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中图分类号：R734 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0143-02
1 临床资料
患者男性，73岁，以“阵发性咳嗽1月，伴胸闷10天”为主诉于2008年12月26日入院，咳较多白色泡沫样黏痰，在当地口服“咳特灵，甘草片”，输用“头孢哌酮针，穿琥宁针，氨茶碱针”治疗10天，无效，来诊。发病以来精神、睡眠可，食欲欠佳，大小便正常，体重有减轻，具体不详。既往2008年3月因“腹痛”在中站人民医院行“腹腔镜探查术”，最后诊断：“急性腹膜炎”，并于住院期间查胸部CT发现“肺炎”，无临床症状，抗感染治疗，于2008年6月10日在市人民医院复查胸部CT（见第1组图）见“肺间质性炎症”，仍无临床症状，但肺炎面积增大，无“糖尿病”史。
2 结果
2.1 入院查体
T36.5℃，P70次/分，R19次/分，Bp115/78 mmHg，营养差，双肺呼吸音粗，左肺可闻及散在较多的Velcro音，余查体未发现异常。
2.2 实验室及辅助检查
入院胸部CT（见第2组图）：两肺间质性肺炎，左肺为著，与2008年6月10 日片对比病变加重。
2.3 纤支镜
气管通畅，隆突锐利，左、右主支气管及所属各叶段支气管黏膜正常。官腔通畅，见较多白色泡沫样分泌物涌出，以左下叶背段及左下叶基底段为多。纤支镜灌洗液李凡他氏试验（－），灌洗液细胞学未查见癌细胞。
2.4 血气分析
氧分压：54mmHg，二氧化碳分压：25mmHg。血常规：WBC：10.5×109 /L，中性粒细胞： 8.1×109 /L。ANA(－)，抗nRNP∕sm、抗sm、抗ssA、抗ssB、抗sCL-70、 抗J0-1均阴性。类风湿因子正常。超敏C反应蛋白9.76mg/L(0～3mg/L)。血沉：9mm/h。HIV-Ab（－）。
2.5 肝功能
AST 48u/L，ALT 47u/L (0～40u/L) ，总蛋白 49.36 g/L，白蛋白31.4g/L。肾功能正常。CEA：14.42ng/ml(<15ng/ml)，TSGF：33.8u/ml，CA125 ：38.14u/ml (<35u/ml)，痰细胞学未查见癌细胞，痰涂片染色未查到抗酸杆菌。
2.6 初步诊断
“弥漫性间质性肺炎”。
2.7 治疗经过
予阿奇霉素针0.5 qd+美洛西林针2.0 q12h抗感染治疗6天，后予头孢吡吡汚针1.0 q12h 治疗1周。复查血常规：WBC5.4×109 /L ，中性粒细胞：4.3×109 /L，但胸闷 、咳嗽、咳痰未减轻，予CT介导下经皮肺穿刺活检病理报：见腺癌细胞，确诊为细支气管肺泡癌。
3 讨论
细支气管肺泡癌是肺腺癌的一个亚型，占所有肺癌的2﹪～11﹪，近年比率有增高趋势，多发于老年人，据病理可分为非黏液型、黏液型和混合型，非黏液型起源于Ⅱ型肺泡细胞或支气管clara细胞，黏液型起源于杯状细胞，细支气管肺泡癌一般分化程度较高，癌细胞沿细支气管、肺泡管、肺泡壁生长，不侵犯肺泡间质，可沿气管播散到其他肺叶，临床上分为：孤立型、实变型、弥漫型，早期可无症状，也可有咳嗽、咳痰、进行性胸闷气促、消瘦等，較多黏痰是较有意义的临床表现，每日痰量可达100ml之多，影像学表现呈多样性，可分为：局限型结节或磨玻璃影，多灶或弥漫性病变两类型，特征性表现有：蜂房征、支气管充气征、磨玻璃征、血管造影征、两肺弥漫分布的斑片影等，由于其缺乏典型临床表现和影像学图像，临床误诊率可高达67.3﹪～77.8﹪，特别是早期常常误诊，需与肺炎、肺结核、肺间质纤维化、肺出血、肺蛋白沉着症、矽肺、肺栓塞、转移瘤等鉴别。肺炎有咳嗽、咳痰、发热等，肺部听诊有湿啰音，辅助检查白细胞高，痰或血培养阳性，抗感染治疗后复查胸部CT可明显吸收甚至完全吸收；肺结核有低热、盗汗、消瘦，痰涂片抗酸染色可查见结核杆菌，PPD试验强阳性，抗结核治疗有效；肺间质纤维化有咳嗽，多无痰，有不能解释的劳累型呼吸困难，查体肺部听诊有爆裂音，有杵状指，胸部CT见以肺外周及下叶为著的网格状影，胸膜下有肺大泡或蜂窝状改变；肺出血有咯血，予止血等治疗能完全吸收；肺蛋白沉着症纤支镜灌洗液李凡他氏试验阳性可鉴别；矽肺有接触粉尘史，胸部CT呈双肺弥漫性改变；肺栓塞起病急，D2 聚体高，查CTPA可鉴别；为减少误诊应仔细分析病例特点，进行相关鉴别诊断的检查，如抗炎抗结核治疗无效，病变持续存在或面积增大，应尽早行纤维支气管镜活检或CT介导下经皮肺活检、多次痰找癌细胞明确诊断。
