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【中图分类号】R657.51 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019(2009)6-0178-02
对于AHNP的治疗讨论,在第六届胰腺会议上趋同上晚期手术,但我院自2001年1月至2008年4月对住院的17例AH.NP患者施行同样的早期简化手术处理,并行彻底腹腔灌洗,负压引流,无1例死亡,疗效满意。现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般材料:2001年1月～2008年4月,收住AHNP患者17人,年龄30～77岁,男10人,女7人。合并胆道疾病14例,术前Ranson评分均大于3分,均有弥漫性腹膜炎,经短暂保守治疗病情无减轻。术中见胰腺表面有30%～60%不同程度的坏死,胰腺包膜紧张,色紫暗。13例肠系膜根部或大网膜有散在钙化斑。腹腔均有血性渗液。术后住院为20～40天,平均35天。
1.2 方法:诊断参照1992年5月中华医学会外科学会胰腺外科组第四届学术会议提出的SAP的诊断标准(Bus,CT,AMS,术中所见等客观指标)均符合。分级:Ⅰ级4例,Ⅱ级13例。人院后72小时内确诊,行急诊手术。手术方式:自胃结肠韧带进入小网膜囊,可暴露大部分胰腺,沿胰腺长轴切开胰包膜1～2条长切口,在两侧行“鱼刺样”短切口,不游离胰腺,不松动胰床,不做胰腺的规则切除。胰床、腹腔冲洗后,在胰周置放直径lcm双套管一根,直径0.8cm硅胶管2～3根,winslow孔胶管l根,封闭小网膜囊,在下腹腔置放烟卷及胶管各一根。对于胆源性14例,均给予处理:切除胆囊或造瘘,引流胆汁不用三造瘘,I期闭合伤口。术后住Icu室,给TPN,广谱抗生素,生物抑素等综合治疗,通过双套管灌洗,使用等渗盐水及灭滴灵,每天10000～20000ml,每天监测引流物的AMS。一般5天内降至正常。持续灌洗的同时,引流管用负压吸引。灌洗结束后用注射器冲洗腆周,可引流出小块坏死组织,冲洗时间2～3天。
1.3 结果:17例AHNP患者无1例死,仅l例并发脑梗塞及上消化道出血(应激性溃疡),1例发生引流口肠瘘。脑梗塞系手术前患者有阵发生房颤及既往脑梗塞病史。
2 讨论
2.1 早期手术的理论依据。
AHNP对机体的最大的危害是胰酶消化作用对脏器的损伤,及继发产生的其它生物活性物质。这些物质除对全身血管有损伤外,还能引起肠麻痹及腹腔更多渗出物,容易并发感染,应予以充分引流。裘氏亦主张早期引流出有毒的酶性渗液减轻毒素吸收。Buchler,caner分别通过引流灌洗降低了死亡率及再手术率。A1erandre胰床多管引流及腹腔灌洗治疗SAP的死亡率为13.8%。本组17例患者术前匀有弥漫性腹膜炎,1个以上的脏器功能衰竭有8例。属保守治疗方案的简单单纯腹腔洗,由于没有打开小网囊及松解胰包膜,故引流不充分,使胰渗液继续损害周围脏器,如横结肠系膜处血管栓塞,造成缺损伤,使AP更为复杂,影响预后。保守治疗由于未引流或未充分引流渗液,患者早期面临着休克,酸中毒,低氧血症和ARI)s,心、肾、肝、脑等器官可能发生功能衰竭之危害(急性反应阶段,全身感染阶段)。
胰腺炎的病理过程中,除胰酶自身消化外,胰腺缺血起着重要作用。缺血加重,组织坏死增多,释放更多组织性炎症介质,推动AP病程进展。毛恩强通过分子水平研究ANP大鼠模型的TXB2、PGFla、ACE变化后得出胰腺缺血是ANP的持续损害因子。Hernandez,Errlparan和Zhou等人实验中得出胰腺缺血的高度敏感直接反应在微循环上。早期手术通过胰包膜切开减压,可改善血供,减轻血管压力。如术中所见:切开胰包膜后,未坏死胰腺颜色大多可明显地由暗紫色转为红色。胰腺微循环状况的改善,部分坏死组织的清除,持续灌洗,经胰周、腹膜进入体液的炎症介质减少,有效地削弱ANp继发地对胰外脏器的损伤,阻止病情进一步恶化。
