论文部分内容阅读
【中图分类号】R561.4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455（2011）12-0432-02
用中心静脉导管胸腔置入进行闭式引流，有如下优点：（1）操作简单快捷，技术难度较深静脉穿刺低，内科医师可常规操作，熟练者数分钟即可以完成。（2）中心静脉导管柔韧性好，不易损伤肺组织，组织相容性高，对胸腔刺激性小，患者（尤其对老年体弱者）的耐受性好。（3）体表固定不易滑脱，术后患者行动方便，创伤小，不需要切开组织，拔管后无需换药拆线，穿刺处组织愈合快，无明显疤痕形成，不影响外观。（4）中心静脉导管可保留时间长，避免反复穿刺抽气或胸管引流术给患者造成痛苦、遗留胸膜粘连、增加感染机会。在复查胸片或行其他检查时可随时关闭并脱离水封瓶自由活动，可避免因等待检查而延长住院时间。（5）引流较为彻底，减少胸膜增厚粘连和胸腔内感染的可能性。（6）方便胸腔内药物注入治疗。
1 中心静脉导管胸腔置入闭式引流在气胸中的应用
气胸是空气进入胸膜腔内，导致胸腔内压力升高，肺被压缩，不能很好地进行气体交换，静脉回心血流受阻，影响心肺功能，出现缺氧、胸闷、呼吸困难等症状，是呼吸内科最常见的之一〖1〗。过去常用的方法是胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流等方法，现在多家医院中心静脉导管闭式引流自发性气胸均报道有良好效果〖2，3〗。气胸的治疗原则是在不发生纵膈摆动、复张性肺水肿的前提下，在较短时间内排出胸腔内气体，缓解或消除胸闷、呼吸困难等症状，尽早使压缩肺复张并防止肺部感染。
穿刺技术采用seldinger法，穿刺点一般选在第二肋间锁骨中线上，如为局限性气胸，应胸透定位后穿刺。置好管后可先部分抽气（勿过快过多，以免复张性肺水肿发生，对张力性气胸尤应注意）再接引流瓶，引流过程中可间歇分次抽气。一般2-5天肺可复张，如一周以上仍未完全复张，或胸片证实复张肺又被压缩，可胸腔内注入自体血液5-30ml后继续引流，也可加用负压吸引，负压宜从5-8cmH2O开始，逐渐调高，以有气体排出且患者无特殊不适为宜。当胸腔内无气体排出且经体格检查及胸片证实肺已复张时可暂时夹闭引流管，24-48小时后复片，如气胸未反复则可拔管，诊治过程中患者如有任何不适须及时处理（包括拔管前后）。
我科常规使用中心静脉导管引流气胸，对难治性气胸予以自体血液胸腔内注入或负压吸引，均取得良好效果，无一例须开胸手术。
2 中心静脉导管胸腔置入闭式引流在胸腔积液中的应用
穿刺技术采用seldinger法，穿刺点一般选在腋中线7-9肋间，局限性者应B超定位后穿刺置管。导管安置好后可分次抽液或持续引流，多采取分次抽液的方法。
2.1 结核性胸膜炎:结核性胸腔积液是我国最常见的胸腔积液，国内报道综合医院新肺结核病例中胸膜炎占21.1%，呼吸内科住院患者中3.5%为结核性胸膜炎〖4〗。常规治疗因清除积液慢且不切底，效果不佳，可致胸膜粘连钙化、脓胸、支气管胸膜漏等，有研究认为，在有效抗结核治疗的同时，中心静脉导管胸腔置入闭式引流并早期注入尿激酶对结核性胸膜炎所致的胸膜肥厚粘连有预防作用〖5〗。
2.2 恶性胸腔积液:除常规引流缓解呼吸循环症状外，还可先彻底引流胸腔积液，再胸腔内注射顺铂、白介素-2等藥物，局部化疗提高了胸腔内化疗药物浓度，减少全身化疗反应，起到抗癌、刺激胸膜造成化学性胸膜炎而起到粘连胸膜闭锁胸膜腔作用〖6〗。
3 中心静脉导管胸腔置入闭式引流要注意的事项
3.1 导管过细，容易发生扭曲致管腔不通，皮肤粘贴固定时要顺势而弯，不可强扭成角，要反复弯曲粘贴固定，为意外牵拉留有余地以免意外拔管。
3.2 需要增加侧孔:原装中心静脉导管前段开口少，易被压住或堵塞。（1）单腔中心静脉导管仅有前端一个开口，可增加开口；（2）双腔中心静脉导管包括中心腔和外周腔，中心腔开口于顶端，无法再增加开口，故不能作为引流腔；外周腔开口于侧方，可增加数个侧孔。
