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摘 要：目的观察丝裂霉素、巩膜咬切、可松解缝线在难治性青光眼手术中的应用效果。方法 适于药物和激光治疗及常规滤过手术不能控制眼压的如青年患者、无晶体眼、新生血管性和以往手术失败的青光眼等，滤泡难以形成的难治青光眼。滤过手术的55例65眼，男28，女27均采用手术中用丝裂霉素C（mitomycin，MMC） 0.2—0.4mg/ml 3分钟 ，行巩膜咬切，可松解缝线术。结果术后经过3月—6月随访，视力，眼压，前房情况及滤过泡情况，90%眼视力不变，62眼有白色滤枕，眼压得到控制，只有新生血管性青光眼3眼复发（均为无视力眼）。即治愈率95.4%。结论 滤过手术中应用丝裂霉素、巩膜咬切、可松解缝线可明显降低术后并发症，增加手术安全性，提高患者生存质量。
关键词：丝裂霉素 巩膜咬切 可松解缝线 难治青光眼
青光眼滤过手术仍是当前治疗青光眼药物和激光治疗不能控制眼压的首选方法。术后因手术区、球结膜下与巩膜之间成纤维细胞过度增生，纤维化瘢痕形成致滤过道阻塞，造成手术失败。尤其在治疗难治性青光眼如青年患者、无晶体眼、新生血管性和以往手术失败的青光眼等时滤泡难以形成，手术成功率低。本文就难治性青光眼55例，65眼在小梁切除术中使用丝裂霉素、巩膜咬切、可松解缝线治疗取得较好效果，现报告如下：
资料和方法。
一、一般资料
自2008-6月——2010-5月，我院对适于行青光眼滤过手术的55例65眼，男28，女27，青年患者及无晶体眼14例，16眼，新生血管性青光眼18例，18眼，（前房角完全闭塞仍有光感视力残存者15眼），滤过手术失败青光眼23例，31眼，眼压在30—50mmHg，年龄3—80岁。
二、手术方法
采用球周麻醉，做以角膜缘为基底距角膜缘7-8mm，宽8mm结膜瓣，长小于一个象限。以上方角膜缘为基底，做4mm×4mm、约1/2巩膜厚度的巩膜瓣，分离至角膜缘半透明区0.5-1mm，应用4mm×5mm棉片浸泡0.2-0.4mg/ml的丝裂霉素C（mitomycin，MMC），置于巩膜瓣下超出此范围1-2mm，即盖在巩膜瓣周围的结膜下，放置3分钟，用平衡液150ml冲洗所放置丝裂霉素区域。颞侧透明角膜穿刺，在角膜缘之前1mm平行角膜缘垂直切穿深层组织达前房，切口长约4mm，然后用巩膜咬切器咬除后唇深层巩膜组织1.5×1.5mm。行宽基底的周边虹膜剪除（新生血管型青光眼用电虹膜剪），10/0尼龙线在巩膜瓣的顶部两角松紧适中地各缝合1针。10-0尼龙线在巩膜瓣两侧作两条可松解缝线，在透明角膜内打活结，穿刺口注入平衡盐水，调至滤过适量，前房形成，间断缝合筋膜组织，8/0可吸收缝线连续缝合球结膜。术后不拆线。
原因
结果
二、滤枕形成情况
术后第一天可见滤枕隆起弥散大小6×7mm不等，表面充血，7—10天滤枕隆起逐渐转白色，5×6mm，周围结膜充血，2周后，滤枕局限于3×4mm、4×5mm，结膜充血减少，1个半月后充血消退，仅见白色滤枕，2个月后，3眼新生血管性青光眼滤枕平坦，眼压升高50mmHg，原因不明，患者要求摘除眼球。
三、术后前房
术后第1-3天前房均正常，术后第4-14天松解缝线拆除后，其中4眼同时拆除2根可松解缝线，前房中央浅周边消失。原因是滤过过于通畅，经使用阿托品，加压包扎，静滴甘露醇，全部形成，无晶体性青光眼前房无一例无形成。在术后3—5天内，前房略浅于正常占30%，不需特殊处理，术后15天恢复正常，无一例发生脉络膜脱离、伤口裂开、低眼压。
四、眼压
术后7—14天眼压维持在10-21mmHg，14天—30天眼压10—16mmHg，2个月3眼眼压升高50mmHg，均为新生血管性青光眼，因无视力，患者要求摘除。其他随访3月—6月，眼压12—20mmHg为正常范围。
五、视力
术后第一天， 90%视力无变化，10%视力下降1—2行，术后3—5天因30%眼前房浅，视力下降1—3行，10天后随着前房正常，视力恢复到术前。3月—6月随访中90%病例视力不变，3%病例因原晶体不同程度混浊，术后有些发展致视力下降。
讨论