ANp中胆源性比例大,美国为25%～45%,北京统计为80%,本组病例为14/17比例较多。对胆源性ANP,中外学者有共同认识:胆源性一开始就存在着感染,感染又是ANP的绝对手术指征。对于胆源性.ANP,早期于术无甚大异议。近年有人用ERCP早期解决梗阻型胆源性ANP非常有效。
Beger认为只要病人出现急腹症或伴有脓血症或器官功能衰竭,均应早期手术。Meier有相同的认识。早期手术对于一些诊断欠清,腹部体征较重者,若盲目保守治疗,使非胰腺炎疾病,产生严重后果,如胃十二指肠穿孔等。
2.2 简化手术之可行性。本组17例ANP患者采用简化的一次性术式,手术时间短,创伤小,并将切口I期缝合,避免了开放伤口外源性感染。修典荣等将ANP不同治疗方案作比较,简化手术(不同于本文,对胰腺未作处理,仅行胆道手术、腹腔引流),死亡率为17%,远低于经典手术组40%,与非手术组10%接近。对早期手术治疗反对意见的主要原因为麻醉及手术创伤加重了机体的应激反应,增加了感染机会。本文使用简化术式使这种可能减至最少,又起到充分引流腹腔、胰周及改善胰腺血供作用。
第六届胰外科学术会议亦不主张过大的手术。Merecadier对100例重症胰腺炎采用引流,病变清除及胰切除,病死率分别为29%、50%、75%,也提示手术大小与死亡率相关。
坏死胰腺组织在术中辨认欠清,勉强要彻底清除可能损伤正常胰腺腺,加重创伤,本组对可疑坏死组织仅作简单冲洗,抽吸。对残留坏死组织,用灌洗、冲洗的方法可消除一部分,且能将坏死组织释放的炎症介质大部分带走。另外,坏死组织也非无休止释放这些生物生活性物质。有学者认为,坏死组织的长期残存未必对机体有重大危害(前提是积极治疗度过胰酶及炎症介质的大量释放所造成的危险期)。
本组12病例,均由多侧孔双套管和多根胶管持续灌洗,冲洗引流是处理的重要部分。舣套管能使大部分胰腺冲洗均匀,多根引流管负压吸引尽可能充分引流,包括胰周小网膜囊、腹腔。术后灌洗液使用抗生素,治疗及预防感染。
本组无1例死亡,有1例存严重并发症是因其术前有相关病史。施巨友对ANP处理方法与本文大致同,结果亦相近。
2.3 对一些反对意见的商讨。作者并非顽固坚持早期手术,对本组处理所得到的结果让再次考虑手术时机的问题。第六届胰腺会议中许多学者将不同年代的ANP的死亡率作比较后得出:因处理方法与观念不同,结果差异显著。但这些对比并未遵循严格的配对原则(如手术有熟练程度,无菌术,善得定、抑肽酶等生物抑素的应用,ICU的强化以及抗生素使用等级的不同),缺乏可比性。在差异显著的原因中未消除这些非处理因素。Meier于1997年采用了前瞻性对比研究得出,晚期手术(经典术式)有较高的生存率,但作者也认为:凡凶险胰腺炎对内科和支持治疗无效者,或出现腹膜炎征象者及诊断不明者应考虑早期手术。
一些回顾性研究中,手术处理ANP的术式为完全游离胰
床,尽可能的完全清除坏死组织,部分或大部分切除胰腺,并多主张多次手术或Ⅱ期闭合切口,这样的术式较本文所采用的简化术式创伤大,加重机体的应激,增加了感染机会,使水电解质严重失衡,加重循环代谢紊乱。这也可能是不同阶段死亡率差异显著的原因。
另外,对“个体化治疗方案深入和不断完善的综合治疗体系”被许多学者接受,需要指出的是此观点不能简单解释为晚期手术。
