论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨关节镜下应用可吸收界面螺钉和钢板悬吊两种不同固定方法重建膝关节前交叉韧带（ACL）的手术方法与疗效。方法：2005年9月—2013年9月收治24例单侧膝关节单纯ACL损伤的患者，根据ACL重建时选用固定方法的不同，分为A组、B组，A组12例，完全采用可吸收界面螺钉固定，B组12例，采用钢板悬吊法固定。所用手术病人的移植物均选用自体股薄肌肌腱和半腱肌肌腱编织缝合而成。手术后平均随访12月，根据Lysholm评分系统来评估膝关节手术前和手术后稳定性。结果：A组、B组手术前后对比指标差异均有统计学意义，手术后A组、B组对比，B组优于A组，各项指标有统计学意义。结论：关节镜下应用可吸收界面螺钉和钢板悬吊两种不同的固定方法重建膝关节ACL，通过早期6月—2年随访结果，患者疗效满意，无感染、膝关节松弛打软等不良后果，而且采用自体肌腱作为移植物，患者无排异反应，相对医疗费用少，取材方便；钢板悬吊固定手术操作简单，疗效确切，值得临床推广应用。
【关键词】可吸收界面螺钉；悬吊钢板；交叉韧带；重建
【中图分类号】R6 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0181—02
前交叉韧带（ACL）损伤是最常见的膝关节损伤之一。运动及日常生活中多种因素可导致其损伤，病人在受伤后早期出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限等临床表现，如果不及时诊断和治疗，后期随肿痛好转而出现行走时膝关节打软不稳定现象。ACL断裂后，膝关节的不稳不但会影响日常生活和运动，而且会进一步造成关节内其他结构的继发损伤。因此，对损伤的ACL需要进行重建已经成为共识。近年来ACL手术重建取得许多进展，临床治疗效果逐步提高。但目前可使用的移植物固定方式众多，疗效不一。我院自2005年9月～2013年9月采用自体肌腱配合两种固定方法重建ACL24例，取得较好的效果。现对这2种固定方法的应用和疗效报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
两组共24例患者，分成A组、B组。A组：采用自体肌腱作为移植物，可吸收界面螺钉为固定物，12例；年龄17～40岁，平均24.7岁。损伤原因：交通伤3例，运动伤8例，其他原因1例。B组：采用自体肌腱作为移植物，悬吊钢板为固定物；年龄17～43岁，平均23.5岁。损伤原因：交通伤3例，运动伤6例，其他原因3例。术后随访6～24个月，平均9.5个月。
1.2 手术方法
24例患者均在腰麻加连续硬膜外麻醉下由同一手术组完成手术全过程，患者麻醉满意后，取仰卧位，患侧大腿中上段打气囊止血带，常规关节镜入路置镜进行全膝关节探查，关节镜下确认有无交叉韧带损伤及损伤程度，如果韧带损伤大于50%，或虽然尚未完全断裂但已经松弛不足以前向稳定膝关节，需要关节镜下重建韧带，首先清理关节内增生的滑膜组织和前交叉韧带残端，同时需要将髁间窝前交叉韧带附丽处清理干净，用磨钻适当扩大髁间窝。从胫骨结节内侧一横指处切长度约为2cm的纵行手术切口，显露股薄肌肌腱和半腱肌肌腱胫骨止点，用取肌腱器完整取出股薄肌肌腱和半腱肌肌腱。清理所取肌腱上附着的肌肉组织，用10号粗丝线将两根肌腱编织缝合成一根粗细均匀的肌腱，测量好肌腱的直径，以备选择胫骨和股骨的骨隧道直径，预张力牵引所编织肌腱组织。在胫骨定位器引导下，胫骨隧道以交叉韧带前内侧束和后外侧束残端为中心，各钻入1枚定位导针，同样股骨侧隧道仍以股骨侧前交叉韧带前内侧束和后外侧束附着点为中心，各钻入1枚定位导针，根据编织缝合后肌腱的直径确定空心钻选择，选择适当粗细的空心钻顺着定位导针建立股骨隧道和胫骨隧道。用细钢丝引导肌腱从胫骨到股骨侧，以后外侧束和前内侧束的解剖位置建立重建韧带，再从股骨侧跨过股骨骨皮质返折会胫骨侧，然后牵拉紧关节内移植肌腱，伸曲活动膝关节，再次拉紧重建韧带，用可吸收界面螺钉固定肌腱。B 组是胫骨侧采用可吸收螺钉固定，股骨侧采用钢板悬吊固定，操作相对比较简单，用牵引线将悬吊钢板牵拉引出股骨侧骨皮质，移植肌腱引入关节内，调整牵引线，使悬吊钢板翻转横跨在股骨隧道孔外侧，屈伸活动膝关节，屈膝30度位，拉紧胫骨侧牵引线，用可吸收界面螺钉固定胫骨端。最后用关节镜检查重建韧带的张力，活动膝关节时有无撞击，常规放置引流管和冲洗管，手术后24小时内拔除引流管和冲洗管。患肢戴可调节卡盘支具做为外固定。
