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【摘 要】通过对多发伤的急救和护里经验总结，提高救治和护理水平。多发伤存在伤情变化快、各部位损伤互相影响、病死率高等特点，多发伤急救是减少多发伤死亡的一种行之有效的手段。多发伤急救按照救治地点可划分为两种：院前急救护理和院内急救护理。这里着重讨论多发伤的院内（急诊科抢救室）急救与护理。
【关键词】多发伤；急救；护理
【中图分类号】R 47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0434—01
随着城市建设的不断加快和交通的高速发展，现在机械伤、坠落伤、车祸日益增加，多发伤随之增多。按照科学规范的急救护理程序，进行积极、果断、有效的急救护理是抢救成功率的根本保证。多发伤急救是减少多发伤死亡的一种行之有效的手段。
1 多发伤的定义
多发伤是指单一致伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位威胁生命，多发伤是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。中华创伤学会对多发伤定义达成共识：（1）多发伤是与单发伤（isolated injury）相对而言；（2）单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤称为多发伤；（3）多发伤严重程度：视ISS值而定，凡ISS〉16者定为严重多发伤；（4）单一解剖部位的多处损伤必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。
2 多发伤的分类
按损伤程度分类：⑴轻微伤：皮肤的小檫伤和轻微挫伤；⑵轻伤：意识清楚，多处软组织损伤，短骨干、手脚趾骨折、关节脱位等；（3）重伤：需手术治疗，如严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂等；（4）危重伤：因窒息、大出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制出血和改善通气功能，如呼吸道梗阻、胸部吸吮性伤口等；（5）致命伤：直接导致死亡的损伤。
3 多发伤的特点
（1）伤情严重，病情变化快。严重多发伤都伴有一系列全身应激反应，除与创伤严重度有关，还受创伤的性质、部位和受伤时情况影响，有时导致伤情变化极快。（2）病死率高，由于严重多发伤伤情危重，因此病死率很高。（3）伤势重，休克发生率高。（4）严重的低氧血症，严重多发伤早期低氧血症发生率可高达90%，尤其是颅脑创伤、胸部创伤伴有休克及昏迷者，氧分压可低至30—40mmHg。（5）感染发生率高，创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高，多为混合感染。（6）容易漏诊和误诊。损伤部位多，多数情况下闭合伤和开放伤同时存在，多系统的创伤同时存在等，加之大多数伤员不能诉说伤情，极易发生漏诊和误诊。
4 多发伤的急救与护理
（1）严密观察生命体征及伤情变化 入抢救室后立即予以心电监护，观察神志、瞳孔、肢体活动情况及尿量、尿色变化，及时发生潜在的危险，详细记录病情变化，若发现异常及时报告医生。保持呼吸道通畅，视病情给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、吸氧。紧急情况可做环甲膜穿刺，气管切开。特别是对颅脑外伤后躁动不安病人，可能提示为继发颅内血肿、脑疝的先兆。
（2）建立和维持气道通畅，保证有效呼吸交换 严重多发伤患者大多合并呼吸道梗阻，必须及时清除口鼻内分泌物、呕吐物及血凝块等，平卧、解除束缚，并将头偏向一侧，防止胃内容物反流引起窒息，并且给予氧气吸入。若患者呼吸暂停或无效/低效呼吸，立即做氣管插管用呼吸机进行机械通气。对颈椎、喉部创伤者早期可做环甲膜切开或气管切开术。
（3）维持有效循环，快速扩容 补充有效循环血量是严重多发伤的重要抢救措施。扩容是创伤性休克首要条件，但又要避免加重脑水肿的发生。补液时尽量采用上肢静脉，使用留置静脉针建立2条或2条以上的有效静脉通路。进行血色数的监测和输血前九项的化验，并做好备血准备：在静脉穿刺成功后，应立即常规行血液标本采集。
