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摘要：剖宫产手术是解决许多病理产科，特别是梗阻性活功能性难产的最终极最有效的手段。近年来，由于抗感染，输血，麻醉方法的进展，外科操作技术水平的提高，大大增加了剖宫产术的安全性，在一定程度上降低了围产期病死率明显增加。目前，我国大城市医院的剖宫产率已达到50%～60%或更高。随着剖宫产率上升，其并发症也相应增多，其中子宫切口裂开较为常见，常可导致术中大出血及晚期大出血而危及产妇生命，现将剖宫产术切口裂开的防治讨论如下。
关键词：剖宫产子宫切口裂开防治
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0169-01
剖宫产手术是解决许多病理产科，特别是梗阻性活功能性难产的最终极最有效的手段。近年来，由于抗感染，输血，麻醉方法的进展，外科操作技术水平的提高，大大增加了剖宫产术的安全性，在一定程度上降低了围产期病死率明显增加。目前，我国大城市医院的剖宫产率已达到50%～60%或更高。随着剖宫产率上升，其并发症也相应增多，其中子宫切口裂开较为常见，常可导致术中大出血及晚期大出血而危及产妇生命，现将剖宫产术切口裂开的防治讨论如下：
1术中切口撕裂
1.1原因。多见于下段横切口靠左侧向下撕裂，严重者往往累及子宫血管造成剧烈出血，甚至损伤膀胱是术中常见的并发症，其主要原因是因为切口过小。偏高，胎头过大，过低，娩出困难，滞产时间长，子宫下段拉长。局部组织水肿变脆。右旋子宫没有扶正及手术操作粗暴等。
1.2预防。行子宫下段横切口剖宫产时，切口大小及高低要适中，根据具体情况而决定，最好在枕骨结节或胎耳水平切口子宫，对滞产胎头嵌顿盆腔的病例，一方面子宫切口应低。但最低距膀胱界不应短于1.5cm。以防伤及膀胱，输尿管。同时应在术前做好阴部清毒，一旦出头困难，可由助手在严格无菌操作下经阴道推动胎头，可减少术者娩头困难，或将胎头转成枕前位或枕后位，直入单叶或双叶短产钳将头牵出。
1.3治疗。一旦发生子宫切口撕裂，往往合并出血，视野不清。为了更好的缝合和止血，需充分暴露手术视野，用无耻卵圆钳夹出血部位，从顶端前0.5-1cm处开始缝合结扎止血，避免盲目大块或多次缝合，失血多时宜及时输血以维持正常循环功能，保证重要脏器的血供术后积极抗感染。
2术后晚期子宫切口裂开
常在术后2周左右反复阴道大出血而就诊，应引起重视，主要病变为子宫切口处肌壁感染和组织坏死子宫部分或全部裂开。本病多切口愈合不良有关。
2.1原因。
（1）切口方面多见于子宫下段横切口，偶见于子宫纵切口，由于横切口两端切断子宫动脉前下斜行的分支，切口供血不足或下段纵切口向宫体部延长上下段切口交界处肌层薄不均，对合困难影响愈合。
（2）子宫切口过低子宫体部与底部以肌组织为主，愈合能力好，宫颈部组织重要为纤维组织，如切口太低，越接近宫颈愈合能力越差，接近阴道时，经缝扎针孔上行感染的机会增加。
（3）缝合技术不良缝合子宫切口时将肌层连同蜕膜一起缝合缝合线裸露子宫腔，不反增加了感染机会，且影响愈合。
2.2预防。
（1）严格掌握剖宫产指征，尽量避免宫口开全后剖宫产术。
（2）子宫下段横口不宜过低，因为子宫下段横切口易将子宫动脉下行支切断，致使切口血供不足影响伤口愈合。
（3）掌握良好的子宫切口缝合技术，提高手术操作技巧。
（4）子宫切口裂开于产褥感染的关系，应掌握抗生素的合理应用。近年来无菌孢厌氧菌在产科术后的检出率有所升高，产后6天内厌氧菌侵入达90%，因此学者主张剖宫产时应用灭滴灵预防，有报道，剖宫产后就用灭滴灵可使剖宫产术后的感染明显下降，对此后发现用药组感染率为2.1% 未用药组感染率9.2% 另外术前有多次不洁的阴道检查或宫腔操作或阴道内原有感染者或胎膜早破12小时者，或术前体温≥37℃者术后感染率也高，手术前后宜应用抗生素治疗，剖宫产术感染多为混合感染而必须剖宫产者应尽量选择腹膜外剖宫产术式。
2.3治疗。