1.3 术后康复
麻醉消退后指导患者主动活动踝关节及小腿肌肉，术后第2 d拔除引流管和冲洗管，指导患者开始功能锻炼，跖屈踝关节、背伸踝关节、直腿抬高、持续10—15秒、慢慢放平患肢，第3天后患肢在支具保护下扶拐下地行走，患肢不负重。术后每隔2周调节卡盘支具一次，每次调节放大活动度15°，按照卡盘支具调节角度主动活动膝关节，手术6周后患肢逐渐部分负重，8周后可完全负重。3个月后去除支具，恢复日常生活，半年后逐渐可以参加体育训练和体育运动。
1.4 评价指标
分别于术前及术后3月按Lysholm评分标准进行问卷调查。
1.5 统计学分析
采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析，数据以均数±标准差表示，采用t检验及单因素方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
术后2例发生胫骨结节处手术切口延迟愈合（均在A组），究其原因可能是在取肌腱时过度剥离皮下组织，长时间拉钩牵拉皮下组织和皮肤，使其血运遭到不同程度破坏，导致手术切口延迟愈合，最长延迟至1月愈合；术后A组有1例出现关节打軟不稳定，是一位青年大学生，检查膝关节确实存在前向不稳定；所有手术病例均未出现下肢深静脉血栓，未发现韧带断裂、关节粘连、感染等并发症。
2.2 Lysholm评分
2组术后评分均显著高于术前（P<0.01），A组、B组间术后评分比较，B组优于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。 3 討论
ACL解剖形态学基础及其功能：ACL起点位于股骨外侧髁髁间内侧面之后部，股骨干纵轴正后方的髁间窝内，止于胫骨上端髁间隆起前部稍内侧及外侧半月板前角，呈扇形从后上向前下走行，长约31-35mm，宽约11mm，平均横截面积为50平方毫米。一般认为，ACL分为前内侧束和后外侧束，其命名是依据解剖学上，韧带束在胫骨上端附着位置关系而定。Norwood [1]将ACL分为三束：即前内侧束、中间束、后外侧束。屈曲时前内侧紧张，后外侧束松弛，反之，伸直时后外侧束紧张，前内侧束松弛；中间束在膝关节屈伸运动中始终保持张力。ACL功能：①屈膝时防止胫骨上端前移，伸膝时阻止膝关节过伸；②控制膝关节旋转运动；③在不同屈膝角度下控制膝关节内外翻；④参与膝关节伸膝时最后锁扣运动；⑤具有本体感觉功能。所以ACL是膝关节重要的静力与动力性稳定结构[2]。
ACL损伤的治疗选择重建手术已成共识，但手术重建也有多种选择，如移植物的选择，可以用自体肌腱，也可以用异体肌腱，还可以用人工肌腱；近年来多数倾向于股薄肌肌腱和半腱肌肌腱，但术后有可能降低屈膝关节和内旋肌力，但在一般情况下患者没有明显感觉，如果特殊职业（如运动员等）可能有影响，尽量不取自体肌腱，还有就是在手术取肌腱时容易损伤隐神经等[3]。
随着移植物切取、消毒灭菌、贮存运输等科学技术的快速发展，同种异体肌腱重建ACL，在临床也得到了应用。许多实验与临床研究支持异体移植物用于重建膝关节ACL，异体肌腱移植后移植物在体内可以重新血管化并成活，但移植物在体内重塑的速度较自体移植慢。临床随访表明，早期异体移植可取得与自体移植相当的效果。采用异体移植物的优点在于：①无供区并发症；② 无取材多少的限制；③ 手术时间短。异体移植存在的主要弊端是发生免疫排斥和传播疾病的风险，且在体内韧带成熟与完成重塑的速度相对要慢，而且在重塑期间相对容易发生移植物失效。
移植物的固定是前交叉韧带重建中最重要的环节，良好的固定近期可以满足术后早期运动、肌肉锻炼与负重的要求，远期有助于移植物与骨的愈合。
