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【关键词】 腹壁切口；子宫内膜异位症；手术治疗；药物治疗
【中图分类号】R362【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0154-01
子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病及多发病。近年来，随着对子宫内膜异位症的认识不断提高，以往被忽视的腹壁切口子宫内膜异位症的诊断率也在上升。现将我医院4年间的14例腹壁切口子宫内膜异位症患者的资料进行分析，报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料；2005年12月～2009年12月我院共收治腹壁切口子宫内膜异位症患者14例，均有腹部手术史。其中9例剖宫产史，4例剖宫手术史，1例经腹卵巢子宫内膜囊肿剔除手术史。患者年龄26～45岁，平均34岁。发病时间为术后4个月至5年，多数在术后6个月至2年内发病。
1．2 症状：12例患者均有不同程度的经前或经期腹部切口出现疼痛性肿块，质韧，经期增大，月经后变小，疼痛逐渐减轻缓解，具有周期性表现。其中2例无与月经相伴的周期性腹痛。11例疼痛能忍受，不需要止痛治疗，其余3例每次月经期均需服止痛药。
1．3 体征：切口肿块最大径1．0cm～4．5cm，固定，质韧或囊实性，有不同程度的触痛，经期最明显。病灶浅者，经期局部呈紫蓝色。周围组织边界不清楚。肿块均为单个。
1．4 辅助检查：14例患者均行腹部B超检查，提示腹壁内部低回声肿块，无完整包膜，边缘不规则。2例无周期性临床表现的患者行腹壁肿块穿刺细胞学检查，涂片中见不同分化程度的腺上皮和成簇的棱形间质细胞。
2 结果
2．1 诊断。根据临床表现和辅助检查，所有患者术前均诊断为腹壁切口子宫内膜异位症。
2．2 方法。14例患者均采用连续硬膜外麻醉，切缘距肿块处2．0～3．0cm。术中发现病灶呈暗褐色，侵及皮下组织、腹直肌及其前后鞘。无1例侵及腹膜，故手术均未进入腹腔。
2．3 病理结果。术后标本病理均诊断为腹壁切口子宫内膜异位症，与临床诊断相符合。
2．4 术后随访。5例患者术后口服孕三烯酮(内美通), 2.5mg，2次/周，连用3个月。9例未服药，随访近1年，均无复发。
3 讨论
3．1 发病机制及原因。子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力，发病机制包括种植学说、体腔上皮化生学说、免疫学说及血行-淋巴播散学说等[1]。镜下病检可见子宫内膜上皮、内膜腺体或腺体结构、内膜间质及出血[2]。14例患者均有腹部手术史，故可用子宫内膜种植学说解释。有研究证明，不同子宫内膜的种植能力各不同，依次为：月经前期>间歇期>分泌期>经后期>早期妊娠>晚期妊娠[3]。以下因素均可致切口子宫内膜异位症：①剖宫产或剖宫手术时盲目追求快捷、简单，动作粗暴，没保护好切口；②全层缝合子宫切口，缝合子宫的针、可吸收线、器械、术者手套重复使用均可将子宫内膜带至切口，形成切口内膜异位症；③卵巢子宫内膜囊肿剥离时破裂，囊内液体污染切口所致。
3．2 临床特点：本组资料显示，大多数腹壁切口内膜异位症有共同的特点，不难诊断。表现为均有腹部手术史，出现随月经周期变化而变化的切口疼痛性肿快，月经期增大，疼痛加重，月经期后缩小，疼痛缓解。肿快的质地韧，与周围组织边界不清。辅助检查有超声、CT检查等。如遇诊断困难，可在肿快处穿刺行细胞学检查。本病需与切口感染、异物或转移性瘤结节鉴别。
