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带蒂缝匠肌肌骨瓣
手术方法： 患者在连续硬膜外麻醉下取仰卧位，垫高患侧臀部。采用Smith-Petersen切口，依次切开各层，在缝匠肌和阔筋膜张肌之间将股外侧皮神经游离后加以保护，切开关节囊并将增厚的滑膜组织切除，显露股骨颈部。在髂前上棘处用骨凿取一骨瓣，再在股骨头颈交界处开窗，凿与骨瓣大小的3.0cm×2.0cm×1.5cm带有缝匠肌和血管的骨槽，刮除股骨头内死骨及硬化骨，到达距股骨头软骨面0.5～1.0cm为止，填入部分松质骨碎块，将已游离带蒂的骨块移植于骨槽内，在距骨槽上下边缘各1.0cm处用细克氏针斜向骨块方向钻孔，将7号丝线贯穿后经骨块表面并打结固定之。另在距股骨大转子下方3~4cm处沿股骨颈方向钻孔减压，创面冲洗后在切口旁切小口孔放置负压引流管，依次缝合各层组织。对于内收肌紧张者可同时给予切断，以免影响疗效。
血供特点：松质骨移植有较强的促进血管生长的作用，是治疗股骨头缺血坏死的一种可行方法。采用髋关节前外侧入路行缝匠肌髂骨瓣移植，易于暴露，视野佳，取材方便，出血少，可最大限度地减少对周围血管的破坏。切除增生肥厚的滑膜，可使关节囊内压力降低，改善微循环，促进股骨头静脉血回流。髓芯钻孔减压后坏死区血流量增加，降低了股骨头内压力，带血管的缝匠肌肌骨瓣植入后有利于改善局部血运，死骨逐渐被新生组织替代，促进新生血管形成及骨坏死区的修复，防止股骨头关节面塌陷，患者症状明显缓解。该术式操作简单，患者乐于接受，并发症发生率低，对股骨头坏死的早期病变能取得满意效果。但股骨头已有塌陷者往往效果很差，故不宜采用。
带旋髂深血管蒂髂骨膜(瓣)
手术方法：采用改良的Smith-Petersen切口。切口开始于髂嵴的中部，沿髂嵴弧形向下尽量靠近腹股沟韧带中点，以利寻找并解剖旋髂深血管。显露关节囊后“T” 型切开关节囊，切除水肿增厚的滑膜，显露头颈部前壁。用骨刀于股骨颈凿一约3cm×1.5cm×1.5cm大小骨槽，用骨钻配合刮匙刮净骨内坏死灶及硬化骨等。另自腹股沟韧带上1cm处找到起自于髂外动、静脉斜向外上达髂嵴的旋髂深动静脉 ，并由近及远在腹内斜肌与腹横肌深面仔细解剖并行的动静脉束，直达髂嵴内唇约2cm切断腹内斜肌与腹横肌，内唇保留3cm宽肌肉后用刀切取4cm×4cm大小骨膜，用锐利的骨膜剥离器自髂骨上剥离而形成一带血管蒂的骨膜瓣。再自髂腰肌深面找孔，将以上骨膜瓣自孔内穿出达关节，将骨膜瓣贴骨面向外，卷面筒状并在对合缘缝合1～2针，遂将其植入股骨头髓腔内，不宜过紧，关节外将血管束与关节囊固定1针以防其滑出，冲洗放引流并逐层缝闭切口。
解剖及血供特点：旋髂深血管解剖位置恒定，变异小，易于寻找，血管蒂长7cm，易于转位 ，不致发生血管蒂紧张或扭转。血管口径粗大，血供丰富，动脉起始处外径1.9～4.0mm，平均2.9±0.5mm，髂嵴支在髂前上棘处外径为1.0～3.0mm，平均1.8±0.4mm ，供血区内有2～4个营养分支。动脉均伴行静脉回流，形成完整的循环系统。带旋髂深血管蒂的骨膜瓣移植手术即为针对改善缺血坏死的股骨头而设计的，它不但改善了局部的血循环，同时植入了必要的成骨因子，以促进股骨头的修复过程。重要的是祛除了带血管骨移植的皮质骨对骨膜生发层细胞的抑制作用，局部植入了大量的成骨效应细胞，经传导抑制作用，在坏死骨小梁表面形成新骨，使塌陷股骨头隆起。手术同时还切除了水肿的滑膜，解除了囊内的压力，颈部开窗刮除病灶也同时解除了骨内高压。由此可见，手术的方式是可行的。本手术方式的适应证广，尤其对中青年早、中期股骨头缺血性坏死而又无关节置换适应证者，适用带旋髂深血管蒂骨膜移植治疗股骨头缺血性坏死。术式的优点在于用同侧带血管的髂骨骨膜转位移植，无需吻合血管，且血管变异少，手术成功率高，治疗效果满意。
带旋股外侧血管升支的髂骨瓣
