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摘要：目的：探讨“内瘘早熟操”促进动静脉内瘘术后患者头静脉动脉化的效果。方法：将58例动静脉内瘘术后患者，随机分为观察组和对照组各29例。两组均按照常规护理，观察组在此基础上予以“内瘘早熟操”干预， 建瘘手术后2-3d可以对内瘘进行护理，作“内瘘早熟操” [1]：结果：观察组术后2周头静脉血管内径显著大于对照组（P<0.05），术后4周血流量显著大于对照组（P<0.01），术后2周开始相同观测时间点动脉样搏动的例数显著多于对照组，而局部血肿发生率显著少于对照组（P<0.05，P<0.01）。结论：“内瘘早熟操”能促进患者静脉动脉化，使动静脉内瘘使用时间提早、局部血肿发生率减少。
关键词：血液透析；动静脉内瘘；内瘘早熟操；头静脉；动脉化；护理
建立安全有效的自体动静脉内瘘（A rteriovenousFistula ，AVF）是维持性血液透析患者首选的血管通路[1]， 我科2013 年10月开始将“内瘘早熟操”应用于维持性血液透析患者AVF护理， 临床效果显著， 报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料2013年10月至2014年10月在我院肾病内科住院治疗的患者58例，男47例、女11例，年龄20～83岁，平均43.5岁。患者均确诊为终末期肾病需长期血液透析治疗，血压控制在收缩压≤160mmHg 舒张压≤100 mmHg，无其他脏器损害和并发症，术前常规行双上肢血管彩超检查，排除其他血管病变情况。将患者随机分为观察组和对照组各29例，两组一般资料、病情比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。
1.2 方法
1.1.2手术方法 1%利多卡因局部浸润麻醉后，于非惯性手腕横纹上2.0～3.0cm偏向桡侧作2.0～3.0cm纵切口，暴露并适当游离桡动脉、头静脉，用血管夹阻断血流后分别切断并结扎桡动脉、头静脉远心端、近心端，用肝素盐水冲洗桡动脉、头静脉管腔，按标准内瘘[2]方式做头静脉-桡动脉连续外翻缝合，完成桡动脉-头静脉端端吻合。检查内瘘搏动正常、吻合口及伤口无渗血、血管无成角、无组织束缚及血管牵拉现象后，逐层缝合皮下组织及皮肤。58例患者均造瘘成功（头静脉明显扩张、静脉内膜增厚、纤维组织增生、静脉管腔逐渐增大，血流量>600ml/min[3]）。
1.2.2护理方法 两组均按照造瘘术后常规护理，即术后间断监测血压，内瘘搏动，术肢血液循环，伤口情况共3d；术肢防压、抬高至心脏水平，禁止抽血、输液、测量血压、提重物等操作、观察组在此基础上予以“内瘘早熟操”的护理干预，包括：①弹钢琴运动，术后第2～3天进行，术侧拇指为支撑点与其他4指轮流运动，10s为1节，4次/d ，10min/次；②握拳运动（握弹力球运动）：术后第3～5天进行，握拳（握弹力球）15s后松拳为1节，5～10节/次，4次/d，10min/次；③钩拳运动：术后第3～5天进行，内瘘侧手伸直，握拳与前臂呈60度上下轻摆动，10s为1节，每天4次，10min/次，；④摆拳运动，术后第3～5天进行，内瘘侧手垂直，握拳与上臂呈60度上下用力摆动，10s为1节，每天4次，10min/次；⑤加压握拳运动：用健侧手握住术侧，握拳（弹力球）配合头静脉加压运动。同时配合AVF近心端头静脉湿热敷。以上手部运动的频度、力度以患者伤口情况及体能耐受程度而定，同时注意防止皮肤烫伤；待AVF成熟完成首次血透，即可停止。
1.2.3评价方法 于术后第1天及1、2、3、4周分别取吻合口上5 cm 为观测点，以彩色超声多普勒探测头静脉内径（D）， 计算每分钟血流量，观测头静脉动脉样搏动，记录首次使用AVF进行血透的时间透析血流量、并发症情况。
