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关键词 腰椎间盘突出症 开窗髓核摘除术 小切口
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.089
2008年3月～2011年12月采用微创小切口椎板间开窗髓核摘除法治疗腰椎间盘突出症32例，疗效满意。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：2008年3月～2011年12月收治腰椎间盘突出症患者64例，男40例，女24例；年龄20～61岁，平均41岁；病程6个月～15年，平均3.6年；L3～4 7例，L4～5 32例，L5～S1 25例；49例CT/MRI提示神经根管狭窄。所有入选病例均有较典型的临床症状、体征，影像学与临床诊断为单节段腰椎间盘突出者，神经定位体征均与影像学定位单节段突出相符合，经保守治疗至少6个月后症状无明显缓解。62例患者随机分为两组，每组32例。两组年龄、性别、病情、疾病类型、体质状况、文化程度等一般资料比较，均无统计学差异(P＞0.05)。
治疗方法：治疗组采用连续硬膜外麻醉，如患者无法配合可采取全身麻醉，俯卧位并悬空腹部，在术前腰椎棘突钉入高密度针头，以便在X线正侧位片中准确定位。然后根据定位情况，于病变部位椎间隙间作正中纵切口，长3～4cm，保留棘上、棘间韧带及棘突，紧贴椎板推开软组织，椎板拉钩牵开骶棘肌，用刮匙清除残余肌肉及椎间隙脂肪组织，完全暴露椎板。用小骨刀于上位椎板下缘作倒“L”形1.5～2mm截骨，提起骨块，黄韧带一般均被提起，小尖刀切除黄韧带，小心用神经剥离子将硬膜囊和神经根牵向内侧，即可清楚地显露出椎间盘。接着用椎板咬骨钳咬除上位椎板下缘和下位椎板上缘，扩大椎板间隙成大小1.5～2cm的骨窗，暴露椎管，小心用神经剥离子将硬膜囊和神经根牵向内侧，即可清楚地显露出椎间盘。用神经剥离子探查神经根张力，如张力不大，可在棉片保护下将神经根移开，以便显露椎间盘；若神经根水肿并张力较高，可探查并扩大神经根管后再行椎间盘髓核切除，以避免在术中损伤神经根。摘除突出髓核后，在切口处置放细引流管，并逐层关闭切口，负压引流48小时。对照组采用传统手术方法，即全椎板切除或扩大椎板切除术，行连续硬膜外麻醉，以突出间隙为中心，后正中切口6～8cm，暴露患侧间隙相邻椎板，咬除黄韧带及下位全部椎板，显露硬膜囊和神经根，并将其向内侧牵拉，勿使其损伤，摘除突出髓核，用髓核钳或刮匙取出椎间隙内残余椎间盘组织。生理盐水反复冲洗伤口，止血，放置引流管引流。
术后处理：术后预防性抗生素静滴1周，地塞米松10mg加入液体静滴3天，以避免术后感染。术后严密观察下肢活动情况及会阴部神经功能恢复情况，次日可作直腿抬高及背肌功能锻炼，以促进神经恢复，卧床休息1周后可在腰围保护下缓慢下地活动，加强锻炼，需量力而行，以不劳累为标准。48小时可拔除腰部引流管。常规术后1个月可基本恢复运动能力，3个月可完全恢复正常，恢复过程应常规行CT进行随访，对恢复情况进行监测。随访时间至少1年，有1例患者术后失访，最终共21例患者获得随访资料。
疗效判断标准：以半年后症状体征变化为标准，疗效评价分为4级。①优：直腿抬高试验超过70°，无腰腿痛，肌力及皮肤感觉正常；②良：直腿抬高试验超过70°，劳累后偶有腰痛，休息后可缓解，腰腿活动自如；③可：直腿抬高较术前改善，时有腰腿疼痛，活动受限；④差：术后症状和体征无变化或加重。
统计学处理：应用SPSS10.0统计软件，计量数据以X表示，各指标的比较采用配对t检验；计数资料以率表示，组间比较采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
两组治疗后临床疗效比较：治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)。见表1。