手术方法：术前常规皮牵引2周左右，制动髋关节。陈旧性股骨颈骨折患者行股骨髁上骨牵引。仰卧，术侧臀下垫枕稍抬高，改良Smith-Peterson切口。切开皮肤及浅深筋膜，游离股外侧皮神经向内侧牵开，缝匠肌止点处切断，牵开股直肌及阔筋膜张肌，透过阔筋膜可见旋股外侧动股外侧动血管走行，向髂骨方向游离，游离时带部分闻筋膜张肌肌肉组织。在髂嵴内侧面行骨膜下剥离，显露髂骨，骨刀截取骨瓣。用生理盐水纱布包裹带血管蒂的骨瓣。“+ ”字形切开关节囊，彻底切除病变滑膜，剪除增生肥厚的关节囊。股骨头颈交界处开窗，清除股骨头内增生硬化及囊性变区，直至正常骨质，然后将带旋股外侧血管升支的髂骨瓣植入。对于新鲜股骨颈骨折头下型及陈旧性股骨颈骨折患者，先用2根施氏钉(Steinmann)内固定稳定骨折后，再放带血管蒂髂骨块。依层缝台，切口常规不安置引流管。回病房，患肢皮牵引3周，卧床1～3个月。
解剖及血运特点：旋股外侧升支为主干血管，具有径粗、蒂长、位置恒定、表浅、易于暴露等优点。它由1条动脉和2条伴行静脉组成。旋股外侧动脉升支起源于旋股外侧动脉干者约占97%，起自股动脉者占3%。多在穿过股直肌下才分为升支、横支和降支。升支主干经股直肌深面向上，至阔筋膜张肌的内侧发出肌支、髂嵴支和臀中肌支。因此，如术中发现供应髂嵴支的血管有变异时，可以选取臀中肌支。对于治疗股骨头缺血坏死，该骨瓣除可增加股骨头的血运外，还可用于股骨头的修补。股骨头病变轻、无塌陷者，在头颈处开窗清除股骨头内病变骨质后，嵌入带血管蒂骨瓣。头负重区部分软骨脱落和坏死骨质清除后，可利用骨瓣行头修补术，这不仅改善股骨头的血运，还可以弥补股骨头的部分缺损。该骨瓣上附着骨膜、腱膜等软组织，日后可软骨样化生，有替代关节软骨的作用。
讨 论
治疗股骨头坏死的关键是保存自身股骨头，避免或延迟人工髋关节置换的时间，所以对于早中期的股骨头缺血性坏死，重建其血运就是一种好方法，这样可以增加股骨头的血运，有效的保存了股骨头。上述五种方法是现在临床常用的方法，应用广泛，效果明显。
手术方法： 患者在连续硬膜外麻醉下取仰卧位，垫高患侧臀部。采用Smith-Petersen切口，依次切开各层，在缝匠肌和阔筋膜张肌之间将股外侧皮神经游离后加以保护，切开关节囊并将增厚的滑膜组织切除，显露股骨颈部。在髂前上棘处用骨凿取一骨瓣，再在股骨头颈交界处开窗，凿与骨瓣大小的3.0cm×2.0cm×1.5cm带有缝匠肌和血管的骨槽，刮除股骨头内死骨及硬化骨，到达距股骨头软骨面0.5～1.0cm为止，填入部分松质骨碎块，将已游离带蒂的骨块移植于骨槽内，在距骨槽上下边缘各1.0cm处用细克氏针斜向骨块方向钻孔，将7号丝线贯穿后经骨块表面并打结固定之。另在距股骨大转子下方3~4cm处沿股骨颈方向钻孔减压，创面冲洗后在切口旁切小口孔放置负压引流管，依次缝合各层组织。对于内收肌紧张者可同时给予切断，以免影响疗效。
血供特点：松质骨移植有较强的促进血管生长的作用，是治疗股骨头缺血坏死的一种可行方法。采用髋关节前外侧入路行缝匠肌髂骨瓣移植，易于暴露，视野佳，取材方便，出血少，可最大限度地减少对周围血管的破坏。切除增生肥厚的滑膜，可使关节囊内压力降低，改善微循环，促进股骨头静脉血回流。髓芯钻孔减压后坏死区血流量增加，降低了股骨头内压力，带血管的缝匠肌肌骨瓣植入后有利于改善局部血运，死骨逐渐被新生组织替代，促进新生血管形成及骨坏死区的修复，防止股骨头关节面塌陷，患者症状明显缓解。该术式操作简单，患者乐于接受，并发症发生率低，对股骨头坏死的早期病变能取得满意效果。但股骨头已有塌陷者往往效果很差，故不宜采用。
带旋髂深血管蒂髂骨膜(瓣)
