农合实施以来，政府加强了对农村医疗卫生机构价格的监管，取消了药品15%的加成政策，基本药物在基层医疗卫生机构实施零差率销售，但在医患双方信息失衡的状态下，农村医疗市场难以形成有效的价格机制和制约机制。且设立药事服务费、推行药品购销差别加价等药品补偿机制需要一个适应过程，而药品收入是医院收入的一个重要来源，药品补偿机制难以弥补医院的收入损失会继续引发医生开大处方用药、药价虚高等问题。
三、改善农村医疗卫生费用控制效果的对策分析
1.明确医疗机构功能定位。发挥政府的主导作用和市场配置资源的重要作用，明确医疗卫生机构的职责，规划好各级医疗机构的功能定位，并在政策、机制上推动落实。有的主要解决疑难重症，有的负责多发病、常见病和康复、护理，有的满足基本医疗需求，有的提供更加温馨舒适的就医服务，发展多元化的医疗卫生服务。逐步完善分级诊疗体系，基本形成医疗卫生机构分工协作机制，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
2.加大对农村医疗机构的财政投入。从政府在财政投入总量的流向上来看，政府公共财政在中央属、省属医院等高级别的医院投入数额较多，合理分配财政投入，就是要重点加大对农村医疗卫生的财政投入，真正实现“医疗卫生重心在农村”。根据基层医疗资源配置情况，合理规划，在规划内的医院基础设施建设及医疗设备购置所需经费由政府财政负担，让医疗机构从资金短缺的困境中解放出来，让医疗技术人员专心提高医疗技术水平和服务水平，而不是一味追求业务收入的增长。
3.建立科学合理的医疗服务价格体系。我国医疗服务价格直接由政府定价，医疗服务市场价格体系扭曲，必须建立科学合理的医疗服务价格体系。一是合理确定医疗技术服务价格，调整偏低的劳务性收费项目，激励医护人员的工作积极性，减少医方在诱导医疗消费中的道德风险，政府部门应当加强对医方违规行为的监管和约束；二是尽快健全科学补偿机制，巩固医院取消药品加成的改革成果，全面调整医疗服务价格，节约医院运行成本、加强医疗费用核算。三是落实国家有关医疗服务价格调整政策，建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。
参考文献：
[1]国务院.国家卫计委要求到2017年底医疗费用增幅降到10%以下[EB/OL].http：//www.gov.cn/xinwen/2016-06/21/content_5084036.htm.
[2]数据来源于《中国卫生统计年鉴》.
[3]国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见[EB/OL].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776.htm.
[4]国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.
关键词：农村 医疗卫生费用 医疗卫生改革 控费效果
21世纪以来党和国家高度重视医疗卫生改革，中国医疗卫生事业取得了卓有成效的发展。然而，农村经济发展相对滞后，农民收入水平低，看病贵、因病致贫、因病返贫现象更易诱发且更为普遍。2016年国家下发文件对医疗控费提出明确要求：到2017年底，全国医疗费用增长幅度要降到10%以下。合理控制农村医疗卫生费用，不仅是推进农村基本医疗卫生服务均等化的重要途径，也是有效发挥农村医疗保障制度改革效果以及全面实现小康社会的迫切要求。
一、农村医疗卫生费用控制效果分析
1.农村医疗卫生费用持续快速增长。1999年我国农村卫生费用为1854.38亿元，2013年上升至8024亿元，比1999年增长了3.3倍，年均增长率达11%。从人均卫生费用来看，1999年我国农村人均卫生费用为203.22元，2013年上升为1274.44元，比1999年增长了5.3倍，年均增长率达14%。从农村次均门诊费用来看，1995年农村次均门诊费用为59.4元，2014年费用上升至402.3元，比1995年增长了近6倍，年均增长率达11%；从我国农村人均住院费用来看，1995年农村人均住院费用为2171.7元，2014年上升至12144.1元，比1995年增长了4.6倍，年均增长率达9.5%。
2.农民医疗卫生费用负担不减反增。从我国农民医疗费用负担情况来看，2009年我国农村居民医疗保健支出占人均每年消费性支出的比重为7.2%，且呈现逐年上涨趋势。至2014年，农村个人医疗保健支出占人均每年消费性支出比重达到9%，增加1.8个百分比，农民个人医疗费用开支增加。我国农村人均医疗费用增长率由1999年的4.41增长到了2013年的19.68，农村居民家庭人均纯收入增长率由1999年的2.23上升至2013年的12.37，農村人均医疗费用增长率超过了农村居民家庭人均纯收入增长率，新农合政策对农民自费没有影响甚至导致医疗费用支出明显上涨。