两组治疗后手术指标比较差异有显著性(P＜0.01)。见表2。
讨 论
腰椎间盘突出症手术的主要目的是切除椎间盘对神经根或马尾神经的压迫。腰椎间盘突出症的手术方式多样，如全椎板切除、半椎板切除、开窗切除到介入、椎间盘镜手术等，因此正确选择手术治疗术式是临床医生值得探讨的问题［1］。
小切口椎板间开窗髓核切除术是一种有限创伤手术方式，是通过咬除上下少许椎板，切除黄韧带，摘除突出的椎间盘髓核。本手术的优点是既能做到足够减压，并且切除骨质范围小，能最大限度保留椎板和关节突，棘突及其韧带无明显损伤，周围结构破坏小，在较大程度上保留了腰椎后部结构的完整性，保留了骨性屏障和支架作用，尽可能避免了术后硬膜外粘连，降低了腰椎滑脱和腰椎不稳定的可能性；手术创伤小，手术时间短，出血少，可早期下床活动，恢复快［2］。
椎间盘定位及注意事项［3］，术前认真阅读影像学资料，结合临床表现判断有无腰椎骶化或骶椎腰化，确定病变间隙。本组1例患者因两者粘连分离不小心导致硬脊膜撕裂、脑脊液漏。残存椎间盘髓核组织有引起术后复发的可能，本组1例术后复发，考虑是髓核未完全摘除原因，加上腰部用力过度，因此主张尽量取出病变髓核组织。如果是两个间隙椎间盘髓核突出，则行两个间隙开窗；突出物较大时，则行潜行扩大开窗。
参考文献
1 彭焰,黄东生,李春海,等.椎间盘镜与开放髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较［J］.广东医学,2004,25(4):371-372.
2 刘修华,刘许峰,王小娟,等.小切口经椎板间开窗减压髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症［J］.临床外科杂志,2008,16(9):618-620.
3 谢军,邓宁,岑文广.小切口开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症［J］.临床骨科杂志,2009,12(5):587.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.089
2008年3月～2011年12月采用微创小切口椎板间开窗髓核摘除法治疗腰椎间盘突出症32例，疗效满意。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：2008年3月～2011年12月收治腰椎间盘突出症患者64例，男40例，女24例；年龄20～61岁，平均41岁；病程6个月～15年，平均3.6年；L3～4 7例，L4～5 32例，L5～S1 25例；49例CT/MRI提示神经根管狭窄。所有入选病例均有较典型的临床症状、体征，影像学与临床诊断为单节段腰椎间盘突出者，神经定位体征均与影像学定位单节段突出相符合，经保守治疗至少6个月后症状无明显缓解。62例患者随机分为两组，每组32例。两组年龄、性别、病情、疾病类型、体质状况、文化程度等一般资料比较，均无统计学差异(P＞0.05)。
治疗方法：治疗组采用连续硬膜外麻醉，如患者无法配合可采取全身麻醉，俯卧位并悬空腹部，在术前腰椎棘突钉入高密度针头，以便在X线正侧位片中准确定位。然后根据定位情况，于病变部位椎间隙间作正中纵切口，长3～4cm，保留棘上、棘间韧带及棘突，紧贴椎板推开软组织，椎板拉钩牵开骶棘肌，用刮匙清除残余肌肉及椎间隙脂肪组织，完全暴露椎板。用小骨刀于上位椎板下缘作倒“L”形1.5～2mm截骨，提起骨块，黄韧带一般均被提起，小尖刀切除黄韧带，小心用神经剥离子将硬膜囊和神经根牵向内侧，即可清楚地显露出椎间盘。接着用椎板咬骨钳咬除上位椎板下缘和下位椎板上缘，扩大椎板间隙成大小1.5～2cm的骨窗，暴露椎管，小心用神经剥离子将硬膜囊和神经根牵向内侧，即可清楚地显露出椎间盘。用神经剥离子探查神经根张力，如张力不大，可在棉片保护下将神经根移开，以便显露椎间盘；若神经根水肿并张力较高，可探查并扩大神经根管后再行椎间盘髓核切除，以避免在术中损伤神经根。摘除突出髓核后，在切口处置放细引流管，并逐层关闭切口，负压引流48小时。对照组采用传统手术方法，即全椎板切除或扩大椎板切除术，行连续硬膜外麻醉，以突出间隙为中心，后正中切口6～8cm，暴露患侧间隙相邻椎板，咬除黄韧带及下位全部椎板，显露硬膜囊和神经根，并将其向内侧牵拉，勿使其损伤，摘除突出髓核，用髓核钳或刮匙取出椎间隙内残余椎间盘组织。生理盐水反复冲洗伤口，止血，放置引流管引流。
