论文部分内容阅读
【摘要】目的:探讨硬通道加尿激酶微创治疗慢性硬膜下血肿的疗效。方法我科自2007年6月～2010年2月共对46例慢性硬膜下血肿采用硬通道YL-1型穿刺针穿刺引流加尿激酶灌洗手术。结果CT复查大部分血肿消失，并发症少，取得了明显效果。结论该法属微侵袭治疗，适应范围广，并发症少，是一种简便、安全、有效，便于掌握操作的治疗方法。
【关键词】YL-1型穿刺针；尿激酶；微创
【中图分类号】R66+【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0150-01
慢性硬膜下血肿(CSDH)是临床常见疾病，占颅内血肿的10％，占硬膜下血肿25％[1]，老年人CSDH的发病率远高于其他年龄组。治疗CSDH的方法很多，关键是彻底清除血肿，使血肿腔尽快闭合消失，避免复发及防止减少并发症的发生，并以最小创伤和最少痛苦达到治疗目的，钻孔引流是首选治疗方法。我科應用YL-1型微创颅内血肿穿刺针治疗CSDH 46例，取得了满意疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组46例，男41例，女5例。年龄46~83岁，平均64.5岁，55岁以上43例。有明确头伤史38例，原因不明8例。头痛33例，精神症状21例，呕吐36例，偏瘫32例，昏迷6例，视乳头水肿35例，锥体征阳性19例，瞳孔变化2例。发病时间5天～2个月。全部经CT平扫确诊。左侧27例，右侧15例，双侧4例。血肿范围均较广泛，多数血肿位于额颞顶部，少数延及枕部。血肿量60～180ml，多为100～140ml。
1.2 手术方法:引流针采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针[2]，手术均在病房床边或处置室局麻下进行。选择2cm或2.5cm长针钻一体化钻头，安装于枪式电钻后,根据CT片在血肿最厚部位避开颞浅动脉和脑膜中动脉，快速行头皮颅骨硬膜全层进针，进入血肿腔后将钻头与电钻分离，先将三通针体侧引流管口连接并夹闭引流管，剪断钻盖与三通针体连接封条拔出钻头即流出血肿血液，置粉碎针于血肿腔内，注入生理盐水冲洗，拔出粉碎针后立即拧紧无孔盖帽，护送患者入病房，床底抬高15°使患者呈头低足高位，开放夹闭的引流管引流，引流袋放低任其引流。术后第24内复查CT，如有引流不通畅时，血肿腔内注入用生理盐水5ml稀释的尿激酶3万u，夹闭引流管4h后开放引流。引流液变淡，每日量＜5ml，CT复查血肿基本消失时拔出三通针，一般术后3～7天拔针头，皮针口任其愈合。
2 结果
本组46例均一次穿刺成功，全部经治疗后病情即改善，临床症状逐渐消失，住院时间3～15天，平均9天。无一例死亡，颅内少量积气5例，未发生脑损伤、颅内血肿、颅内感染等并发症。术后3个月复查CT 42例血肿完全消失，2例复发二次穿刺引流治愈。格拉斯哥治疗结果分级（GOS）恢复良好者43例，中等病残2例，严重病残1例。
3 讨论
1857年Virchow首先描述此病，通过纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP)测定发现血肿液内高于血液含量[3]，FDP是纤维溶酶作用于纤维蛋白后的多肽碎片，血肿液高浓度FDP会引起血肿外膜中毛细血管和小静脉样血管不断出血使血肿液逐渐增多[4~7]，故“血肿外膜不断出血理论”是有充分依据的。以往经验亦表明血肿液中FDP含量越高，血肿越易复发，手术中应彻底冲洗，充分引流，尽可能将FDP冲洗干净，以防复发。资料统计CSDH复发率3.7%~38.0%，这与FDP关系非常密切，本组残留血肿发生2例，复发率为4.3%。传统的钻颅引流术仍易发生脑损伤、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染等并发症。