3.医疗卫生费用构成仍以药费为主。从我国农村医院门诊次均医药费和住院人均医药费费用构成比来看，1999年，我国农村门诊次均医药费药费占比为56.5%，住院人均医药费药费占比为47.6%。至2014年，我国农村门诊次均医药费药费占比降至42.9%，住院人均医药费药费占比降至38.3%。虽然门诊和住院的药费占比都有所降低，但比重还是过大。2015年国务院发布的医改试点指导意见规定，试点城市公立医院的药占比必须下降到30%以下。可至2014年，县属医院药品收入占医疗收入的39.44%，乡镇卫生院药品收入占医疗收入的50.35%，实现此目标任重道远。
二、影响农村医疗卫生费用控制效果的因素分析
1.医疗机构功能定位不清晰。在深化医改的推进过程中，我国已经建立了由医院、公共卫生机构、基层医疗卫生机构等城乡医疗卫生服务体系。但是，当前医疗卫生服务体系的分工协作机制并不合理，“碎片化”、同质化现象严重。各级政府都举办医疗卫生机构，可是功能定位重复，各级各类医疗卫生机构职责不清晰。新医改中大致规划了农村医疗机构以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的定位。然而，乡镇卫生院的“骨干”作用如何发挥？村卫生室的“基础”地位怎样体现？这些都没有很明确。
2.医疗卫生财政投入不合理。政府财政投入不合理是造成农村医疗费用快速增长、农民医疗负担过重的主要原因。从财政补助收入在不同级别医院间的差距来看，2014年我国省属医院的财政补助收入为7397.3万元，而县属医院与乡镇卫生院总共1155.6万元，农村基层医院的政府财政投入过少。现有医疗资源80%集中在大城市的医疗机构，在经济欠发达的农村地区，医疗资源供给不足，导致患者就医流向不合理，医疗费用配置效率低下，造成农民医疗费用支出过高，个人医疗负担较重。
3.医疗服务领域政府定价不科学。我国农村医疗卫生市场领域仍然是行政控制下的垄断市场，多渠道办医的市场竞争机制尚未形成。新农合实施以来，政府加强了对农村医疗卫生机构价格的监管，取消了药品15%的加成政策，基本药物在基层医疗卫生机构实施零差率销售，但在医患双方信息失衡的状态下，农村医疗市场难以形成有效的价格机制和制约机制。且设立药事服务费、推行药品购销差别加价等药品补偿机制需要一个适应过程，而药品收入是医院收入的一个重要来源，药品补偿机制难以弥补医院的收入损失会继续引发医生开大处方用药、药价虚高等问题。
三、改善农村医疗卫生费用控制效果的对策分析
1.明确医疗机构功能定位。发挥政府的主导作用和市场配置资源的重要作用，明确医疗卫生机构的职责，规划好各级医疗机构的功能定位，并在政策、机制上推动落实。有的主要解决疑难重症，有的负责多发病、常见病和康复、护理，有的满足基本医疗需求，有的提供更加温馨舒适的就医服务，发展多元化的医疗卫生服务。逐步完善分级诊疗体系，基本形成医疗卫生机构分工协作机制，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
2.加大对农村医疗机构的财政投入。从政府在财政投入总量的流向上来看，政府公共财政在中央属、省属医院等高级别的医院投入数额较多，合理分配财政投入，就是要重点加大对农村医疗卫生的财政投入，真正实现“医疗卫生重心在农村”。根据基层医疗资源配置情况，合理规划，在规划内的医院基础设施建设及医疗设备购置所需经费由政府财政负担，让医疗机构从资金短缺的困境中解放出来，让医疗技术人员专心提高医疗技术水平和服务水平，而不是一味追求业务收入的增长。
3.建立科学合理的医疗服务价格体系。我国医疗服务价格直接由政府定价，医疗服务市场价格体系扭曲，必须建立科学合理的医疗服务价格体系。一是合理确定医疗技术服务价格，调整偏低的劳务性收费项目，激励医护人员的工作积极性，减少医方在诱导医疗消费中的道德风险，政府部门应当加强对医方违规行为的监管和约束；二是尽快健全科学补偿机制，巩固医院取消药品加成的改革成果，全面调整医疗服务价格，节约医院运行成本、加强医疗费用核算。三是落实国家有关医疗服务价格调整政策，建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。
参考文献：
[1]国务院.国家卫计委要求到2017年底医疗费用增幅降到10%以下[EB/OL].http：//www.gov.cn/xinwen/2016-06/21/content_5084036.htm.
[2]数据来源于《中国卫生统计年鉴》.
[3]国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见[EB/OL].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776.htm.
[4]国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.