术后处理：术后预防性抗生素静滴1周，地塞米松10mg加入液体静滴3天，以避免术后感染。术后严密观察下肢活动情况及会阴部神经功能恢复情况，次日可作直腿抬高及背肌功能锻炼，以促进神经恢复，卧床休息1周后可在腰围保护下缓慢下地活动，加强锻炼，需量力而行，以不劳累为标准。48小时可拔除腰部引流管。常规术后1个月可基本恢复运动能力，3个月可完全恢复正常，恢复过程应常规行CT进行随访，对恢复情况进行监测。随访时间至少1年，有1例患者术后失访，最终共21例患者获得随访资料。
疗效判断标准：以半年后症状体征变化为标准，疗效评价分为4级。①优：直腿抬高试验超过70°，无腰腿痛，肌力及皮肤感觉正常；②良：直腿抬高试验超过70°，劳累后偶有腰痛，休息后可缓解，腰腿活动自如；③可：直腿抬高较术前改善，时有腰腿疼痛，活动受限；④差：术后症状和体征无变化或加重。
统计学处理：应用SPSS10.0统计软件，计量数据以X表示，各指标的比较采用配对t检验；计数资料以率表示，组间比较采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
两组治疗后临床疗效比较：治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)。见表1。
两组治疗后手术指标比较差异有显著性(P＜0.01)。见表2。
讨 论
腰椎间盘突出症手术的主要目的是切除椎间盘对神经根或马尾神经的压迫。腰椎间盘突出症的手术方式多样，如全椎板切除、半椎板切除、开窗切除到介入、椎间盘镜手术等，因此正确选择手术治疗术式是临床医生值得探讨的问题［1］。
小切口椎板间开窗髓核切除术是一种有限创伤手术方式，是通过咬除上下少许椎板，切除黄韧带，摘除突出的椎间盘髓核。本手术的优点是既能做到足够减压，并且切除骨质范围小，能最大限度保留椎板和关节突，棘突及其韧带无明显损伤，周围结构破坏小，在较大程度上保留了腰椎后部结构的完整性，保留了骨性屏障和支架作用，尽可能避免了术后硬膜外粘连，降低了腰椎滑脱和腰椎不稳定的可能性；手术创伤小，手术时间短，出血少，可早期下床活动，恢复快［2］。
椎间盘定位及注意事项［3］，术前认真阅读影像学资料，结合临床表现判断有无腰椎骶化或骶椎腰化，确定病变间隙。本组1例患者因两者粘连分离不小心导致硬脊膜撕裂、脑脊液漏。残存椎间盘髓核组织有引起术后复发的可能，本组1例术后复发，考虑是髓核未完全摘除原因，加上腰部用力过度，因此主张尽量取出病变髓核组织。如果是两个间隙椎间盘髓核突出，则行两个间隙开窗；突出物较大时，则行潜行扩大开窗。
参考文献
1 彭焰,黄东生,李春海,等.椎间盘镜与开放髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较［J］.广东医学,2004,25(4):371-372.
2 刘修华,刘许峰,王小娟,等.小切口经椎板间开窗减压髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症［J］.临床外科杂志,2008,16(9):618-620.
3 谢军,邓宁,岑文广.小切口开窗式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症［J］.临床骨科杂志,2009,12(5):587.