1.2.4 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行分析，采用两独立样本t检验χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组AVF 术后头静脉血管内径、血流量及动脉样搏动比较 见表1 。
2.2两组首次透析时间，透析血流量及并发症发生率比较见表2。
3.讨论
AVF已被临床证实为最好的长期血管通路，因其可反复使用、寿命长、并发症少等特点，使血液透析治疗更加安全且简单易行。建立AVF 后须待其成熟（静脉动脉化）才能进行血液透析。本研究利用彩色多普勒血流显像技术了解AVF成熟过程，结果显示，建立AVF后头静脉的动脉化是一个渐进过程，术后1～4周管腔内径渐进性增加，血流量也呈渐进性增加。通过“内瘘早熟操”护理干预后，观察组患者头静脉内径和血流术后2周开始即明显大于对照组，动脉样搏动提前出现且相同观测时间点出现动脉样搏动的病例数显著多于对照组，血流量在术后4周明显大于对照（P<0.05 ，P <0.01）。说明“内瘘早熟操”对促进AVF早日成熟及提高成熟度具有重要意义。弹钢琴运动、握拳（握弹力球）等手部运动能促进手部的血液循环， 增加桡动脉和头静脉的血流量， 同时弹钢琴运动、握拳（握弹力球）等运动逐步增加了手部和前臂的肌肉运动， 肌肉的收缩对静脉血管壁形成由小到大的挤压作用，一定程度上能促进AVF 的血液循环；而外力对头静脉近心端的阻断作用，使头静脉形成一个由小到大的充盈过程和逐渐增加的充盈强度和频度，变被动等待为主动促进，使内瘘在被动充盈刺激下，代偿性扩张， 管腔增大，提早成熟，达到充分透析的要求。在AVF使用时间上，国内文献报道有术后7～15d 即可开始使用，但更多文献认为AVF的成熟过程至少需要1个半月左右，最好是术后3～4个月开始使用[3]。我科在实施“内瘘早熟操”前，曾有5例AVF患者约术后5周时开始使用，结果不同程度发生穿刺点血肿，1例并发栓塞。本研究结果证实，实施“内瘘早熟操”护理干预后， AVF首次使用时间提前、血流量增大、穿刺局部血肿发生率减少，提高了患者的血液透析质量。
参考文献：
[1]聂晓冬， 赵勉，刘牧，等.动静脉内瘘术静脉动脉化进程研究[J] .四川医学， 2009，9（30）：1399-1400 .
[2]王玉柱，血液净化通路.北京：人民军医出版社，2009：81-85
[3]王爱荣，岳凌菊， 马思惠.彩超观察血液透析患者动静脉内瘘的体会[J] .中国血液净化，2007，6（7）：396-397.
关键词：血液透析；动静脉内瘘；内瘘早熟操；头静脉；动脉化；护理
建立安全有效的自体动静脉内瘘（A rteriovenousFistula ，AVF）是维持性血液透析患者首选的血管通路[1]， 我科2013 年10月开始将“内瘘早熟操”应用于维持性血液透析患者AVF护理， 临床效果显著， 报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料2013年10月至2014年10月在我院肾病内科住院治疗的患者58例，男47例、女11例，年龄20～83岁，平均43.5岁。患者均确诊为终末期肾病需长期血液透析治疗，血压控制在收缩压≤160mmHg 舒张压≤100 mmHg，无其他脏器损害和并发症，术前常规行双上肢血管彩超检查，排除其他血管病变情况。将患者随机分为观察组和对照组各29例，两组一般资料、病情比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。
1.2 方法
1.1.2手术方法 1%利多卡因局部浸润麻醉后，于非惯性手腕横纹上2.0～3.0cm偏向桡侧作2.0～3.0cm纵切口，暴露并适当游离桡动脉、头静脉，用血管夹阻断血流后分别切断并结扎桡动脉、头静脉远心端、近心端，用肝素盐水冲洗桡动脉、头静脉管腔，按标准内瘘[2]方式做头静脉-桡动脉连续外翻缝合，完成桡动脉-头静脉端端吻合。检查内瘘搏动正常、吻合口及伤口无渗血、血管无成角、无组织束缚及血管牵拉现象后，逐层缝合皮下组织及皮肤。58例患者均造瘘成功（头静脉明显扩张、静脉内膜增厚、纤维组织增生、静脉管腔逐渐增大，血流量>600ml/min[3]）。