对ANP手术的绝对指征仍为感染。术前对感染的判断一般比较困难,有作者用cT或Bus引导行胰腺穿刺,判断感染与否,其结果之灵敏性与特异性值得商榷。另外,此操作的推广可能由于设备及技术要求,短期内有困难。
对于AHNP的治疗讨论,在第六届胰腺会议上趋同上晚期手术,但我院自2001年1月至2008年4月对住院的17例AH.NP患者施行同样的早期简化手术处理,并行彻底腹腔灌洗,负压引流,无1例死亡,疗效满意。现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般材料:2001年1月～2008年4月,收住AHNP患者17人,年龄30～77岁,男10人,女7人。合并胆道疾病14例,术前Ranson评分均大于3分,均有弥漫性腹膜炎,经短暂保守治疗病情无减轻。术中见胰腺表面有30%～60%不同程度的坏死,胰腺包膜紧张,色紫暗。13例肠系膜根部或大网膜有散在钙化斑。腹腔均有血性渗液。术后住院为20～40天,平均35天。
1.2 方法:诊断参照1992年5月中华医学会外科学会胰腺外科组第四届学术会议提出的SAP的诊断标准(Bus,CT,AMS,术中所见等客观指标)均符合。分级:Ⅰ级4例,Ⅱ级13例。人院后72小时内确诊,行急诊手术。手术方式:自胃结肠韧带进入小网膜囊,可暴露大部分胰腺,沿胰腺长轴切开胰包膜1～2条长切口,在两侧行“鱼刺样”短切口,不游离胰腺,不松动胰床,不做胰腺的规则切除。胰床、腹腔冲洗后,在胰周置放直径lcm双套管一根,直径0.8cm硅胶管2～3根,winslow孔胶管l根,封闭小网膜囊,在下腹腔置放烟卷及胶管各一根。对于胆源性14例,均给予处理:切除胆囊或造瘘,引流胆汁不用三造瘘,I期闭合伤口。术后住Icu室,给TPN,广谱抗生素,生物抑素等综合治疗,通过双套管灌洗,使用等渗盐水及灭滴灵,每天10000～20000ml,每天监测引流物的AMS。一般5天内降至正常。持续灌洗的同时,引流管用负压吸引。灌洗结束后用注射器冲洗腆周,可引流出小块坏死组织,冲洗时间2～3天。
1.3 结果:17例AHNP患者无1例死,仅l例并发脑梗塞及上消化道出血(应激性溃疡),1例发生引流口肠瘘。脑梗塞系手术前患者有阵发生房颤及既往脑梗塞病史。
2 讨论
2.1 早期手术的理论依据。
AHNP对机体的最大的危害是胰酶消化作用对脏器的损伤,及继发产生的其它生物活性物质。这些物质除对全身血管有损伤外,还能引起肠麻痹及腹腔更多渗出物,容易并发感染,应予以充分引流。裘氏亦主张早期引流出有毒的酶性渗液减轻毒素吸收。Buchler,caner分别通过引流灌洗降低了死亡率及再手术率。A1erandre胰床多管引流及腹腔灌洗治疗SAP的死亡率为13.8%。本组17例患者术前匀有弥漫性腹膜炎,1个以上的脏器功能衰竭有8例。属保守治疗方案的简单单纯腹腔洗,由于没有打开小网囊及松解胰包膜,故引流不充分,使胰渗液继续损害周围脏器,如横结肠系膜处血管栓塞,造成缺损伤,使AP更为复杂,影响预后。保守治疗由于未引流或未充分引流渗液,患者早期面临着休克,酸中毒,低氧血症和ARI)s,心、肾、肝、脑等器官可能发生功能衰竭之危害(急性反应阶段,全身感染阶段)。
胰腺炎的病理过程中,除胰酶自身消化外,胰腺缺血起着重要作用。缺血加重,组织坏死增多,释放更多组织性炎症介质,推动AP病程进展。毛恩强通过分子水平研究ANP大鼠模型的TXB2、PGFla、ACE变化后得出胰腺缺血是ANP的持续损害因子。Hernandez,Errlparan和Zhou等人实验中得出胰腺缺血的高度敏感直接反应在微循环上。早期手术通过胰包膜切开减压,可改善血供,减轻血管压力。如术中所见:切开胰包膜后,未坏死胰腺颜色大多可明显地由暗紫色转为红色。胰腺微循环状况的改善,部分坏死组织的清除,持续灌洗,经胰周、腹膜进入体液的炎症介质减少,有效地削弱ANp继发地对胰外脏器的损伤,阻止病情进一步恶化。