（1）手术治法出血严重的病例，应在抗感染抗休克的同时，迅速剖腹探查。且确诊应行子宫次全切除术，以挽救患者的生命，如原切口过低者需行全子宫切除术，个别要求保留生育能力的病例术中应认真检查。如确认子宫感染不严重，切口病变外的周组织血运较好，可将切口扩创行修补术。
（2）非手术疗法手术切除子宫并非本病唯一的治疗方法，对个别病例在输血的条件下仍有保守治疗的可能，因切口裂开多非全层，如能及时控制感染采取支持疗法，保证凝血机制正常，部分裂开切口有可能再次愈合，取得满意疗效。但止血后应继续观察4周为妥保守期间一且又出现大出血立即剖腹探查，进行子宫全切除或次全切除术。
3讨论
随着国内外学着对无痛分娩的研究，减少产妇痛苦引起母婴并发症，寻找理想安全有效镇痛，使用方便，对母婴健康无害的药物和方法是大家共同探讨的课题，过去常用的镇痛药。吗啡，由于能通过胎盘，抑制胎儿呼吸中枢，杜冷丁镇痛效果满意。受使用时间的限制，用量过大可使血管舒张，产生体位性低血压，对孕妇和胎儿不利。
安定用于分娩中促宫颈软化扩张，但仅有镇静作用，阵痛无效。654-Ⅱ可松弛宫颈平滑肌，解除小血管痉挛，使宫颈管消失，曲马多可口服，肌注，静脉滴注给药，我们选用静脉推注法起效快，作用维持时间长，副作用小，但是主要前后要测血压，对照组不给药。曲马多达峰时间1—2小时，半衰期4—5小时，期效时10-15分钟。曲马多是一种新型非吗啡类强镇痛药。镇痛机制是作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体，无吗啡样呼吸抑制作用，对心血管，肝肾功无影响，对平滑肌和横纹肌无作用，耐受性，依赖性很低，无成瘾性，与镇静药物合用可产生良好的镇痛，镇静作用，本文采用曲马多100mg静脉推助于孕妇活跃期宫口开大≥3cm5例镇痛期效时间为20±10.60分钟总镇痛有效率为98.6%比文献报道略高，催产有效率为95.7%比对照组52%高两组疼痛变化，产程进展，产后出血，P>0.05无显著差异，曲马多副反应轻占6.67%仅血压略有上升，不增加母婴并发症，镇痛剂催产效果确切。可作为产科阵痛新药，能重复使用，最大量可达300mg。采用本方法明显缩短，第一产程及第二产程叫正常分娩的对照组平均分别缩短37小时30分钟，总产程平均仅为4小时43分钟，故可用于计划分娩，增加昼尽分娩率。保证在工作人员精力充沛的时候完成接产任务，并提高生产质量。适宜现阶段推广普及。
关键词：剖宫产子宫切口裂开防治
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0169-01
剖宫产手术是解决许多病理产科，特别是梗阻性活功能性难产的最终极最有效的手段。近年来，由于抗感染，输血，麻醉方法的进展，外科操作技术水平的提高，大大增加了剖宫产术的安全性，在一定程度上降低了围产期病死率明显增加。目前，我国大城市医院的剖宫产率已达到50%～60%或更高。随着剖宫产率上升，其并发症也相应增多，其中子宫切口裂开较为常见，常可导致术中大出血及晚期大出血而危及产妇生命，现将剖宫产术切口裂开的防治讨论如下：
1术中切口撕裂
1.1原因。多见于下段横切口靠左侧向下撕裂，严重者往往累及子宫血管造成剧烈出血，甚至损伤膀胱是术中常见的并发症，其主要原因是因为切口过小。偏高，胎头过大，过低，娩出困难，滞产时间长，子宫下段拉长。局部组织水肿变脆。右旋子宫没有扶正及手术操作粗暴等。
1.2预防。行子宫下段横切口剖宫产时，切口大小及高低要适中，根据具体情况而决定，最好在枕骨结节或胎耳水平切口子宫，对滞产胎头嵌顿盆腔的病例，一方面子宫切口应低。但最低距膀胱界不应短于1.5cm。以防伤及膀胱，输尿管。同时应在术前做好阴部清毒，一旦出头困难，可由助手在严格无菌操作下经阴道推动胎头，可减少术者娩头困难，或将胎头转成枕前位或枕后位，直入单叶或双叶短产钳将头牵出。
1.3治疗。一旦发生子宫切口撕裂，往往合并出血，视野不清。为了更好的缝合和止血，需充分暴露手术视野，用无耻卵圆钳夹出血部位，从顶端前0.5-1cm处开始缝合结扎止血，避免盲目大块或多次缝合，失血多时宜及时输血以维持正常循环功能，保证重要脏器的血供术后积极抗感染。
