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【摘 要】目的：探讨无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的可行性及临床疗效分析。方法：回顾性分析2007年5月至2012年8月应用无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的临床资料。结果：39例患者中全部治愈，无死亡病例，经随访1-5年无复发病例。结论：应用无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝是适宜的且安全可行的，但需采取预防感染及复发的措施。
【关键词】腹股沟嵌顿疝；无张力疝修补术
【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0625-02
腹股沟嵌顿疝是普外科常见的急腹症之一，若处理不及时可发生肠绞窄甚至肠坏死破裂出现急性弥漫性腹膜炎及感染中毒性休克危及生命。无张力疝修补术治疗腹股沟疝近年来已得到普及并取得满意疗效，且有手术时间缩短、复发率低、恢复快、术后疼痛轻的特点。总结本院2007年5月至2012年8月应有无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝39例临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组39例男性34例，女性5例，年龄于40-81岁，平均年龄65岁，均为腹股沟单侧斜疝，嵌顿时间为3-40小时，平均为8小时，有30例伴肠梗阻症状，5例有肠绞窄，合并前列腺增生6例，28例合并高血压病冠心病糖尿病及慢性阻塞性肺病，主要临床表现为嵌顿处疼痛，肠梗阻症状等，所有患者无腹膜刺激征表现。所有患者术前均行血尿常规、心电图、胸片，凝血等检查，大于60岁及有肺部疾患的行血气分析检查。所有患者均经手法复位不还纳行急诊手术。
1.2 手术方法 所有患者均行连续硬膜外麻醉。取腹股沟切口切开皮肤、皮下组织。及腹外斜肌腱膜，逐层剥离直至打开疝囊，打开疝囊时避免伤及疝内容物，疝囊均有不同程度的充血水肿，囊内有浅黄色炎性渗液，检查疝内容物是否有生机，根据判断情况采取不同的处理方式，若嵌顿内容物血运良好、无坏死则还纳入腹腔；如果嵌顿物为坏死小肠则行一期肠切除肠吻合；如果为坏死大网膜则切除大网膜坏死部分，其余部分观察后如恢复活性则还纳回腹腔，游离疝囊至高位，关闭疝囊，若局部炎症较重可用碘伏及过氧化氢局部冲洗，将填充物尖端与疝囊底固定，并延疝囊走行方向将填充物回纳入腹腔并与周边腹横筋膜固定4针，如疝囊过大可行断桥使疝囊缩小。于精索后方置入平片，尽量铺平，防止平片无卷曲折叠，并于周围的腹内斜肌、腹股沟韧带、腹横筋膜、耻骨结节固定，确切止血，间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤。若局部渗出多炎症较重则放置引流管外接无菌引流袋，术后放置48小时，并常规使用抗生素，托起阴囊睾丸，沙袋压迫切口等。
2 结果
无张力疝修补术手术时间为400-90分，平均（50.2+/-10.5）分。本组患者全部治愈。39例患者中无一例手术死亡，并发尿潴留2例（5.1%），阴囊血肿1例（2.1%），伤口异物感2例（5.1%），经局部治疗后治愈。随访6个月-6年无复发。术后均未使用止痛药物，术后6小时开始进食，切除肠管者术后48小时后若肠功能恢复进流食，术后第一日即下地活动。平均住院3-7天。
3 讨论
腹股沟嵌顿疝是普外科常见的急腹症，多见于老年人，以往对腹股沟嵌顿疝的处理多采用松解嵌顿，还纳疝内容物行疝囊高位结扎，行一期修补或局部炎症较重待二期修补。手术分两次增加了病人的痛苦，且复发率高，复发率为10.0%-15.0%[1]。无张力疝修补术已作为治疗腹股沟疝的首选治疗，与传统疝修补术相比有以下优点：（1）可广泛适用于各种腹股沟疝（2）可使术式简化，术中损伤小剥离面小（3）术后疼痛明显减轻，恢复快，可早期下床（4）术中术后并发症发生率低，复发率明显降低。