交叉韧带重建股骨端固定包括可吸收界面挤压螺钉、金属挤压螺钉、横钉悬挂、悬吊钢板等股骨隧道固定方式。我院A组病例股骨侧固定方式是可吸收挤压螺钉，我院B组病例股骨侧固定方式是悬吊钢板，目前公认的经典的ACL重建股骨侧固定方法是悬吊钢板，可提供较界面挤压钉更强的固定，其固定强度最高为1086N [4]。采用悬吊钢板的优点是：① 不需要切开大腿外侧软组织。② 其固定点在股骨皮质骨上，不需考虑骨质疏松的影响。③ 可以缩短对于股薄肌肌腱和半腱肌肌腱的长度要求。④ 相对于界面螺钉，其对于股骨隧道后壁完整性要求不高。但是也存在不足之处，就是移植物的固定点与重建韧带股骨隧道内口的止点相距较远，移植物在股骨隧道内活动度增加，移植物一隧道运动（蹦极效应、雨刷效应）增大；而且膝关节内的滑液沿所移植肌腱进入隧道，导致隧道的扩大并对移植物产生破坏，而且可能产生移植物与骨质的骨-腱愈合延迟。移植物胫骨端固定包括可吸收界面挤压螺钉、金属界面挤压螺钉固定和一系列隧道外固定方式。界面螺钉有金属螺钉和生物可吸收螺钉2种，金属界面螺钉报道有很好的固定能力，但手术时有可能锥出原隧道或损伤移植腱、骨质疏松病人固定强度反而下降等缺点。故可吸收界面螺钉被广泛运用于临床。我院A组股骨端采用界面可吸收螺钉固定，胫骨端用空心可吸收界面螺钉固定的方式，我院B组股骨侧悬吊钢板固定、胫骨端用空心可吸收界面螺钉固定的方式，操作方便、固定可靠，是经典的固定方法。结果显示，A组、B组术后膝关节的功能与稳定性较术前明显改善。本组资料选择的患者随机分为A、B2组，由同一手术组完成手术，早期随访均取得了较好的临床效果，而且B组优于A组。在固定方法上.股骨侧用悬吊钢板、胫骨侧用可吸收界面螺钉的固定方法，是一种经典的固定方法。强度完全能满足重建要求，B组12例患者经临床随访，无1例发生固定失效，与A组相比早期临床疗效有明显优势。在我国医疗资源并不丰富的情况下，其医疗费用低廉，值得推广应用。
参考文献：
[1] 刘玉杰，王岩，王立德。实用关节镜手术学。第一版，北京：人民军医出版社，2006，60-61.
[2] 敖英芳。膝关节镜手术学。第一版，北京：北京大学医学出版社，2004，168-169.
[3] 罗浩，敖英芳，彭立彬，等.膝关节前交叉韧带重建术取腱切口方向与隐神经髌下支损伤关系探讨[J].中国运动医学杂志，2006，25（3）：294—296
[4] Duquin TR，Wind WM，Fineberg MS.et a1.Current trends in an。terior cruciate ligament reconstruction[J].J Knee Surg，2009，22（1）：7一l2.
【关键词】可吸收界面螺钉；悬吊钢板；交叉韧带；重建
【中图分类号】R6 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0181—02
前交叉韧带（ACL）损伤是最常见的膝关节损伤之一。运动及日常生活中多种因素可导致其损伤，病人在受伤后早期出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限等临床表现，如果不及时诊断和治疗，后期随肿痛好转而出现行走时膝关节打软不稳定现象。ACL断裂后，膝关节的不稳不但会影响日常生活和运动，而且会进一步造成关节内其他结构的继发损伤。因此，对损伤的ACL需要进行重建已经成为共识。近年来ACL手术重建取得许多进展，临床治疗效果逐步提高。但目前可使用的移植物固定方式众多，疗效不一。我院自2005年9月～2013年9月采用自体肌腱配合两种固定方法重建ACL24例，取得较好的效果。现对这2种固定方法的应用和疗效报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
两组共24例患者，分成A组、B组。A组：采用自体肌腱作为移植物，可吸收界面螺钉为固定物，12例；年龄17～40岁，平均24.7岁。损伤原因：交通伤3例，运动伤8例，其他原因1例。B组：采用自体肌腱作为移植物，悬吊钢板为固定物；年龄17～43岁，平均23.5岁。损伤原因：交通伤3例，运动伤6例，其他原因3例。术后随访6～24个月，平均9.5个月。
