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护理记录是患者病情诊疗和护理过程的真实写照，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料。随着《医疗事故处理条例》及卫生部有关《病历书写规范(试行)》的颁布，要求护理记录随同病历存档，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。这是对医院原有医疗文件管理办法的强烈冲击，使医疗护理工作更加公开化、透明化。因此，护士应该加强法制观念，规范护理行为，克服以往的随意性，客观、真实、准确、清楚、及时全面地记录病人的情况，确保护理记录单的真实可靠性和法律依据性。
1 护理记录缺陷分析
1.1 护理记录客观全面性缺陷：《病历书写基本规范》规定护理记录的内容是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。[1]要求护士必须对患者进行全面细致的询问、交谈、评估，客观反映患者疾病发生、发展与诊疗护理过程，不掺杂主观想象的内容，包括对病人情绪、心理的记录。对危重病人一定要在相应的专科护理特点的基础上进行观察与书写。有的护理记录单反映不出专科护理的特点，体现不出病情动态变化和护理的连续性，对已实施的护理措施及治疗效果无评价。如肠梗阻的病人，只记录病人有腹痛、腹胀，未准确记录病人疼痛的性质、开始或持续时间，缓解时间或处置时间。对新入院病人及术前病人的心理情绪、心理护理记录少，或内容简单，有一语带过现象。
1.2 护理记录的真实性缺陷：护理记录是一份完整病案资料的组成部分，是护方举证的重要资料。[2]临床上仍有护士为了护理记录单的页面整洁，或在修改时有重抄、补抄、代签名，有一个人笔迹完成几个班次的记录现象，使护理记录无原始、真实性可言。有的病情描述与医生的记录不一致，有自相矛盾现象。
1.3 护理记录连续性缺陷：如危重、全麻、手术病人等，对病情变化采取的相应的护理措施记录不清晰，实施护理措施后的效果评价不记录或记录不清楚。如病人术后血氧饱和度低，采取高流量吸氧及其他措施，吸氧后病人情况及氧饱和度情况显示不清楚。各班次之间的护理措施落实情况缺乏连续性。如上班交代病人术后生命体征稳定后改半卧位，下一班次记录不显示，不能清晰准确反映病人病情转归的全过程。
1.4 护理记录的完整性缺陷：在评价病人住院期间有医疗争议时护理文书有重要的举证作用。举证倒置无疑是护士的临床护理工作又多了一份证据责任，每一次的护理行为都可能成为一个有利或不利的证据。如给病人留置胃管只有记录时间，没有具体插管时间、插管深度、插入过程是否顺利，引流情况等。临时用药只记录药名、剂量、用法，不记录用药原因及用药后病人的情况。
1.5 护理记录的及时准确性缺陷：全麻或大手术病人术后，要求在1～2小时内，每15～30分钟观察、测量、记录病人的生命体征一次。有的护理记录单不按要求记录，测量后不记录或提前记录。有皮试结果漏画现象，对要求准确记录引流量的病人，不能正确使用量化标准，单凭一次性引流袋的刻度，记录约XX毫升(如一次性引流袋刻度为400ml，用刻度明显的常规输液用的葡萄糖瓶量为300ml)，失去了护理记录单的及时性和量的准确性。
2 管理措施
2.1 加强法制观念，提高证据意识：要使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，避免因护理记录缺陷而减低护理记录的法律凭证作用，从而承担不该承担的责任。按照《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范》要求清楚、真实、客观的反映病人疾病发生、发展与诊疗护理的全过程。对急危重病人要重点突出，专科特点明显，病人病情变化和所实施的护理措施要恰当、合理、清楚。抢救病人结束后要及时全面的记录。对一些关键的操作要留有记录，对具有创伤性的操作，不管病人是否选择做，都要在有关记录上签字，以示知情同意，以免发生纠纷时护士处于被动局面。
2.2 加强业务学习，提高护士观察能力和综合素质：经常组织护士进行业务学习，针对科室常见病、多发病的特点，找出需要重点观察、记录的内容，重点进行床边交接班，培养护士经常深入病房，认真细致观察病情，实事求是的科学态度。按照护理程序，对观察中有价值的内容重点记录，从根本上提高护士评估观察能力和记录水平，提高业务素质，树立起护理记录书写质量的责任意识，预防医疗纠纷。
2.3 分层负责，严把质量关：在护理工作中，首先要求记录人员自查自评，进行自我完善控制。年轻护士可由高年资护士审查把关，护士长和高年资护士要严把审签标准，对所签审的记录要做到心中有数，并能提出指导性意见，以减少护理记录带病归档。其次，要加强医护交流，避免医护记录不符。医疗护理记录不符主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生。[3]对危重病人的抢救记录，尽量在医护意见一致后如实记录，确保护理记录的真实可靠性。
参考文献
[1]张优琴，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析.《中华护理杂志》.2004，3(39)：P201-203.