2术后晚期子宫切口裂开
常在术后2周左右反复阴道大出血而就诊，应引起重视，主要病变为子宫切口处肌壁感染和组织坏死子宫部分或全部裂开。本病多切口愈合不良有关。
2.1原因。
（1）切口方面多见于子宫下段横切口，偶见于子宫纵切口，由于横切口两端切断子宫动脉前下斜行的分支，切口供血不足或下段纵切口向宫体部延长上下段切口交界处肌层薄不均，对合困难影响愈合。
（2）子宫切口过低子宫体部与底部以肌组织为主，愈合能力好，宫颈部组织重要为纤维组织，如切口太低，越接近宫颈愈合能力越差，接近阴道时，经缝扎针孔上行感染的机会增加。
（3）缝合技术不良缝合子宫切口时将肌层连同蜕膜一起缝合缝合线裸露子宫腔，不反增加了感染机会，且影响愈合。
2.2预防。
（1）严格掌握剖宫产指征，尽量避免宫口开全后剖宫产术。
（2）子宫下段横口不宜过低，因为子宫下段横切口易将子宫动脉下行支切断，致使切口血供不足影响伤口愈合。
（3）掌握良好的子宫切口缝合技术，提高手术操作技巧。
（4）子宫切口裂开于产褥感染的关系，应掌握抗生素的合理应用。近年来无菌孢厌氧菌在产科术后的检出率有所升高，产后6天内厌氧菌侵入达90%，因此学者主张剖宫产时应用灭滴灵预防，有报道，剖宫产后就用灭滴灵可使剖宫产术后的感染明显下降，对此后发现用药组感染率为2.1% 未用药组感染率9.2% 另外术前有多次不洁的阴道检查或宫腔操作或阴道内原有感染者或胎膜早破12小时者，或术前体温≥37℃者术后感染率也高，手术前后宜应用抗生素治疗，剖宫产术感染多为混合感染而必须剖宫产者应尽量选择腹膜外剖宫产术式。
2.3治疗。
（1）手术治法出血严重的病例，应在抗感染抗休克的同时，迅速剖腹探查。且确诊应行子宫次全切除术，以挽救患者的生命，如原切口过低者需行全子宫切除术，个别要求保留生育能力的病例术中应认真检查。如确认子宫感染不严重，切口病变外的周组织血运较好，可将切口扩创行修补术。
（2）非手术疗法手术切除子宫并非本病唯一的治疗方法，对个别病例在输血的条件下仍有保守治疗的可能，因切口裂开多非全层，如能及时控制感染采取支持疗法，保证凝血机制正常，部分裂开切口有可能再次愈合，取得满意疗效。但止血后应继续观察4周为妥保守期间一且又出现大出血立即剖腹探查，进行子宫全切除或次全切除术。
3讨论
随着国内外学着对无痛分娩的研究，减少产妇痛苦引起母婴并发症，寻找理想安全有效镇痛，使用方便，对母婴健康无害的药物和方法是大家共同探讨的课题，过去常用的镇痛药。吗啡，由于能通过胎盘，抑制胎儿呼吸中枢，杜冷丁镇痛效果满意。受使用时间的限制，用量过大可使血管舒张，产生体位性低血压，对孕妇和胎儿不利。
安定用于分娩中促宫颈软化扩张，但仅有镇静作用，阵痛无效。654-Ⅱ可松弛宫颈平滑肌，解除小血管痉挛，使宫颈管消失，曲马多可口服，肌注，静脉滴注给药，我们选用静脉推注法起效快，作用维持时间长，副作用小，但是主要前后要测血压，对照组不给药。曲马多达峰时间1—2小时，半衰期4—5小时，期效时10-15分钟。曲马多是一种新型非吗啡类强镇痛药。镇痛机制是作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体，无吗啡样呼吸抑制作用，对心血管，肝肾功无影响，对平滑肌和横纹肌无作用，耐受性，依赖性很低，无成瘾性，与镇静药物合用可产生良好的镇痛，镇静作用，本文采用曲马多100mg静脉推助于孕妇活跃期宫口开大≥3cm5例镇痛期效时间为20±10.60分钟总镇痛有效率为98.6%比文献报道略高，催产有效率为95.7%比对照组52%高两组疼痛变化，产程进展，产后出血，P>0.05无显著差异，曲马多副反应轻占6.67%仅血压略有上升，不增加母婴并发症，镇痛剂催产效果确切。可作为产科阵痛新药，能重复使用，最大量可达300mg。采用本方法明显缩短，第一产程及第二产程叫正常分娩的对照组平均分别缩短37小时30分钟，总产程平均仅为4小时43分钟，故可用于计划分娩，增加昼尽分娩率。保证在工作人员精力充沛的时候完成接产任务，并提高生产质量。适宜现阶段推广普及。