1.2 手术方法
24例患者均在腰麻加连续硬膜外麻醉下由同一手术组完成手术全过程，患者麻醉满意后，取仰卧位，患侧大腿中上段打气囊止血带，常规关节镜入路置镜进行全膝关节探查，关节镜下确认有无交叉韧带损伤及损伤程度，如果韧带损伤大于50%，或虽然尚未完全断裂但已经松弛不足以前向稳定膝关节，需要关节镜下重建韧带，首先清理关节内增生的滑膜组织和前交叉韧带残端，同时需要将髁间窝前交叉韧带附丽处清理干净，用磨钻适当扩大髁间窝。从胫骨结节内侧一横指处切长度约为2cm的纵行手术切口，显露股薄肌肌腱和半腱肌肌腱胫骨止点，用取肌腱器完整取出股薄肌肌腱和半腱肌肌腱。清理所取肌腱上附着的肌肉组织，用10号粗丝线将两根肌腱编织缝合成一根粗细均匀的肌腱，测量好肌腱的直径，以备选择胫骨和股骨的骨隧道直径，预张力牵引所编织肌腱组织。在胫骨定位器引导下，胫骨隧道以交叉韧带前内侧束和后外侧束残端为中心，各钻入1枚定位导针，同样股骨侧隧道仍以股骨侧前交叉韧带前内侧束和后外侧束附着点为中心，各钻入1枚定位导针，根据编织缝合后肌腱的直径确定空心钻选择，选择适当粗细的空心钻顺着定位导针建立股骨隧道和胫骨隧道。用细钢丝引导肌腱从胫骨到股骨侧，以后外侧束和前内侧束的解剖位置建立重建韧带，再从股骨侧跨过股骨骨皮质返折会胫骨侧，然后牵拉紧关节内移植肌腱，伸曲活动膝关节，再次拉紧重建韧带，用可吸收界面螺钉固定肌腱。B 组是胫骨侧采用可吸收螺钉固定，股骨侧采用钢板悬吊固定，操作相对比较简单，用牵引线将悬吊钢板牵拉引出股骨侧骨皮质，移植肌腱引入关节内，调整牵引线，使悬吊钢板翻转横跨在股骨隧道孔外侧，屈伸活动膝关节，屈膝30度位，拉紧胫骨侧牵引线，用可吸收界面螺钉固定胫骨端。最后用关节镜检查重建韧带的张力，活动膝关节时有无撞击，常规放置引流管和冲洗管，手术后24小时内拔除引流管和冲洗管。患肢戴可调节卡盘支具做为外固定。
1.3 术后康复
麻醉消退后指导患者主动活动踝关节及小腿肌肉，术后第2 d拔除引流管和冲洗管，指导患者开始功能锻炼，跖屈踝关节、背伸踝关节、直腿抬高、持续10—15秒、慢慢放平患肢，第3天后患肢在支具保护下扶拐下地行走，患肢不负重。术后每隔2周调节卡盘支具一次，每次调节放大活动度15°，按照卡盘支具调节角度主动活动膝关节，手术6周后患肢逐渐部分负重，8周后可完全负重。3个月后去除支具，恢复日常生活，半年后逐渐可以参加体育训练和体育运动。
1.4 评价指标
分别于术前及术后3月按Lysholm评分标准进行问卷调查。
1.5 统计学分析
采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析，数据以均数±标准差表示，采用t检验及单因素方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
术后2例发生胫骨结节处手术切口延迟愈合（均在A组），究其原因可能是在取肌腱时过度剥离皮下组织，长时间拉钩牵拉皮下组织和皮肤，使其血运遭到不同程度破坏，导致手术切口延迟愈合，最长延迟至1月愈合；术后A组有1例出现关节打軟不稳定，是一位青年大学生，检查膝关节确实存在前向不稳定；所有手术病例均未出现下肢深静脉血栓，未发现韧带断裂、关节粘连、感染等并发症。
2.2 Lysholm评分
2组术后评分均显著高于术前（P<0.01），A组、B组间术后评分比较，B组优于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。 3 討论
ACL解剖形态学基础及其功能：ACL起点位于股骨外侧髁髁间内侧面之后部，股骨干纵轴正后方的髁间窝内，止于胫骨上端髁间隆起前部稍内侧及外侧半月板前角，呈扇形从后上向前下走行，长约31-35mm，宽约11mm，平均横截面积为50平方毫米。一般认为，ACL分为前内侧束和后外侧束，其命名是依据解剖学上，韧带束在胫骨上端附着位置关系而定。Norwood [1]将ACL分为三束：即前内侧束、中间束、后外侧束。屈曲时前内侧紧张，后外侧束松弛，反之，伸直时后外侧束紧张，前内侧束松弛；中间束在膝关节屈伸运动中始终保持张力。ACL功能：①屈膝时防止胫骨上端前移，伸膝时阻止膝关节过伸；②控制膝关节旋转运动；③在不同屈膝角度下控制膝关节内外翻；④参与膝关节伸膝时最后锁扣运动；⑤具有本体感觉功能。所以ACL是膝关节重要的静力与动力性稳定结构[2]。