手术方法：采用改良的Smith-Petersen切口。切口开始于髂嵴的中部，沿髂嵴弧形向下尽量靠近腹股沟韧带中点，以利寻找并解剖旋髂深血管。显露关节囊后“T” 型切开关节囊，切除水肿增厚的滑膜，显露头颈部前壁。用骨刀于股骨颈凿一约3cm×1.5cm×1.5cm大小骨槽，用骨钻配合刮匙刮净骨内坏死灶及硬化骨等。另自腹股沟韧带上1cm处找到起自于髂外动、静脉斜向外上达髂嵴的旋髂深动静脉 ，并由近及远在腹内斜肌与腹横肌深面仔细解剖并行的动静脉束，直达髂嵴内唇约2cm切断腹内斜肌与腹横肌，内唇保留3cm宽肌肉后用刀切取4cm×4cm大小骨膜，用锐利的骨膜剥离器自髂骨上剥离而形成一带血管蒂的骨膜瓣。再自髂腰肌深面找孔，将以上骨膜瓣自孔内穿出达关节，将骨膜瓣贴骨面向外，卷面筒状并在对合缘缝合1～2针，遂将其植入股骨头髓腔内，不宜过紧，关节外将血管束与关节囊固定1针以防其滑出，冲洗放引流并逐层缝闭切口。
解剖及血供特点：旋髂深血管解剖位置恒定，变异小，易于寻找，血管蒂长7cm，易于转位 ，不致发生血管蒂紧张或扭转。血管口径粗大，血供丰富，动脉起始处外径1.9～4.0mm，平均2.9±0.5mm，髂嵴支在髂前上棘处外径为1.0～3.0mm，平均1.8±0.4mm ，供血区内有2～4个营养分支。动脉均伴行静脉回流，形成完整的循环系统。带旋髂深血管蒂的骨膜瓣移植手术即为针对改善缺血坏死的股骨头而设计的，它不但改善了局部的血循环，同时植入了必要的成骨因子，以促进股骨头的修复过程。重要的是祛除了带血管骨移植的皮质骨对骨膜生发层细胞的抑制作用，局部植入了大量的成骨效应细胞，经传导抑制作用，在坏死骨小梁表面形成新骨，使塌陷股骨头隆起。手术同时还切除了水肿的滑膜，解除了囊内的压力，颈部开窗刮除病灶也同时解除了骨内高压。由此可见，手术的方式是可行的。本手术方式的适应证广，尤其对中青年早、中期股骨头缺血性坏死而又无关节置换适应证者，适用带旋髂深血管蒂骨膜移植治疗股骨头缺血性坏死。术式的优点在于用同侧带血管的髂骨骨膜转位移植，无需吻合血管，且血管变异少，手术成功率高，治疗效果满意。
带旋股外侧血管升支的髂骨瓣
手术方法：术前常规皮牵引2周左右，制动髋关节。陈旧性股骨颈骨折患者行股骨髁上骨牵引。仰卧，术侧臀下垫枕稍抬高，改良Smith-Peterson切口。切开皮肤及浅深筋膜，游离股外侧皮神经向内侧牵开，缝匠肌止点处切断，牵开股直肌及阔筋膜张肌，透过阔筋膜可见旋股外侧动股外侧动血管走行，向髂骨方向游离，游离时带部分闻筋膜张肌肌肉组织。在髂嵴内侧面行骨膜下剥离，显露髂骨，骨刀截取骨瓣。用生理盐水纱布包裹带血管蒂的骨瓣。“+ ”字形切开关节囊，彻底切除病变滑膜，剪除增生肥厚的关节囊。股骨头颈交界处开窗，清除股骨头内增生硬化及囊性变区，直至正常骨质，然后将带旋股外侧血管升支的髂骨瓣植入。对于新鲜股骨颈骨折头下型及陈旧性股骨颈骨折患者，先用2根施氏钉(Steinmann)内固定稳定骨折后，再放带血管蒂髂骨块。依层缝台，切口常规不安置引流管。回病房，患肢皮牵引3周，卧床1～3个月。
解剖及血运特点：旋股外侧升支为主干血管，具有径粗、蒂长、位置恒定、表浅、易于暴露等优点。它由1条动脉和2条伴行静脉组成。旋股外侧动脉升支起源于旋股外侧动脉干者约占97%，起自股动脉者占3%。多在穿过股直肌下才分为升支、横支和降支。升支主干经股直肌深面向上，至阔筋膜张肌的内侧发出肌支、髂嵴支和臀中肌支。因此，如术中发现供应髂嵴支的血管有变异时，可以选取臀中肌支。对于治疗股骨头缺血坏死，该骨瓣除可增加股骨头的血运外，还可用于股骨头的修补。股骨头病变轻、无塌陷者，在头颈处开窗清除股骨头内病变骨质后，嵌入带血管蒂骨瓣。头负重区部分软骨脱落和坏死骨质清除后，可利用骨瓣行头修补术，这不仅改善股骨头的血运，还可以弥补股骨头的部分缺损。该骨瓣上附着骨膜、腱膜等软组织，日后可软骨样化生，有替代关节软骨的作用。
讨 论
治疗股骨头坏死的关键是保存自身股骨头，避免或延迟人工髋关节置换的时间，所以对于早中期的股骨头缺血性坏死，重建其血运就是一种好方法，这样可以增加股骨头的血运，有效的保存了股骨头。上述五种方法是现在临床常用的方法，应用广泛，效果明显。