无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的关键问题在于感染与复发，印慨等[2]报道17例疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝的处理中取得了与择期手术相同的效果，对出现肠绞窄者也有满意的治疗效果，而未增加手术的死亡率及伤口感染几率。近年来使用的疝修补的聚丙烯补片具有良好的组织相容性，无排异反应，且不适用于细菌隐匿，刺激纤维母细胞反应增加补片强度。[3]国内已有大量文献报道使用无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝是安全确实可行的，结合本组病例全部治愈在一般状况下使用无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝应列为首选术式。现将我院治疗体会总结如下：
3.1 充分了解腹股沟区解剖，仔细辨认组织
（1）术者一定要对腹股沟区解剖了然于胸，要做到层次清楚，重要组织器官辨认清楚，这一点非常重要，因为一些年轻术者甚至年资不低的术者有一部分对该区域解剖都不是十分了解，并且腹股沟嵌顿疝局部隆起且有炎症水肿组织器官辨认已十分困难，一些复发疝嵌顿更为困难。（2）仔细寻找疝囊并做到高位游离，切开疝囊是避免伤及疝内容物，仔细探查是否有隐匿疝的存在。（3）术中仔细操作确切止血，防止副损伤及术后阴囊血肿水肿形成。疝囊较大者可做疝囊剥离也可作疝囊断桥。（4）如为复发性嵌顿疝解剖组织时要做到钝锐结合找到组织间隙遇到疏松组织可行钝性分离，其顺序为打开腹外斜肌腱膜后充分游离，并将精索疝囊游离清楚，找到解剖间隙，并可发现上次手术失误之处（5）游离疝囊困难时或组织关系不清时切忌随意切割，警惕滑疝嵌顿，如不能确定将切口延长开腹探查
3.2 对疝内容物的生机判断及处理
（1）对于疝内容物为肠管者若以肠坏死则行肠切除肠吻合，切除时要保护好切口，吻合完要用碘伏及生理盐水冲洗切口，并根据情况是否放置引流，术后要用广谱抗生素加强抗感染治疗。（2）对于麻醉后疝内容物回纳入腹腔或打开疝囊后疝内容物回纳腹腔者，必须仔细探查足够长的肠管，判断好肠管生机，确认肠管是否有坏死。
3.3 疝换及平片放置的注意事项
（1）术中仔细无菌操作，填充物及平片放置前需冲洗切口，填充物尖端与疝囊底部固定缝合一针，填充物放置到位，否则为复发埋下隐患，周边一定要与腹横筋膜固定4-6针。（2）平片固定于精索后方应平整铺放不能折叠，内外侧分别与腹横筋膜及腹股沟韧带各固定3-4针，我们的经验固定缝合的针数不要太多否则增加术后感染的机会。一定要与耻骨结节缝合固定一针，这样可使平片固定牢固，且有利于平片展平避免打折卷曲。（3）内置物的所有缝合及固定的缝合线应用具有一定张力的不吸收线，优点为张力大固定牢固，有一定的抗感染作用。（4）对于已行无张力疝修补术的复发性腹股沟疝不一定要求一定取出上次手术的填充物及补片，强行取出有可能造成严重的副损伤，术前要与患者讲明，否则患者术后由于患侧较健侧隆起较多会认为又有复发。
3.4 术前应充分准备，包括抗生素的使用，水电及酸碱平衡的纠正，全身状况的准确评估。术后应对可能造成腹内压增加因素的积极防治。
3.5 术中根据情况放置引流。若行肠切除肠吻合及局部炎症水肿较重者应放置引流，皮片引流即可，24小时-48小时即可拔出。
3.6 术后积极行抗生素静点预防感染，术后托起阴囊减轻阴囊术后积液及水肿，沙袋压迫伤口防止局部渗血。
腹股沟嵌顿疝不是无张力疝修补术的禁忌，结合我院的治疗经验在做好充分的术前诊断，术中仔细操作，术后积极抗感染治疗，无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝是安全有效可靠的，且可缩短手术时间，减少术后并发症的发生率，患者术后恢复快，术后痛苦小，复发几率低。但笔者认为对于疝内容物出现严重坏死感染者，肠管已破裂者出现腹膜炎者不予考虑行无张力疝修补术。
参考文献：
[1] 李亿程，黄磊.无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝45例体会[J].中国普通外科杂志，2006，15（28）：612-614.
[2] 印慨，郑成竹，毕建威等.疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用（附17例报告）[J].中国实用外科杂志.2001，21（2）：86-87..