ACL损伤的治疗选择重建手术已成共识，但手术重建也有多种选择，如移植物的选择，可以用自体肌腱，也可以用异体肌腱，还可以用人工肌腱；近年来多数倾向于股薄肌肌腱和半腱肌肌腱，但术后有可能降低屈膝关节和内旋肌力，但在一般情况下患者没有明显感觉，如果特殊职业（如运动员等）可能有影响，尽量不取自体肌腱，还有就是在手术取肌腱时容易损伤隐神经等[3]。
随着移植物切取、消毒灭菌、贮存运输等科学技术的快速发展，同种异体肌腱重建ACL，在临床也得到了应用。许多实验与临床研究支持异体移植物用于重建膝关节ACL，异体肌腱移植后移植物在体内可以重新血管化并成活，但移植物在体内重塑的速度较自体移植慢。临床随访表明，早期异体移植可取得与自体移植相当的效果。采用异体移植物的优点在于：①无供区并发症；② 无取材多少的限制；③ 手术时间短。异体移植存在的主要弊端是发生免疫排斥和传播疾病的风险，且在体内韧带成熟与完成重塑的速度相对要慢，而且在重塑期间相对容易发生移植物失效。
移植物的固定是前交叉韧带重建中最重要的环节，良好的固定近期可以满足术后早期运动、肌肉锻炼与负重的要求，远期有助于移植物与骨的愈合。
交叉韧带重建股骨端固定包括可吸收界面挤压螺钉、金属挤压螺钉、横钉悬挂、悬吊钢板等股骨隧道固定方式。我院A组病例股骨侧固定方式是可吸收挤压螺钉，我院B组病例股骨侧固定方式是悬吊钢板，目前公认的经典的ACL重建股骨侧固定方法是悬吊钢板，可提供较界面挤压钉更强的固定，其固定强度最高为1086N [4]。采用悬吊钢板的优点是：① 不需要切开大腿外侧软组织。② 其固定点在股骨皮质骨上，不需考虑骨质疏松的影响。③ 可以缩短对于股薄肌肌腱和半腱肌肌腱的长度要求。④ 相对于界面螺钉，其对于股骨隧道后壁完整性要求不高。但是也存在不足之处，就是移植物的固定点与重建韧带股骨隧道内口的止点相距较远，移植物在股骨隧道内活动度增加，移植物一隧道运动（蹦极效应、雨刷效应）增大；而且膝关节内的滑液沿所移植肌腱进入隧道，导致隧道的扩大并对移植物产生破坏，而且可能产生移植物与骨质的骨-腱愈合延迟。移植物胫骨端固定包括可吸收界面挤压螺钉、金属界面挤压螺钉固定和一系列隧道外固定方式。界面螺钉有金属螺钉和生物可吸收螺钉2种，金属界面螺钉报道有很好的固定能力，但手术时有可能锥出原隧道或损伤移植腱、骨质疏松病人固定强度反而下降等缺点。故可吸收界面螺钉被广泛运用于临床。我院A组股骨端采用界面可吸收螺钉固定，胫骨端用空心可吸收界面螺钉固定的方式，我院B组股骨侧悬吊钢板固定、胫骨端用空心可吸收界面螺钉固定的方式，操作方便、固定可靠，是经典的固定方法。结果显示，A组、B组术后膝关节的功能与稳定性较术前明显改善。本组资料选择的患者随机分为A、B2组，由同一手术组完成手术，早期随访均取得了较好的临床效果，而且B组优于A组。在固定方法上.股骨侧用悬吊钢板、胫骨侧用可吸收界面螺钉的固定方法，是一种经典的固定方法。强度完全能满足重建要求，B组12例患者经临床随访，无1例发生固定失效，与A组相比早期临床疗效有明显优势。在我国医疗资源并不丰富的情况下，其医疗费用低廉，值得推广应用。
参考文献：
[1] 刘玉杰，王岩，王立德。实用关节镜手术学。第一版，北京：人民军医出版社，2006，60-61.
[2] 敖英芳。膝关节镜手术学。第一版，北京：北京大学医学出版社，2004，168-169.
[3] 罗浩，敖英芳，彭立彬，等.膝关节前交叉韧带重建术取腱切口方向与隐神经髌下支损伤关系探讨[J].中国运动医学杂志，2006，25（3）：294—296
[4] Duquin TR，Wind WM，Fineberg MS.et a1.Current trends in an。terior cruciate ligament reconstruction[J].J Knee Surg，2009，22（1）：7一l2.