（4）置管：抢救中一般均需留置导尿并且观察尿液的色、质、量，监测肾功能，了解抗休克的效果。如有胸部创伤导致的血气胸应尽快穿刺行胸腔闭式引流术，观察引流液的颜色、数量和气泡的情况等。
（5）皮试：青霉素及破伤风过敏试验，以便抢救时的用药。
（6）清创包扎手术：对开放性骨折及出血采用加压包扎、夹板初步固定伤肢。颅脑外伤及其他皮外伤也要进行清创缝合包扎固定。对符合手术指征的患者，及时安排手术顺序，针对病情，施行损伤控制性手术。
（7）完善各项检查 在病情允许的情况下进行各项仪器检查，以便明确诊断如X线、B超、CT等，必要时做床边检查。
（8）心理护理 严重多发伤的急救护理在救治过程中起着非常重要且不可替代的作用，是急诊医学的重要组成部分。随着医学模式转变，实行整体护理已越来越受到重视。严重多发伤病人在躯体和心理上都存在着严重的创伤，护士应运用非语言交流手段，以从容镇定的态度，熟练技术，整洁仪表，稳重姿态，给予病人信任与安全感。同时应注意环境对病人的影响，对极危重者应安置在单间抢救室或用屏风遮挡，以免相互影响。同情关心病人家属，主动与其沟通，及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担。
（9）病人的安置与分流 按照病人的病情给予妥善安置，需手术病人按照转运流程护送至手术室。暂无手术指针者，但病情尚不稳定的按照流程护送至ICU。随时有生命危险不宜搬动者留在抢救室观察。病情稳定等待住院的病人可暂住留观室、有转院需求的病人通知120进行转运。
5 体会
创伤后进行快速伤情评价与分类，遵循“挽救生命第一，保存器官第二”原则，实施确定性的救治处理，进一步提高对创伤救治的成功率。提高早期的识症认症能力、加强快速的应急能力及规范化的护理措施可提高其抢救成功率。病情的观察是连续、动态过程，急救过程中应不间断的监测血压、脉搏、呼吸、尿量，不能一味地依靠B超、CT等仪器检查而定。对多发伤患者实施连续、有效的呼吸、循环的监护与支持，提高护士对伤情观察的敏锐性和预见性。应密切观察病情予以给氧、开通静脉通道、配血、置管、皮试、清创包扎、完善检查、心理护理及病人的安置与分流。通过规范化、程序化的抢救合理制度，确保抢救工作急而有序，行之有效。
参考文献：
[1] 都定元.多发伤定义[J]，创伤外科杂志， 2007（2）： 99-99.
[2] 王一镗.严重创伤救治的策略-损伤控制性手术[J]，东南国防医药，2005，7（3）：161-163.
【关键词】多发伤；急救；护理
【中图分类号】R 47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0434—01
随着城市建设的不断加快和交通的高速发展，现在机械伤、坠落伤、车祸日益增加，多发伤随之增多。按照科学规范的急救护理程序，进行积极、果断、有效的急救护理是抢救成功率的根本保证。多发伤急救是减少多发伤死亡的一种行之有效的手段。
1 多发伤的定义
多发伤是指单一致伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位威胁生命，多发伤是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。中华创伤学会对多发伤定义达成共识：（1）多发伤是与单发伤（isolated injury）相对而言；（2）单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤称为多发伤；（3）多发伤严重程度：视ISS值而定，凡ISS〉16者定为严重多发伤；（4）单一解剖部位的多处损伤必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。
2 多发伤的分类
按损伤程度分类：⑴轻微伤：皮肤的小檫伤和轻微挫伤；⑵轻伤：意识清楚，多处软组织损伤，短骨干、手脚趾骨折、关节脱位等；（3）重伤：需手术治疗，如严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂等；（4）危重伤：因窒息、大出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制出血和改善通气功能，如呼吸道梗阻、胸部吸吮性伤口等；（5）致命伤：直接导致死亡的损伤。
3 多发伤的特点