第1组图
第2组图
1 临床资料
患者男性，73岁，以“阵发性咳嗽1月，伴胸闷10天”为主诉于2008年12月26日入院，咳较多白色泡沫样黏痰，在当地口服“咳特灵，甘草片”，输用“头孢哌酮针，穿琥宁针，氨茶碱针”治疗10天，无效，来诊。发病以来精神、睡眠可，食欲欠佳，大小便正常，体重有减轻，具体不详。既往2008年3月因“腹痛”在中站人民医院行“腹腔镜探查术”，最后诊断：“急性腹膜炎”，并于住院期间查胸部CT发现“肺炎”，无临床症状，抗感染治疗，于2008年6月10日在市人民医院复查胸部CT（见第1组图）见“肺间质性炎症”，仍无临床症状，但肺炎面积增大，无“糖尿病”史。
2 结果
2.1 入院查体
T36.5℃，P70次/分，R19次/分，Bp115/78 mmHg，营养差，双肺呼吸音粗，左肺可闻及散在较多的Velcro音，余查体未发现异常。
2.2 实验室及辅助检查
入院胸部CT（见第2组图）：两肺间质性肺炎，左肺为著，与2008年6月10 日片对比病变加重。
2.3 纤支镜
气管通畅，隆突锐利，左、右主支气管及所属各叶段支气管黏膜正常。官腔通畅，见较多白色泡沫样分泌物涌出，以左下叶背段及左下叶基底段为多。纤支镜灌洗液李凡他氏试验（－），灌洗液细胞学未查见癌细胞。
2.4 血气分析
氧分压：54mmHg，二氧化碳分压：25mmHg。血常规：WBC：10.5×109 /L，中性粒细胞： 8.1×109 /L。ANA(－)，抗nRNP∕sm、抗sm、抗ssA、抗ssB、抗sCL-70、 抗J0-1均阴性。类风湿因子正常。超敏C反应蛋白9.76mg/L(0～3mg/L)。血沉：9mm/h。HIV-Ab（－）。
2.5 肝功能
AST 48u/L，ALT 47u/L (0～40u/L) ，总蛋白 49.36 g/L，白蛋白31.4g/L。肾功能正常。CEA：14.42ng/ml(<15ng/ml)，TSGF：33.8u/ml，CA125 ：38.14u/ml (<35u/ml)，痰细胞学未查见癌细胞，痰涂片染色未查到抗酸杆菌。
2.6 初步诊断
“弥漫性间质性肺炎”。
2.7 治疗经过
予阿奇霉素针0.5 qd+美洛西林针2.0 q12h抗感染治疗6天，后予头孢吡吡汚针1.0 q12h 治疗1周。复查血常规：WBC5.4×109 /L ，中性粒细胞：4.3×109 /L，但胸闷 、咳嗽、咳痰未减轻，予CT介导下经皮肺穿刺活检病理报：见腺癌细胞，确诊为细支气管肺泡癌。
3 讨论
细支气管肺泡癌是肺腺癌的一个亚型，占所有肺癌的2﹪～11﹪，近年比率有增高趋势，多发于老年人，据病理可分为非黏液型、黏液型和混合型，非黏液型起源于Ⅱ型肺泡细胞或支气管clara细胞，黏液型起源于杯状细胞，细支气管肺泡癌一般分化程度较高，癌细胞沿细支气管、肺泡管、肺泡壁生长，不侵犯肺泡间质，可沿气管播散到其他肺叶，临床上分为：孤立型、实变型、弥漫型，早期可无症状，也可有咳嗽、咳痰、进行性胸闷气促、消瘦等，較多黏痰是较有意义的临床表现，每日痰量可达100ml之多，影像学表现呈多样性，可分为：局限型结节或磨玻璃影，多灶或弥漫性病变两类型，特征性表现有：蜂房征、支气管充气征、磨玻璃征、血管造影征、两肺弥漫分布的斑片影等，由于其缺乏典型临床表现和影像学图像，临床误诊率可高达67.3﹪～77.8﹪，特别是早期常常误诊，需与肺炎、肺结核、肺间质纤维化、肺出血、肺蛋白沉着症、矽肺、肺栓塞、转移瘤等鉴别。肺炎有咳嗽、咳痰、发热等，肺部听诊有湿啰音，辅助检查白细胞高，痰或血培养阳性，抗感染治疗后复查胸部CT可明显吸收甚至完全吸收；肺结核有低热、盗汗、消瘦，痰涂片抗酸染色可查见结核杆菌，PPD试验强阳性，抗结核治疗有效；肺间质纤维化有咳嗽，多无痰，有不能解释的劳累型呼吸困难，查体肺部听诊有爆裂音，有杵状指，胸部CT见以肺外周及下叶为著的网格状影，胸膜下有肺大泡或蜂窝状改变；肺出血有咯血，予止血等治疗能完全吸收；肺蛋白沉着症纤支镜灌洗液李凡他氏试验阳性可鉴别；矽肺有接触粉尘史，胸部CT呈双肺弥漫性改变；肺栓塞起病急，D2 聚体高，查CTPA可鉴别；为减少误诊应仔细分析病例特点，进行相关鉴别诊断的检查，如抗炎抗结核治疗无效，病变持续存在或面积增大，应尽早行纤维支气管镜活检或CT介导下经皮肺活检、多次痰找癌细胞明确诊断。
第1组图
第2组图