本法采用2cm或2.5cm长穿刺针，穿刺深度能够可靠掌握，不至于发生脑损伤。穿刺时尽量避开脑膜中动脉及其分支。因高颅压下穿刺，针体与骨孔间无空隙，不冲洗闭式引流，只要操作得当气体就不会进入血肿腔，可避免张力性气颅的发生。颅内压高使颅骨硬脑膜紧贴，穿刺时不易剥离，由于针体对骨孔及硬脑膜裂孔的紧密接触，可压迫板障和硬脑膜出血点止血，不易发生硬膜外或硬膜下血肿，本组病例无一例发生。穿刺针系一次性使用，穿刺后闭式引流，并发感染机会得以大大减少。但穿刺引流术与开颅血肿清除术或钻颅血肿冲洗引流术相比较，为非直视手术，具有一定的盲目性，应注意：①严格掌握选择适应证，血肿钙化壁厚、顺应性差或小而薄的血肿不宜采用。②在选择穿刺点时，既要在血肿厚的中心处，又要避开颞浅动脉和脑膜中动脉，以减少出血的可能性。③穿刺时一次性用电钻穿透头皮颅骨硬膜进入硬膜下腔，不得分层进针，防止颅骨与硬脑膜剥离形成硬膜外血肿。④术后注意观察引流液的性质，有新鲜血液引出或有病情变化时，应随时复查CT，了解颅内情况，必要时做开颅术。
该术式创伤小，在局麻下即可进行，患者痛苦少，费用低，用时短，平均手术时间20分钟，非常适合在基层医院推广。
参考文献
[1] 薛庆澄.神经外科学[M].第1版.天津:天津科学技术出版, 1990: 157-159
[2] 贾宝祥,蒋盘宏,顾征,等.经针穿刺治疗颅内血肿.中华外科杂志, 1996,34:104
[3] 常会民,林吉惠,陈由芝,等.慢性硬膜下血肿发病机理的探讨[J].中国神经精神疾病杂志, 1996, 22(1): 43-44
[4] Markwalder TM. Chronic subdural hematoma: a review [ J]. JNeurosurg, 1981, 54(5): 637-645
[5] Ernestus RI, Beldzinski P, Lanfermann H, et al. Chronic subdural hematoma: surgical treatment and outcome in 104 patients [J]. SurgNeurol, 1997, 48(3): 220-225
[6] 刘凤强,吴厚慧,屠美萍,等.锥颅引流延迟冲洗治疗慢性硬膜下血肿[J].中国神经精神疾病杂志, 2001, 27(2):136-137
[7] 王忠诚.神经外科学[M].第1版.武汉:湖北科学技术出版社, 1998: 336-338
作者单位：437300 湖北省赤壁市人民医院
【关键词】YL-1型穿刺针；尿激酶；微创
【中图分类号】R66+【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0150-01
慢性硬膜下血肿(CSDH)是临床常见疾病，占颅内血肿的10％，占硬膜下血肿25％[1]，老年人CSDH的发病率远高于其他年龄组。治疗CSDH的方法很多，关键是彻底清除血肿，使血肿腔尽快闭合消失，避免复发及防止减少并发症的发生，并以最小创伤和最少痛苦达到治疗目的，钻孔引流是首选治疗方法。我科應用YL-1型微创颅内血肿穿刺针治疗CSDH 46例，取得了满意疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组46例，男41例，女5例。年龄46~83岁，平均64.5岁，55岁以上43例。有明确头伤史38例，原因不明8例。头痛33例，精神症状21例，呕吐36例，偏瘫32例，昏迷6例，视乳头水肿35例，锥体征阳性19例，瞳孔变化2例。发病时间5天～2个月。全部经CT平扫确诊。左侧27例，右侧15例，双侧4例。血肿范围均较广泛，多数血肿位于额颞顶部，少数延及枕部。血肿量60～180ml，多为100～140ml。
1.2 手术方法:引流针采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针[2]，手术均在病房床边或处置室局麻下进行。选择2cm或2.5cm长针钻一体化钻头，安装于枪式电钻后,根据CT片在血肿最厚部位避开颞浅动脉和脑膜中动脉，快速行头皮颅骨硬膜全层进针，进入血肿腔后将钻头与电钻分离，先将三通针体侧引流管口连接并夹闭引流管，剪断钻盖与三通针体连接封条拔出钻头即流出血肿血液，置粉碎针于血肿腔内，注入生理盐水冲洗，拔出粉碎针后立即拧紧无孔盖帽，护送患者入病房，床底抬高15°使患者呈头低足高位，开放夹闭的引流管引流，引流袋放低任其引流。术后第24内复查CT，如有引流不通畅时，血肿腔内注入用生理盐水5ml稀释的尿激酶3万u，夹闭引流管4h后开放引流。引流液变淡，每日量＜5ml，CT复查血肿基本消失时拔出三通针，一般术后3～7天拔针头，皮针口任其愈合。