ANp中胆源性比例大,美国为25%～45%,北京统计为80%,本组病例为14/17比例较多。对胆源性ANP,中外学者有共同认识:胆源性一开始就存在着感染,感染又是ANP的绝对手术指征。对于胆源性.ANP,早期于术无甚大异议。近年有人用ERCP早期解决梗阻型胆源性ANP非常有效。
Beger认为只要病人出现急腹症或伴有脓血症或器官功能衰竭,均应早期手术。Meier有相同的认识。早期手术对于一些诊断欠清,腹部体征较重者,若盲目保守治疗,使非胰腺炎疾病,产生严重后果,如胃十二指肠穿孔等。
2.2 简化手术之可行性。本组17例ANP患者采用简化的一次性术式,手术时间短,创伤小,并将切口I期缝合,避免了开放伤口外源性感染。修典荣等将ANP不同治疗方案作比较,简化手术(不同于本文,对胰腺未作处理,仅行胆道手术、腹腔引流),死亡率为17%,远低于经典手术组40%,与非手术组10%接近。对早期手术治疗反对意见的主要原因为麻醉及手术创伤加重了机体的应激反应,增加了感染机会。本文使用简化术式使这种可能减至最少,又起到充分引流腹腔、胰周及改善胰腺血供作用。
第六届胰外科学术会议亦不主张过大的手术。Merecadier对100例重症胰腺炎采用引流,病变清除及胰切除,病死率分别为29%、50%、75%,也提示手术大小与死亡率相关。
坏死胰腺组织在术中辨认欠清,勉强要彻底清除可能损伤正常胰腺腺,加重创伤,本组对可疑坏死组织仅作简单冲洗,抽吸。对残留坏死组织,用灌洗、冲洗的方法可消除一部分,且能将坏死组织释放的炎症介质大部分带走。另外,坏死组织也非无休止释放这些生物生活性物质。有学者认为,坏死组织的长期残存未必对机体有重大危害(前提是积极治疗度过胰酶及炎症介质的大量释放所造成的危险期)。
本组12病例,均由多侧孔双套管和多根胶管持续灌洗,冲洗引流是处理的重要部分。舣套管能使大部分胰腺冲洗均匀,多根引流管负压吸引尽可能充分引流,包括胰周小网膜囊、腹腔。术后灌洗液使用抗生素,治疗及预防感染。
本组无1例死亡,有1例存严重并发症是因其术前有相关病史。施巨友对ANP处理方法与本文大致同,结果亦相近。
2.3 对一些反对意见的商讨。作者并非顽固坚持早期手术,对本组处理所得到的结果让再次考虑手术时机的问题。第六届胰腺会议中许多学者将不同年代的ANP的死亡率作比较后得出:因处理方法与观念不同,结果差异显著。但这些对比并未遵循严格的配对原则(如手术有熟练程度,无菌术,善得定、抑肽酶等生物抑素的应用,ICU的强化以及抗生素使用等级的不同),缺乏可比性。在差异显著的原因中未消除这些非处理因素。Meier于1997年采用了前瞻性对比研究得出,晚期手术(经典术式)有较高的生存率,但作者也认为:凡凶险胰腺炎对内科和支持治疗无效者,或出现腹膜炎征象者及诊断不明者应考虑早期手术。
一些回顾性研究中,手术处理ANP的术式为完全游离胰
床,尽可能的完全清除坏死组织,部分或大部分切除胰腺,并多主张多次手术或Ⅱ期闭合切口,这样的术式较本文所采用的简化术式创伤大,加重机体的应激,增加了感染机会,使水电解质严重失衡,加重循环代谢紊乱。这也可能是不同阶段死亡率差异显著的原因。
另外,对“个体化治疗方案深入和不断完善的综合治疗体系”被许多学者接受,需要指出的是此观点不能简单解释为晚期手术。
对ANP手术的绝对指征仍为感染。术前对感染的判断一般比较困难,有作者用cT或Bus引导行胰腺穿刺,判断感染与否,其结果之灵敏性与特异性值得商榷。另外,此操作的推广可能由于设备及技术要求,短期内有困难。