3.3 增加侧孔的方法：将导管于拟造孔处180度反折，用剪刀或刀片小心地去掉其中一角的小部分（不要同时去掉两角），放开即成侧孔。侧孔宽度要小于管周径的三分之一，宜不同角度造孔，每孔间隔约1厘米。
3.4 如中心静脉导管为双腔，需连接外周腔引流，中心腔的开口仅有尖端一孔且无法增加侧孔，极易被阻塞致引流不畅，故予以封闭。
3.5 当引流效果欠佳时，可变换体位或加用负压球或电动负压吸引，负压不宜过高，以免堵塞或致患者不适。
3.6 如导管堵塞（恶性胸水因其纤维基蛋白多尤易堵塞）可予生理盐水冲洗，如仍不通可肝素液（12500U/100ml）反复冲洗抽吸多可畅通，如仍无效可以消毒后的导丝疏通。保证导管的通畅是引流成功的关键所在。
3.7 置管后换药问题同普通外科引流管换药，须注意的是放置导管时宜深，为换药或导管不通时逐渐向外拔出留有余地，侧孔不能被拔出胸腔，建议先计算可拔出长度并记录之。一般情况下不要将拔出的导管回送入胸腔以免增加感染机会。
3.8 拔管后虽不需缝合，但应用力持续按压至组织闭合为止。
总之，中心静脉导管胸腔置入闭式引流自发性气胸及胸腔积液较传统穿刺抽液术有多方面优点：组织损伤小、安全性高、并发症少、效果好、住院时间缩短，该技术尤其值得基层医院推广采用。
参考文献
[1] 肖天津.自发性气胸的临床特点余治疗对策〖J〗.临床肺科杂志，2006,11（4）：494
[2,3] 项爱民.中心静脉穿刺针留置治疗单纯性气胸的体会〖J〗.临床肺科杂志，200611（1）：54
[4] 张国栋.胸腔细管引流并注入尿激酶治疗结核性胸腔积液的治疗研究〖J〗.中国防痨杂志，2004,26（5）：304-305
[5] 冯建旭.胸腔引流并早期注入尿激酶预防结核性胸膜炎粘连肥厚的研究〖J〗. 临床肺科杂志，2010,15（07）:1025
[6] 王立伟.恶性胸腔积液的综合治疗新进展〖J〗.中国肿瘤临床，2006,33（4）：236-239
用中心静脉导管胸腔置入进行闭式引流，有如下优点：（1）操作简单快捷，技术难度较深静脉穿刺低，内科医师可常规操作，熟练者数分钟即可以完成。（2）中心静脉导管柔韧性好，不易损伤肺组织，组织相容性高，对胸腔刺激性小，患者（尤其对老年体弱者）的耐受性好。（3）体表固定不易滑脱，术后患者行动方便，创伤小，不需要切开组织，拔管后无需换药拆线，穿刺处组织愈合快，无明显疤痕形成，不影响外观。（4）中心静脉导管可保留时间长，避免反复穿刺抽气或胸管引流术给患者造成痛苦、遗留胸膜粘连、增加感染机会。在复查胸片或行其他检查时可随时关闭并脱离水封瓶自由活动，可避免因等待检查而延长住院时间。（5）引流较为彻底，减少胸膜增厚粘连和胸腔内感染的可能性。（6）方便胸腔内药物注入治疗。
1 中心静脉导管胸腔置入闭式引流在气胸中的应用
气胸是空气进入胸膜腔内，导致胸腔内压力升高，肺被压缩，不能很好地进行气体交换，静脉回心血流受阻，影响心肺功能，出现缺氧、胸闷、呼吸困难等症状，是呼吸内科最常见的之一〖1〗。过去常用的方法是胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流等方法，现在多家医院中心静脉导管闭式引流自发性气胸均报道有良好效果〖2，3〗。气胸的治疗原则是在不发生纵膈摆动、复张性肺水肿的前提下，在较短时间内排出胸腔内气体，缓解或消除胸闷、呼吸困难等症状，尽早使压缩肺复张并防止肺部感染。
穿刺技术采用seldinger法，穿刺点一般选在第二肋间锁骨中线上，如为局限性气胸，应胸透定位后穿刺。置好管后可先部分抽气（勿过快过多，以免复张性肺水肿发生，对张力性气胸尤应注意）再接引流瓶，引流过程中可间歇分次抽气。一般2-5天肺可复张，如一周以上仍未完全复张，或胸片证实复张肺又被压缩，可胸腔内注入自体血液5-30ml后继续引流，也可加用负压吸引，负压宜从5-8cmH2O开始，逐渐调高，以有气体排出且患者无特殊不适为宜。当胸腔内无气体排出且经体格检查及胸片证实肺已复张时可暂时夹闭引流管，24-48小时后复片，如气胸未反复则可拔管，诊治过程中患者如有任何不适须及时处理（包括拔管前后）。