1.2.2护理方法 两组均按照造瘘术后常规护理，即术后间断监测血压，内瘘搏动，术肢血液循环，伤口情况共3d；术肢防压、抬高至心脏水平，禁止抽血、输液、测量血压、提重物等操作、观察组在此基础上予以“内瘘早熟操”的护理干预，包括：①弹钢琴运动，术后第2～3天进行，术侧拇指为支撑点与其他4指轮流运动，10s为1节，4次/d ，10min/次；②握拳运动（握弹力球运动）：术后第3～5天进行，握拳（握弹力球）15s后松拳为1节，5～10节/次，4次/d，10min/次；③钩拳运动：术后第3～5天进行，内瘘侧手伸直，握拳与前臂呈60度上下轻摆动，10s为1节，每天4次，10min/次，；④摆拳运动，术后第3～5天进行，内瘘侧手垂直，握拳与上臂呈60度上下用力摆动，10s为1节，每天4次，10min/次；⑤加压握拳运动：用健侧手握住术侧，握拳（弹力球）配合头静脉加压运动。同时配合AVF近心端头静脉湿热敷。以上手部运动的频度、力度以患者伤口情况及体能耐受程度而定，同时注意防止皮肤烫伤；待AVF成熟完成首次血透，即可停止。
1.2.3评价方法 于术后第1天及1、2、3、4周分别取吻合口上5 cm 为观测点，以彩色超声多普勒探测头静脉内径（D）， 计算每分钟血流量，观测头静脉动脉样搏动，记录首次使用AVF进行血透的时间透析血流量、并发症情况。
1.2.4 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行分析，采用两独立样本t检验χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组AVF 术后头静脉血管内径、血流量及动脉样搏动比较 见表1 。
2.2两组首次透析时间，透析血流量及并发症发生率比较见表2。
3.讨论
AVF已被临床证实为最好的长期血管通路，因其可反复使用、寿命长、并发症少等特点，使血液透析治疗更加安全且简单易行。建立AVF 后须待其成熟（静脉动脉化）才能进行血液透析。本研究利用彩色多普勒血流显像技术了解AVF成熟过程，结果显示，建立AVF后头静脉的动脉化是一个渐进过程，术后1～4周管腔内径渐进性增加，血流量也呈渐进性增加。通过“内瘘早熟操”护理干预后，观察组患者头静脉内径和血流术后2周开始即明显大于对照组，动脉样搏动提前出现且相同观测时间点出现动脉样搏动的病例数显著多于对照组，血流量在术后4周明显大于对照（P<0.05 ，P <0.01）。说明“内瘘早熟操”对促进AVF早日成熟及提高成熟度具有重要意义。弹钢琴运动、握拳（握弹力球）等手部运动能促进手部的血液循环， 增加桡动脉和头静脉的血流量， 同时弹钢琴运动、握拳（握弹力球）等运动逐步增加了手部和前臂的肌肉运动， 肌肉的收缩对静脉血管壁形成由小到大的挤压作用，一定程度上能促进AVF 的血液循环；而外力对头静脉近心端的阻断作用，使头静脉形成一个由小到大的充盈过程和逐渐增加的充盈强度和频度，变被动等待为主动促进，使内瘘在被动充盈刺激下，代偿性扩张， 管腔增大，提早成熟，达到充分透析的要求。在AVF使用时间上，国内文献报道有术后7～15d 即可开始使用，但更多文献认为AVF的成熟过程至少需要1个半月左右，最好是术后3～4个月开始使用[3]。我科在实施“内瘘早熟操”前，曾有5例AVF患者约术后5周时开始使用，结果不同程度发生穿刺点血肿，1例并发栓塞。本研究结果证实，实施“内瘘早熟操”护理干预后， AVF首次使用时间提前、血流量增大、穿刺局部血肿发生率减少，提高了患者的血液透析质量。
参考文献：
[1]聂晓冬， 赵勉，刘牧，等.动静脉内瘘术静脉动脉化进程研究[J] .四川医学， 2009，9（30）：1399-1400 .
[2]王玉柱，血液净化通路.北京：人民军医出版社，2009：81-85
[3]王爱荣，岳凌菊， 马思惠.彩超观察血液透析患者动静脉内瘘的体会[J] .中国血液净化，2007，6（7）：396-397.