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慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，约占80%以上，由于支气管痉挛、狭窄及渗出物阻塞致喘息，导致换气功能发生障碍，通气换气功能障碍引起缺氧和二氧化碳潴留，反复发作致肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛，血管重塑，导致肺动脉高压，右心室肥厚扩大，致右心室结构（和）功能改变，出现急性肺源性心脏病。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的疾病或临床综合症。最常见的栓子血栓。COPD合并慢性肺源性心脏病急性加重期与慢性肺源性心脏病合并肺栓塞临床表现相似，容易造成漏诊、误诊。现将我院近年来诊治慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞12例报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2001年5月至2012年2月我院收治的12例患者中男8例，女4例，年龄50-78岁，中位年龄68岁，12例患者均符合《慢性肺源性心脏病诊治指南》的诊断标准。
1.2 临床表现 症状：呼吸困难12例，晕厥2例，胸痛2例，咯血4例，咳嗽、咳痰12例，胸闷10例，窒息2例，下肢疼痛2例；体检：低血压2例，口唇发绀7例，呼吸急促11例，颈静脉怒张10例，听诊P2>A2 8例，肝大11例，双下肢水肿10例，喘息2例。
1.3 辅助检查 胸部X线：均有COPD表现，片状阴影3例，右肺动脉增宽12例，并胸腔积液1例；心电图：心电轴右偏7例，肺型P波9例，右心室肥厚10例，完全性右束支傳导阻滞2例；肺动脉血气分析：氧分压（PaO2）均低于正常，二氧化碳分压（PaCO2）增高5例，正常7例，D-二聚体均大于500ug/L；螺旋CT肺动脉造影发现不同程度充盈缺损12例。
1.4 治疗 均在常规吸氧、抗感染、解痉平喘的基础上，3例低血压晕厥者给予静脉溶栓治疗，选用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）80mg持续静脉滴注2小时，结束后给予低分子肝素抗凝治疗，并监测活化部分凝血活酶时间（APTT）；其余6例给予抗凝治疗，应用低分子肝素钙5000U皮下注射，每12小时1次。
1.5 转归 入院首诊确诊3例慢性肺源性心脏右心衰竭合并肺栓塞，为突发呼吸困难合并胸痛的患者，经抗凝治疗半个月好转；其余9列均诊断COPD急性加重并慢性肺源性心脏病右心衰竭，入院后经常规治疗效果不佳，进一步行D-二聚体、螺旋CT肺动脉造影确诊肺栓塞。3例低血压晕厥者溶栓治疗后死亡2例，9例经抗凝治疗半个月，死亡2例，临床症状好转7例。
2 讨论
随着医学的发展和诊断手段的提高，医生对肺栓塞认识的加深，尽管如此，由于肺栓塞发病发病过程隐匿，症状缺乏特异性，确诊需要特殊检查技术，使肺栓塞检出率偏低，临床上仍存在严重的漏诊和误诊。各种杂志报道中COPD急性加重并慢性肺源性心脏病右心衰竭合并肺栓塞并非少见，国内刘洪洲[1]报道2004—2007年住院患者36例误诊漏诊，并进行了详细的分析；高秀华[2]等报道2003—2007年住院患者诊断COPD合并肺栓塞10例，其中首诊确诊3例，其余7例初始仅诊断COPD急性加重并慢性肺源性心脏病右心衰造成延误诊治。肺栓塞典型临床表现为“肺梗死三联征”即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。其胸部X线表现为斑片状浸润、肺不张及肺动脉扩张等，但缺乏特异性。心电图可表现为S1 QⅢ TⅢ征，以及右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏和顺钟向转位等，与慢性肺源性心脏病表现相似。
COPD是气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，肺血管床较少及缺氧致肺动脉痉挛血管重塑。患者长期处于慢性缺氧状态，慢性缺氧造成肺血管收缩，继发性红细胞增多，血液粘稠度增加，引起肺动脉高压，右心室发挥其代偿功能，以克服肺动脉升高的阻力而发生右心室肥厚扩大，肺动脉压持续升高，超过右心室的代偿能力，引起右心室功能衰竭。
以上表明肺栓塞与COPD急性加重并慢性肺源性心脏病临床表现差异不大，常规X线胸片、心电图等检查缺乏特异性，加之临床医生对肺栓塞诊断意识不强，且常用一种病解释临床征象，未行特异性检查，容易造成漏诊，延误了治疗时机，增加了COPD急性加重并慢性肺源性心脏病合并肺栓塞患者的病死率。
螺旋CT肺动脉造影能发现段以上肺动脉内栓子，甚至发现深静脉栓子，是肺栓塞的有效的无创性确诊手段之一。对于临床诊断为COPD急性加重并慢性肺源性心脏病右心衰患者，经强有力的抗感染、解痉平喘、纠正心力衰竭等治疗效果不佳，如D-二聚体>500ug/L，应高度怀疑合并肺动脉栓塞，尽快行螺旋CT肺动脉造影检查，以免漏诊、误诊。肺栓塞诊断明确后，对肺栓塞面积较大、血流动力学不稳定的患者尽快实施溶栓疗法，血流动力学稳定的患者给予低分子肝素钙抗凝治疗，能有效的降低患者的病死率。
综上所述，对于临床诊断为COPD急性加重并慢性肺源性心脏病右心力衰竭患者，如表现为突发呼吸困难加重、合并胸痛、晕厥、咯血休克或伴有单侧或双侧不对称性肿胀疼痛等，建议常规行D-二聚体检查，如D-二聚体>500ug/L，尽早行螺旋CT肺动脉造影检查。如条件所限不能进行上述检查，临床表现高度怀疑合并肺栓塞，可早期应用抗凝治疗，以防贻误治疗良机。
参考文献：
[1] 刘洪洲.慢性阻塞性肺病合并肺栓塞误漏诊36例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（7）：1622.