2 结果
本组46例均一次穿刺成功，全部经治疗后病情即改善，临床症状逐渐消失，住院时间3～15天，平均9天。无一例死亡，颅内少量积气5例，未发生脑损伤、颅内血肿、颅内感染等并发症。术后3个月复查CT 42例血肿完全消失，2例复发二次穿刺引流治愈。格拉斯哥治疗结果分级（GOS）恢复良好者43例，中等病残2例，严重病残1例。
3 讨论
1857年Virchow首先描述此病，通过纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP)测定发现血肿液内高于血液含量[3]，FDP是纤维溶酶作用于纤维蛋白后的多肽碎片，血肿液高浓度FDP会引起血肿外膜中毛细血管和小静脉样血管不断出血使血肿液逐渐增多[4~7]，故“血肿外膜不断出血理论”是有充分依据的。以往经验亦表明血肿液中FDP含量越高，血肿越易复发，手术中应彻底冲洗，充分引流，尽可能将FDP冲洗干净，以防复发。资料统计CSDH复发率3.7%~38.0%，这与FDP关系非常密切，本组残留血肿发生2例，复发率为4.3%。传统的钻颅引流术仍易发生脑损伤、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染等并发症。
本法采用2cm或2.5cm长穿刺针，穿刺深度能够可靠掌握，不至于发生脑损伤。穿刺时尽量避开脑膜中动脉及其分支。因高颅压下穿刺，针体与骨孔间无空隙，不冲洗闭式引流，只要操作得当气体就不会进入血肿腔，可避免张力性气颅的发生。颅内压高使颅骨硬脑膜紧贴，穿刺时不易剥离，由于针体对骨孔及硬脑膜裂孔的紧密接触，可压迫板障和硬脑膜出血点止血，不易发生硬膜外或硬膜下血肿，本组病例无一例发生。穿刺针系一次性使用，穿刺后闭式引流，并发感染机会得以大大减少。但穿刺引流术与开颅血肿清除术或钻颅血肿冲洗引流术相比较，为非直视手术，具有一定的盲目性，应注意：①严格掌握选择适应证，血肿钙化壁厚、顺应性差或小而薄的血肿不宜采用。②在选择穿刺点时，既要在血肿厚的中心处，又要避开颞浅动脉和脑膜中动脉，以减少出血的可能性。③穿刺时一次性用电钻穿透头皮颅骨硬膜进入硬膜下腔，不得分层进针，防止颅骨与硬脑膜剥离形成硬膜外血肿。④术后注意观察引流液的性质，有新鲜血液引出或有病情变化时，应随时复查CT，了解颅内情况，必要时做开颅术。
该术式创伤小，在局麻下即可进行，患者痛苦少，费用低，用时短，平均手术时间20分钟，非常适合在基层医院推广。
参考文献
[1] 薛庆澄.神经外科学[M].第1版.天津:天津科学技术出版, 1990: 157-159
[2] 贾宝祥,蒋盘宏,顾征,等.经针穿刺治疗颅内血肿.中华外科杂志, 1996,34:104
[3] 常会民,林吉惠,陈由芝,等.慢性硬膜下血肿发病机理的探讨[J].中国神经精神疾病杂志, 1996, 22(1): 43-44
[4] Markwalder TM. Chronic subdural hematoma: a review [ J]. JNeurosurg, 1981, 54(5): 637-645
[5] Ernestus RI, Beldzinski P, Lanfermann H, et al. Chronic subdural hematoma: surgical treatment and outcome in 104 patients [J]. SurgNeurol, 1997, 48(3): 220-225
[6] 刘凤强,吴厚慧,屠美萍,等.锥颅引流延迟冲洗治疗慢性硬膜下血肿[J].中国神经精神疾病杂志, 2001, 27(2):136-137
[7] 王忠诚.神经外科学[M].第1版.武汉:湖北科学技术出版社, 1998: 336-338
作者单位：437300 湖北省赤壁市人民医院