我科常规使用中心静脉导管引流气胸，对难治性气胸予以自体血液胸腔内注入或负压吸引，均取得良好效果，无一例须开胸手术。
2 中心静脉导管胸腔置入闭式引流在胸腔积液中的应用
穿刺技术采用seldinger法，穿刺点一般选在腋中线7-9肋间，局限性者应B超定位后穿刺置管。导管安置好后可分次抽液或持续引流，多采取分次抽液的方法。
2.1 结核性胸膜炎:结核性胸腔积液是我国最常见的胸腔积液，国内报道综合医院新肺结核病例中胸膜炎占21.1%，呼吸内科住院患者中3.5%为结核性胸膜炎〖4〗。常规治疗因清除积液慢且不切底，效果不佳，可致胸膜粘连钙化、脓胸、支气管胸膜漏等，有研究认为，在有效抗结核治疗的同时，中心静脉导管胸腔置入闭式引流并早期注入尿激酶对结核性胸膜炎所致的胸膜肥厚粘连有预防作用〖5〗。
2.2 恶性胸腔积液:除常规引流缓解呼吸循环症状外，还可先彻底引流胸腔积液，再胸腔内注射顺铂、白介素-2等藥物，局部化疗提高了胸腔内化疗药物浓度，减少全身化疗反应，起到抗癌、刺激胸膜造成化学性胸膜炎而起到粘连胸膜闭锁胸膜腔作用〖6〗。
3 中心静脉导管胸腔置入闭式引流要注意的事项
3.1 导管过细，容易发生扭曲致管腔不通，皮肤粘贴固定时要顺势而弯，不可强扭成角，要反复弯曲粘贴固定，为意外牵拉留有余地以免意外拔管。
3.2 需要增加侧孔:原装中心静脉导管前段开口少，易被压住或堵塞。（1）单腔中心静脉导管仅有前端一个开口，可增加开口；（2）双腔中心静脉导管包括中心腔和外周腔，中心腔开口于顶端，无法再增加开口，故不能作为引流腔；外周腔开口于侧方，可增加数个侧孔。
3.3 增加侧孔的方法：将导管于拟造孔处180度反折，用剪刀或刀片小心地去掉其中一角的小部分（不要同时去掉两角），放开即成侧孔。侧孔宽度要小于管周径的三分之一，宜不同角度造孔，每孔间隔约1厘米。
3.4 如中心静脉导管为双腔，需连接外周腔引流，中心腔的开口仅有尖端一孔且无法增加侧孔，极易被阻塞致引流不畅，故予以封闭。
3.5 当引流效果欠佳时，可变换体位或加用负压球或电动负压吸引，负压不宜过高，以免堵塞或致患者不适。
3.6 如导管堵塞（恶性胸水因其纤维基蛋白多尤易堵塞）可予生理盐水冲洗，如仍不通可肝素液（12500U/100ml）反复冲洗抽吸多可畅通，如仍无效可以消毒后的导丝疏通。保证导管的通畅是引流成功的关键所在。
3.7 置管后换药问题同普通外科引流管换药，须注意的是放置导管时宜深，为换药或导管不通时逐渐向外拔出留有余地，侧孔不能被拔出胸腔，建议先计算可拔出长度并记录之。一般情况下不要将拔出的导管回送入胸腔以免增加感染机会。
3.8 拔管后虽不需缝合，但应用力持续按压至组织闭合为止。
总之，中心静脉导管胸腔置入闭式引流自发性气胸及胸腔积液较传统穿刺抽液术有多方面优点：组织损伤小、安全性高、并发症少、效果好、住院时间缩短，该技术尤其值得基层医院推广采用。
参考文献
[1] 肖天津.自发性气胸的临床特点余治疗对策〖J〗.临床肺科杂志，2006,11（4）：494
[2,3] 项爱民.中心静脉穿刺针留置治疗单纯性气胸的体会〖J〗.临床肺科杂志，200611（1）：54
[4] 张国栋.胸腔细管引流并注入尿激酶治疗结核性胸腔积液的治疗研究〖J〗.中国防痨杂志，2004,26（5）：304-305
[5] 冯建旭.胸腔引流并早期注入尿激酶预防结核性胸膜炎粘连肥厚的研究〖J〗. 临床肺科杂志，2010,15（07）:1025
[6] 王立伟.恶性胸腔积液的综合治疗新进展〖J〗.中国肿瘤临床，2006,33（4）：236-239