[2] 高秀华，蒋超英.慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞10例 分析[J].临床误诊误治，2008，21（2）：16-17.
1 资料与方法
1.1 病例选择 2001年5月至2012年2月我院收治的12例患者中男8例，女4例，年龄50-78岁，中位年龄68岁，12例患者均符合《慢性肺源性心脏病诊治指南》的诊断标准。
1.2 临床表现 症状：呼吸困难12例，晕厥2例，胸痛2例，咯血4例，咳嗽、咳痰12例，胸闷10例，窒息2例，下肢疼痛2例；体检：低血压2例，口唇发绀7例，呼吸急促11例，颈静脉怒张10例，听诊P2>A2 8例，肝大11例，双下肢水肿10例，喘息2例。
1.3 辅助检查 胸部X线：均有COPD表现，片状阴影3例，右肺动脉增宽12例，并胸腔积液1例；心电图：心电轴右偏7例，肺型P波9例，右心室肥厚10例，完全性右束支傳导阻滞2例；肺动脉血气分析：氧分压（PaO2）均低于正常，二氧化碳分压（PaCO2）增高5例，正常7例，D-二聚体均大于500ug/L；螺旋CT肺动脉造影发现不同程度充盈缺损12例。
1.4 治疗 均在常规吸氧、抗感染、解痉平喘的基础上，3例低血压晕厥者给予静脉溶栓治疗，选用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）80mg持续静脉滴注2小时，结束后给予低分子肝素抗凝治疗，并监测活化部分凝血活酶时间（APTT）；其余6例给予抗凝治疗，应用低分子肝素钙5000U皮下注射，每12小时1次。
1.5 转归 入院首诊确诊3例慢性肺源性心脏右心衰竭合并肺栓塞，为突发呼吸困难合并胸痛的患者，经抗凝治疗半个月好转；其余9列均诊断COPD急性加重并慢性肺源性心脏病右心衰竭，入院后经常规治疗效果不佳，进一步行D-二聚体、螺旋CT肺动脉造影确诊肺栓塞。3例低血压晕厥者溶栓治疗后死亡2例，9例经抗凝治疗半个月，死亡2例，临床症状好转7例。
2 讨论
随着医学的发展和诊断手段的提高，医生对肺栓塞认识的加深，尽管如此，由于肺栓塞发病发病过程隐匿，症状缺乏特异性，确诊需要特殊检查技术，使肺栓塞检出率偏低，临床上仍存在严重的漏诊和误诊。各种杂志报道中COPD急性加重并慢性肺源性心脏病右心衰竭合并肺栓塞并非少见，国内刘洪洲[1]报道2004—2007年住院患者36例误诊漏诊，并进行了详细的分析；高秀华[2]等报道2003—2007年住院患者诊断COPD合并肺栓塞10例，其中首诊确诊3例，其余7例初始仅诊断COPD急性加重并慢性肺源性心脏病右心衰造成延误诊治。肺栓塞典型临床表现为“肺梗死三联征”即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。其胸部X线表现为斑片状浸润、肺不张及肺动脉扩张等，但缺乏特异性。心电图可表现为S1 QⅢ TⅢ征，以及右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏和顺钟向转位等，与慢性肺源性心脏病表现相似。
COPD是气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，肺血管床较少及缺氧致肺动脉痉挛血管重塑。患者长期处于慢性缺氧状态，慢性缺氧造成肺血管收缩，继发性红细胞增多，血液粘稠度增加，引起肺动脉高压，右心室发挥其代偿功能，以克服肺动脉升高的阻力而发生右心室肥厚扩大，肺动脉压持续升高，超过右心室的代偿能力，引起右心室功能衰竭。
以上表明肺栓塞与COPD急性加重并慢性肺源性心脏病临床表现差异不大，常规X线胸片、心电图等检查缺乏特异性，加之临床医生对肺栓塞诊断意识不强，且常用一种病解释临床征象，未行特异性检查，容易造成漏诊，延误了治疗时机，增加了COPD急性加重并慢性肺源性心脏病合并肺栓塞患者的病死率。
螺旋CT肺动脉造影能发现段以上肺动脉内栓子，甚至发现深静脉栓子，是肺栓塞的有效的无创性确诊手段之一。对于临床诊断为COPD急性加重并慢性肺源性心脏病右心衰患者，经强有力的抗感染、解痉平喘、纠正心力衰竭等治疗效果不佳，如D-二聚体>500ug/L，应高度怀疑合并肺动脉栓塞，尽快行螺旋CT肺动脉造影检查，以免漏诊、误诊。肺栓塞诊断明确后，对肺栓塞面积较大、血流动力学不稳定的患者尽快实施溶栓疗法，血流动力学稳定的患者给予低分子肝素钙抗凝治疗，能有效的降低患者的病死率。
综上所述，对于临床诊断为COPD急性加重并慢性肺源性心脏病右心力衰竭患者，如表现为突发呼吸困难加重、合并胸痛、晕厥、咯血休克或伴有单侧或双侧不对称性肿胀疼痛等，建议常规行D-二聚体检查，如D-二聚体>500ug/L，尽早行螺旋CT肺动脉造影检查。如条件所限不能进行上述检查，临床表现高度怀疑合并肺栓塞，可早期应用抗凝治疗，以防贻误治疗良机。
参考文献：
[1] 刘洪洲.慢性阻塞性肺病合并肺栓塞误漏诊36例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（7）：1622.
[2] 高秀华，蒋超英.慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞10例 分析[J].临床误诊误治，2008，21（2）：16-17.