[2]张优琴，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析.《中华护理杂志》.2004，3(39)：P201-203.
[3]张优琴，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析.《中华护理杂志》.2004，3(39)：P201-203.
1 护理记录缺陷分析
1.1 护理记录客观全面性缺陷：《病历书写基本规范》规定护理记录的内容是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。[1]要求护士必须对患者进行全面细致的询问、交谈、评估，客观反映患者疾病发生、发展与诊疗护理过程，不掺杂主观想象的内容，包括对病人情绪、心理的记录。对危重病人一定要在相应的专科护理特点的基础上进行观察与书写。有的护理记录单反映不出专科护理的特点，体现不出病情动态变化和护理的连续性，对已实施的护理措施及治疗效果无评价。如肠梗阻的病人，只记录病人有腹痛、腹胀，未准确记录病人疼痛的性质、开始或持续时间，缓解时间或处置时间。对新入院病人及术前病人的心理情绪、心理护理记录少，或内容简单，有一语带过现象。
1.2 护理记录的真实性缺陷：护理记录是一份完整病案资料的组成部分，是护方举证的重要资料。[2]临床上仍有护士为了护理记录单的页面整洁，或在修改时有重抄、补抄、代签名，有一个人笔迹完成几个班次的记录现象，使护理记录无原始、真实性可言。有的病情描述与医生的记录不一致，有自相矛盾现象。
1.3 护理记录连续性缺陷：如危重、全麻、手术病人等，对病情变化采取的相应的护理措施记录不清晰，实施护理措施后的效果评价不记录或记录不清楚。如病人术后血氧饱和度低，采取高流量吸氧及其他措施，吸氧后病人情况及氧饱和度情况显示不清楚。各班次之间的护理措施落实情况缺乏连续性。如上班交代病人术后生命体征稳定后改半卧位，下一班次记录不显示，不能清晰准确反映病人病情转归的全过程。
1.4 护理记录的完整性缺陷：在评价病人住院期间有医疗争议时护理文书有重要的举证作用。举证倒置无疑是护士的临床护理工作又多了一份证据责任，每一次的护理行为都可能成为一个有利或不利的证据。如给病人留置胃管只有记录时间，没有具体插管时间、插管深度、插入过程是否顺利，引流情况等。临时用药只记录药名、剂量、用法，不记录用药原因及用药后病人的情况。
1.5 护理记录的及时准确性缺陷：全麻或大手术病人术后，要求在1～2小时内，每15～30分钟观察、测量、记录病人的生命体征一次。有的护理记录单不按要求记录，测量后不记录或提前记录。有皮试结果漏画现象，对要求准确记录引流量的病人，不能正确使用量化标准，单凭一次性引流袋的刻度，记录约XX毫升(如一次性引流袋刻度为400ml，用刻度明显的常规输液用的葡萄糖瓶量为300ml)，失去了护理记录单的及时性和量的准确性。
2 管理措施
2.1 加强法制观念，提高证据意识：要使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，避免因护理记录缺陷而减低护理记录的法律凭证作用，从而承担不该承担的责任。按照《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范》要求清楚、真实、客观的反映病人疾病发生、发展与诊疗护理的全过程。对急危重病人要重点突出，专科特点明显，病人病情变化和所实施的护理措施要恰当、合理、清楚。抢救病人结束后要及时全面的记录。对一些关键的操作要留有记录，对具有创伤性的操作，不管病人是否选择做，都要在有关记录上签字，以示知情同意，以免发生纠纷时护士处于被动局面。
2.2 加强业务学习，提高护士观察能力和综合素质：经常组织护士进行业务学习，针对科室常见病、多发病的特点，找出需要重点观察、记录的内容，重点进行床边交接班，培养护士经常深入病房，认真细致观察病情，实事求是的科学态度。按照护理程序，对观察中有价值的内容重点记录，从根本上提高护士评估观察能力和记录水平，提高业务素质，树立起护理记录书写质量的责任意识，预防医疗纠纷。
2.3 分层负责，严把质量关：在护理工作中，首先要求记录人员自查自评，进行自我完善控制。年轻护士可由高年资护士审查把关，护士长和高年资护士要严把审签标准，对所签审的记录要做到心中有数，并能提出指导性意见，以减少护理记录带病归档。其次，要加强医护交流，避免医护记录不符。医疗护理记录不符主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生。[3]对危重病人的抢救记录，尽量在医护意见一致后如实记录，确保护理记录的真实可靠性。
参考文献
[1]张优琴，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析.《中华护理杂志》.2004，3(39)：P201-203.
[2]张优琴，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析.《中华护理杂志》.2004，3(39)：P201-203.
[3]张优琴，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析.《中华护理杂志》.2004，3(39)：P201-203.