[3] 马玉亮，唐黎明，任培土等。开放式无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的体会[J].浙江实用医学，2008.13（6）：421
【关键词】腹股沟嵌顿疝；无张力疝修补术
【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0625-02
腹股沟嵌顿疝是普外科常见的急腹症之一，若处理不及时可发生肠绞窄甚至肠坏死破裂出现急性弥漫性腹膜炎及感染中毒性休克危及生命。无张力疝修补术治疗腹股沟疝近年来已得到普及并取得满意疗效，且有手术时间缩短、复发率低、恢复快、术后疼痛轻的特点。总结本院2007年5月至2012年8月应有无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝39例临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组39例男性34例，女性5例，年龄于40-81岁，平均年龄65岁，均为腹股沟单侧斜疝，嵌顿时间为3-40小时，平均为8小时，有30例伴肠梗阻症状，5例有肠绞窄，合并前列腺增生6例，28例合并高血压病冠心病糖尿病及慢性阻塞性肺病，主要临床表现为嵌顿处疼痛，肠梗阻症状等，所有患者无腹膜刺激征表现。所有患者术前均行血尿常规、心电图、胸片，凝血等检查，大于60岁及有肺部疾患的行血气分析检查。所有患者均经手法复位不还纳行急诊手术。
1.2 手术方法 所有患者均行连续硬膜外麻醉。取腹股沟切口切开皮肤、皮下组织。及腹外斜肌腱膜，逐层剥离直至打开疝囊，打开疝囊时避免伤及疝内容物，疝囊均有不同程度的充血水肿，囊内有浅黄色炎性渗液，检查疝内容物是否有生机，根据判断情况采取不同的处理方式，若嵌顿内容物血运良好、无坏死则还纳入腹腔；如果嵌顿物为坏死小肠则行一期肠切除肠吻合；如果为坏死大网膜则切除大网膜坏死部分，其余部分观察后如恢复活性则还纳回腹腔，游离疝囊至高位，关闭疝囊，若局部炎症较重可用碘伏及过氧化氢局部冲洗，将填充物尖端与疝囊底固定，并延疝囊走行方向将填充物回纳入腹腔并与周边腹横筋膜固定4针，如疝囊过大可行断桥使疝囊缩小。于精索后方置入平片，尽量铺平，防止平片无卷曲折叠，并于周围的腹内斜肌、腹股沟韧带、腹横筋膜、耻骨结节固定，确切止血，间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤。若局部渗出多炎症较重则放置引流管外接无菌引流袋，术后放置48小时，并常规使用抗生素，托起阴囊睾丸，沙袋压迫切口等。
2 结果
无张力疝修补术手术时间为400-90分，平均（50.2+/-10.5）分。本组患者全部治愈。39例患者中无一例手术死亡，并发尿潴留2例（5.1%），阴囊血肿1例（2.1%），伤口异物感2例（5.1%），经局部治疗后治愈。随访6个月-6年无复发。术后均未使用止痛药物，术后6小时开始进食，切除肠管者术后48小时后若肠功能恢复进流食，术后第一日即下地活动。平均住院3-7天。
3 讨论
腹股沟嵌顿疝是普外科常见的急腹症，多见于老年人，以往对腹股沟嵌顿疝的处理多采用松解嵌顿，还纳疝内容物行疝囊高位结扎，行一期修补或局部炎症较重待二期修补。手术分两次增加了病人的痛苦，且复发率高，复发率为10.0%-15.0%[1]。无张力疝修补术已作为治疗腹股沟疝的首选治疗，与传统疝修补术相比有以下优点：（1）可广泛适用于各种腹股沟疝（2）可使术式简化，术中损伤小剥离面小（3）术后疼痛明显减轻，恢复快，可早期下床（4）术中术后并发症发生率低，复发率明显降低。无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的关键问题在于感染与复发，印慨等[2]报道17例疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝的处理中取得了与择期手术相同的效果，对出现肠绞窄者也有满意的治疗效果，而未增加手术的死亡率及伤口感染几率。近年来使用的疝修补的聚丙烯补片具有良好的组织相容性，无排异反应，且不适用于细菌隐匿，刺激纤维母细胞反应增加补片强度。[3]国内已有大量文献报道使用无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝是安全确实可行的，结合本组病例全部治愈在一般状况下使用无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝应列为首选术式。现将我院治疗体会总结如下：