一、丝裂霉素C是一种抗肿瘤药物，作用机理是破坏DNA的结构和功能抑制增值期的DNA的复制，对增值各期中的细胞均有抑制和杀伤作用，可以破坏局部睫状体、线粒体结构，减少房水分泌，破坏结膜下结缔组织使纤维组织减少，可致滤枕渗漏，甚至伤口裂开，这些是造成低眼压的原因，所以丝裂霉素的浓度、使用时间必须恰到好处，即能使滤过形成良好，控制眼压，又要避免伤口渗漏，我们的经验对于难治性青光眼（顽固性青光眼）65眼手术观察后认为最安全有效的术中使用浓度是0.2—0.4mg/ml之间，0.1—0.2mg/ml失效率高，0.4mg/ml浓度术后低眼压者过多。
二、在使用丝裂霉素C时还必须注意：丝裂霉素的棉片不要过大，湿度以棉片浸湿为宜，以免过分渗入眼球组织，并超出所放范围，一定要在结膜伤口边缘之内的球筋膜下，切勿碰及结膜切口两侧的边缘，这样可避免过多损伤组织，伤口延迟愈合或渗漏造成低眼压。
三、松解缝线的拆除时机：应当以个体化为原则，一般待前房迅速形成达到一定的平衡压力且稳定后，视眼压及滤过泡情况在3-14天内拆除，当眼压>21mmHg或指压按摩后滤过泡形成不明显则可去除松解缝线，但不可同时拆除2根。本组病例均应用MMC拆线时间推迟至4-6周，有4例术后第4、7、13、15天因同时拆除2根松解缝线结果导致前房明显变浅，经采取加压包扎等措施后眼压恢复正常。在拆除缝线的同时我体会应依据滤过泡的形态和眼压情况给予适当按摩。
四、用10—0尼龙线缝合巩膜瓣，减少局部缝线刺激，可减少瘢痕形成，有利于滤过通畅。结膜切口用8-0可吸收缝线，对筋膜、球结膜以两层分别连续缝合有利于伤口长好，不至于因漏水造成浅前房、脉络膜脱离、低眼压、晶体膨胀等并发症发生。
五、巩膜咬切可使小梁区切口恒定，光滑，操作简便。
总之，滤过手术中应用丝裂霉素、巩膜咬切、可松解缝线合理综合应用，可明显降低术后并发症，大大提高难治性青光眼手术的成功率，增加手术安全性，提高患者生存质量，减少复發率，在临床上值得推广。
参考文献
1. 黄慧慧、鲁慰祖、 赵晖。板层巩膜下咬切术治疗闭角型青光眼的临床观察《江西医药》2007 .04. 329-331
2. 方爱武，小梁切除术联合巩膜瓣缝线松解及丝裂霉素应用治疗青光眼.《温州学报》2000. 2. 156-157
3. 崔成花，邹积刚.丝裂霉素C在青光眼滤过手术中的应用.《中国实用眼科杂志》，1996，14.97.-98
4. 柯秀峰，魏厚仁.青光眼手术应用可拆除缝线现状《.国外医学眼科学分册》，1999，23（1）：20-21.
关键词：丝裂霉素 巩膜咬切 可松解缝线 难治青光眼
青光眼滤过手术仍是当前治疗青光眼药物和激光治疗不能控制眼压的首选方法。术后因手术区、球结膜下与巩膜之间成纤维细胞过度增生，纤维化瘢痕形成致滤过道阻塞，造成手术失败。尤其在治疗难治性青光眼如青年患者、无晶体眼、新生血管性和以往手术失败的青光眼等时滤泡难以形成，手术成功率低。本文就难治性青光眼55例，65眼在小梁切除术中使用丝裂霉素、巩膜咬切、可松解缝线治疗取得较好效果，现报告如下：
资料和方法。
一、一般资料
自2008-6月——2010-5月，我院对适于行青光眼滤过手术的55例65眼，男28，女27，青年患者及无晶体眼14例，16眼，新生血管性青光眼18例，18眼，（前房角完全闭塞仍有光感视力残存者15眼），滤过手术失败青光眼23例，31眼，眼压在30—50mmHg，年龄3—80岁。
二、手术方法
采用球周麻醉，做以角膜缘为基底距角膜缘7-8mm，宽8mm结膜瓣，长小于一个象限。以上方角膜缘为基底，做4mm×4mm、约1/2巩膜厚度的巩膜瓣，分离至角膜缘半透明区0.5-1mm，应用4mm×5mm棉片浸泡0.2-0.4mg/ml的丝裂霉素C（mitomycin，MMC），置于巩膜瓣下超出此范围1-2mm，即盖在巩膜瓣周围的结膜下，放置3分钟，用平衡液150ml冲洗所放置丝裂霉素区域。颞侧透明角膜穿刺，在角膜缘之前1mm平行角膜缘垂直切穿深层组织达前房，切口长约4mm，然后用巩膜咬切器咬除后唇深层巩膜组织1.5×1.5mm。行宽基底的周边虹膜剪除（新生血管型青光眼用电虹膜剪），10/0尼龙线在巩膜瓣的顶部两角松紧适中地各缝合1针。10-0尼龙线在巩膜瓣两侧作两条可松解缝线，在透明角膜内打活结，穿刺口注入平衡盐水，调至滤过适量，前房形成，间断缝合筋膜组织，8/0可吸收缝线连续缝合球结膜。术后不拆线。