（1）伤情严重，病情变化快。严重多发伤都伴有一系列全身应激反应，除与创伤严重度有关，还受创伤的性质、部位和受伤时情况影响，有时导致伤情变化极快。（2）病死率高，由于严重多发伤伤情危重，因此病死率很高。（3）伤势重，休克发生率高。（4）严重的低氧血症，严重多发伤早期低氧血症发生率可高达90%，尤其是颅脑创伤、胸部创伤伴有休克及昏迷者，氧分压可低至30—40mmHg。（5）感染发生率高，创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高，多为混合感染。（6）容易漏诊和误诊。损伤部位多，多数情况下闭合伤和开放伤同时存在，多系统的创伤同时存在等，加之大多数伤员不能诉说伤情，极易发生漏诊和误诊。
4 多发伤的急救与护理
（1）严密观察生命体征及伤情变化 入抢救室后立即予以心电监护，观察神志、瞳孔、肢体活动情况及尿量、尿色变化，及时发生潜在的危险，详细记录病情变化，若发现异常及时报告医生。保持呼吸道通畅，视病情给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、吸氧。紧急情况可做环甲膜穿刺，气管切开。特别是对颅脑外伤后躁动不安病人，可能提示为继发颅内血肿、脑疝的先兆。
（2）建立和维持气道通畅，保证有效呼吸交换 严重多发伤患者大多合并呼吸道梗阻，必须及时清除口鼻内分泌物、呕吐物及血凝块等，平卧、解除束缚，并将头偏向一侧，防止胃内容物反流引起窒息，并且给予氧气吸入。若患者呼吸暂停或无效/低效呼吸，立即做氣管插管用呼吸机进行机械通气。对颈椎、喉部创伤者早期可做环甲膜切开或气管切开术。
（3）维持有效循环，快速扩容 补充有效循环血量是严重多发伤的重要抢救措施。扩容是创伤性休克首要条件，但又要避免加重脑水肿的发生。补液时尽量采用上肢静脉，使用留置静脉针建立2条或2条以上的有效静脉通路。进行血色数的监测和输血前九项的化验，并做好备血准备：在静脉穿刺成功后，应立即常规行血液标本采集。
（4）置管：抢救中一般均需留置导尿并且观察尿液的色、质、量，监测肾功能，了解抗休克的效果。如有胸部创伤导致的血气胸应尽快穿刺行胸腔闭式引流术，观察引流液的颜色、数量和气泡的情况等。
（5）皮试：青霉素及破伤风过敏试验，以便抢救时的用药。
（6）清创包扎手术：对开放性骨折及出血采用加压包扎、夹板初步固定伤肢。颅脑外伤及其他皮外伤也要进行清创缝合包扎固定。对符合手术指征的患者，及时安排手术顺序，针对病情，施行损伤控制性手术。
（7）完善各项检查 在病情允许的情况下进行各项仪器检查，以便明确诊断如X线、B超、CT等，必要时做床边检查。
（8）心理护理 严重多发伤的急救护理在救治过程中起着非常重要且不可替代的作用，是急诊医学的重要组成部分。随着医学模式转变，实行整体护理已越来越受到重视。严重多发伤病人在躯体和心理上都存在着严重的创伤，护士应运用非语言交流手段，以从容镇定的态度，熟练技术，整洁仪表，稳重姿态，给予病人信任与安全感。同时应注意环境对病人的影响，对极危重者应安置在单间抢救室或用屏风遮挡，以免相互影响。同情关心病人家属，主动与其沟通，及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担。
（9）病人的安置与分流 按照病人的病情给予妥善安置，需手术病人按照转运流程护送至手术室。暂无手术指针者，但病情尚不稳定的按照流程护送至ICU。随时有生命危险不宜搬动者留在抢救室观察。病情稳定等待住院的病人可暂住留观室、有转院需求的病人通知120进行转运。
5 体会
创伤后进行快速伤情评价与分类，遵循“挽救生命第一，保存器官第二”原则，实施确定性的救治处理，进一步提高对创伤救治的成功率。提高早期的识症认症能力、加强快速的应急能力及规范化的护理措施可提高其抢救成功率。病情的观察是连续、动态过程，急救过程中应不间断的监测血压、脉搏、呼吸、尿量，不能一味地依靠B超、CT等仪器检查而定。对多发伤患者实施连续、有效的呼吸、循环的监护与支持，提高护士对伤情观察的敏锐性和预见性。应密切观察病情予以给氧、开通静脉通道、配血、置管、皮试、清创包扎、完善检查、心理护理及病人的安置与分流。通过规范化、程序化的抢救合理制度，确保抢救工作急而有序，行之有效。
参考文献：
[1] 都定元.多发伤定义[J]，创伤外科杂志， 2007（2）： 99-99.
[2] 王一镗.严重创伤救治的策略-损伤控制性手术[J]，东南国防医药，2005，7（3）：161-163.