3.1 充分了解腹股沟区解剖，仔细辨认组织
（1）术者一定要对腹股沟区解剖了然于胸，要做到层次清楚，重要组织器官辨认清楚，这一点非常重要，因为一些年轻术者甚至年资不低的术者有一部分对该区域解剖都不是十分了解，并且腹股沟嵌顿疝局部隆起且有炎症水肿组织器官辨认已十分困难，一些复发疝嵌顿更为困难。（2）仔细寻找疝囊并做到高位游离，切开疝囊是避免伤及疝内容物，仔细探查是否有隐匿疝的存在。（3）术中仔细操作确切止血，防止副损伤及术后阴囊血肿水肿形成。疝囊较大者可做疝囊剥离也可作疝囊断桥。（4）如为复发性嵌顿疝解剖组织时要做到钝锐结合找到组织间隙遇到疏松组织可行钝性分离，其顺序为打开腹外斜肌腱膜后充分游离，并将精索疝囊游离清楚，找到解剖间隙，并可发现上次手术失误之处（5）游离疝囊困难时或组织关系不清时切忌随意切割，警惕滑疝嵌顿，如不能确定将切口延长开腹探查
3.2 对疝内容物的生机判断及处理
（1）对于疝内容物为肠管者若以肠坏死则行肠切除肠吻合，切除时要保护好切口，吻合完要用碘伏及生理盐水冲洗切口，并根据情况是否放置引流，术后要用广谱抗生素加强抗感染治疗。（2）对于麻醉后疝内容物回纳入腹腔或打开疝囊后疝内容物回纳腹腔者，必须仔细探查足够长的肠管，判断好肠管生机，确认肠管是否有坏死。
3.3 疝换及平片放置的注意事项
（1）术中仔细无菌操作，填充物及平片放置前需冲洗切口，填充物尖端与疝囊底部固定缝合一针，填充物放置到位，否则为复发埋下隐患，周边一定要与腹横筋膜固定4-6针。（2）平片固定于精索后方应平整铺放不能折叠，内外侧分别与腹横筋膜及腹股沟韧带各固定3-4针，我们的经验固定缝合的针数不要太多否则增加术后感染的机会。一定要与耻骨结节缝合固定一针，这样可使平片固定牢固，且有利于平片展平避免打折卷曲。（3）内置物的所有缝合及固定的缝合线应用具有一定张力的不吸收线，优点为张力大固定牢固，有一定的抗感染作用。（4）对于已行无张力疝修补术的复发性腹股沟疝不一定要求一定取出上次手术的填充物及补片，强行取出有可能造成严重的副损伤，术前要与患者讲明，否则患者术后由于患侧较健侧隆起较多会认为又有复发。
3.4 术前应充分准备，包括抗生素的使用，水电及酸碱平衡的纠正，全身状况的准确评估。术后应对可能造成腹内压增加因素的积极防治。
3.5 术中根据情况放置引流。若行肠切除肠吻合及局部炎症水肿较重者应放置引流，皮片引流即可，24小时-48小时即可拔出。
3.6 术后积极行抗生素静点预防感染，术后托起阴囊减轻阴囊术后积液及水肿，沙袋压迫伤口防止局部渗血。
腹股沟嵌顿疝不是无张力疝修补术的禁忌，结合我院的治疗经验在做好充分的术前诊断，术中仔细操作，术后积极抗感染治疗，无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝是安全有效可靠的，且可缩短手术时间，减少术后并发症的发生率，患者术后恢复快，术后痛苦小，复发几率低。但笔者认为对于疝内容物出现严重坏死感染者，肠管已破裂者出现腹膜炎者不予考虑行无张力疝修补术。
参考文献：
[1] 李亿程，黄磊.无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝45例体会[J].中国普通外科杂志，2006，15（28）：612-614.
[2] 印慨，郑成竹，毕建威等.疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用（附17例报告）[J].中国实用外科杂志.2001，21（2）：86-87..
[3] 马玉亮，唐黎明，任培土等。开放式无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的体会[J].浙江实用医学，2008.13（6）：421