原因
结果
二、滤枕形成情况
术后第一天可见滤枕隆起弥散大小6×7mm不等，表面充血，7—10天滤枕隆起逐渐转白色，5×6mm，周围结膜充血，2周后，滤枕局限于3×4mm、4×5mm，结膜充血减少，1个半月后充血消退，仅见白色滤枕，2个月后，3眼新生血管性青光眼滤枕平坦，眼压升高50mmHg，原因不明，患者要求摘除眼球。
三、术后前房
术后第1-3天前房均正常，术后第4-14天松解缝线拆除后，其中4眼同时拆除2根可松解缝线，前房中央浅周边消失。原因是滤过过于通畅，经使用阿托品，加压包扎，静滴甘露醇，全部形成，无晶体性青光眼前房无一例无形成。在术后3—5天内，前房略浅于正常占30%，不需特殊处理，术后15天恢复正常，无一例发生脉络膜脱离、伤口裂开、低眼压。
四、眼压
术后7—14天眼压维持在10-21mmHg，14天—30天眼压10—16mmHg，2个月3眼眼压升高50mmHg，均为新生血管性青光眼，因无视力，患者要求摘除。其他随访3月—6月，眼压12—20mmHg为正常范围。
五、视力
术后第一天， 90%视力无变化，10%视力下降1—2行，术后3—5天因30%眼前房浅，视力下降1—3行，10天后随着前房正常，视力恢复到术前。3月—6月随访中90%病例视力不变，3%病例因原晶体不同程度混浊，术后有些发展致视力下降。
讨论
一、丝裂霉素C是一种抗肿瘤药物，作用机理是破坏DNA的结构和功能抑制增值期的DNA的复制，对增值各期中的细胞均有抑制和杀伤作用，可以破坏局部睫状体、线粒体结构，减少房水分泌，破坏结膜下结缔组织使纤维组织减少，可致滤枕渗漏，甚至伤口裂开，这些是造成低眼压的原因，所以丝裂霉素的浓度、使用时间必须恰到好处，即能使滤过形成良好，控制眼压，又要避免伤口渗漏，我们的经验对于难治性青光眼（顽固性青光眼）65眼手术观察后认为最安全有效的术中使用浓度是0.2—0.4mg/ml之间，0.1—0.2mg/ml失效率高，0.4mg/ml浓度术后低眼压者过多。
二、在使用丝裂霉素C时还必须注意：丝裂霉素的棉片不要过大，湿度以棉片浸湿为宜，以免过分渗入眼球组织，并超出所放范围，一定要在结膜伤口边缘之内的球筋膜下，切勿碰及结膜切口两侧的边缘，这样可避免过多损伤组织，伤口延迟愈合或渗漏造成低眼压。
三、松解缝线的拆除时机：应当以个体化为原则，一般待前房迅速形成达到一定的平衡压力且稳定后，视眼压及滤过泡情况在3-14天内拆除，当眼压>21mmHg或指压按摩后滤过泡形成不明显则可去除松解缝线，但不可同时拆除2根。本组病例均应用MMC拆线时间推迟至4-6周，有4例术后第4、7、13、15天因同时拆除2根松解缝线结果导致前房明显变浅，经采取加压包扎等措施后眼压恢复正常。在拆除缝线的同时我体会应依据滤过泡的形态和眼压情况给予适当按摩。
四、用10—0尼龙线缝合巩膜瓣，减少局部缝线刺激，可减少瘢痕形成，有利于滤过通畅。结膜切口用8-0可吸收缝线，对筋膜、球结膜以两层分别连续缝合有利于伤口长好，不至于因漏水造成浅前房、脉络膜脱离、低眼压、晶体膨胀等并发症发生。
五、巩膜咬切可使小梁区切口恒定，光滑，操作简便。
总之，滤过手术中应用丝裂霉素、巩膜咬切、可松解缝线合理综合应用，可明显降低术后并发症，大大提高难治性青光眼手术的成功率，增加手术安全性，提高患者生存质量，减少复發率，在临床上值得推广。
参考文献
1. 黄慧慧、鲁慰祖、 赵晖。板层巩膜下咬切术治疗闭角型青光眼的临床观察《江西医药》2007 .04. 329-331
2. 方爱武，小梁切除术联合巩膜瓣缝线松解及丝裂霉素应用治疗青光眼.《温州学报》2000. 2. 156-157
3. 崔成花，邹积刚.丝裂霉素C在青光眼滤过手术中的应用.《中国实用眼科杂志》，1996，14.97.-98
4. 柯秀峰，魏厚仁.青光眼手术应用可拆除缝线现状《.国外医学眼科学分册》，1999，23（1）：20-21.