3．3 治疗时机：本病一旦确诊，应及早行局部病灶切除[4]。这是由于子宫内膜异位症具有类似恶性肿瘤的种植生长能力，病程越长，累及部位就越广、越深，需切除的组织越多，越不利于患者恢复。手术切除要充分，采用锐性分离法较好，应同时切除病灶周围的纤维组织，避免复发。本组资料显示，只要病灶彻底清除，术后是否需要辅助治疗还有待观察。本组9例患者术后未予药物治疗，5例予药物治疗，随访近1年均无复发。与其他部位比较，腹壁切口子宫内膜异位症手术治疗效果好。
3．4 预防：子宫内膜种植与内异症发生有关，本文所有病例均有剖宫产史、剖宫史及巧克力囊肿剔除术。因此，对于该病，预防措施很重要。我们的经验是：①严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，尤其降低社会因素剖宫产；②剖宫产时用纱布保护好切口创面，胎盘娩出后迅速吸净血液，尽量减少官腔内的血液污染切口；③清理官腔的纱布一次性应用，缝合子宫肌层不能穿透宫内膜层。缝合腹壁前要用生理盐水冲洗切口；④子宫肌瘤剔除术时，尽量只剔除肌核不刺破内膜层，注意保护腹壁切口及盆腔；⑤巧克力囊肿剔除术，一般采用姑息性的病灶切除术。若与周围脏器粘连，则先从易分离处入手，不能强行剥离。关腹前，将腹壁切口用生理盐水冲洗1～3次后，再逐层缝合。
参考文献
[1] 李亚．特殊部位子宫内膜异位症的发生及处理．中国实用妇科与产科杂志，2002，18：145
[2] 乐杰，主编．妇产科学．第5版，北京：人民卫生出版社，2001：387
[3] 陈韵仙，节译．剖宫产疤痕子宫内膜异位症．国外医学．妇产科学分册，1990，17：97
[4] 苏应宽，刘新民，主编．妇产科手术学．第2版，北京：人民卫生出版社，1998：51
作者单位：530021 广西医科大学第一附属医院
【中图分类号】R362【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0154-01
子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病及多发病。近年来，随着对子宫内膜异位症的认识不断提高，以往被忽视的腹壁切口子宫内膜异位症的诊断率也在上升。现将我医院4年间的14例腹壁切口子宫内膜异位症患者的资料进行分析，报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料；2005年12月～2009年12月我院共收治腹壁切口子宫内膜异位症患者14例，均有腹部手术史。其中9例剖宫产史，4例剖宫手术史，1例经腹卵巢子宫内膜囊肿剔除手术史。患者年龄26～45岁，平均34岁。发病时间为术后4个月至5年，多数在术后6个月至2年内发病。
1．2 症状：12例患者均有不同程度的经前或经期腹部切口出现疼痛性肿块，质韧，经期增大，月经后变小，疼痛逐渐减轻缓解，具有周期性表现。其中2例无与月经相伴的周期性腹痛。11例疼痛能忍受，不需要止痛治疗，其余3例每次月经期均需服止痛药。
1．3 体征：切口肿块最大径1．0cm～4．5cm，固定，质韧或囊实性，有不同程度的触痛，经期最明显。病灶浅者，经期局部呈紫蓝色。周围组织边界不清楚。肿块均为单个。
1．4 辅助检查：14例患者均行腹部B超检查，提示腹壁内部低回声肿块，无完整包膜，边缘不规则。2例无周期性临床表现的患者行腹壁肿块穿刺细胞学检查，涂片中见不同分化程度的腺上皮和成簇的棱形间质细胞。
2 结果
2．1 诊断。根据临床表现和辅助检查，所有患者术前均诊断为腹壁切口子宫内膜异位症。
2．2 方法。14例患者均采用连续硬膜外麻醉，切缘距肿块处2．0～3．0cm。术中发现病灶呈暗褐色，侵及皮下组织、腹直肌及其前后鞘。无1例侵及腹膜，故手术均未进入腹腔。
2．3 病理结果。术后标本病理均诊断为腹壁切口子宫内膜异位症，与临床诊断相符合。
2．4 术后随访。5例患者术后口服孕三烯酮(内美通), 2.5mg，2次/周，连用3个月。9例未服药，随访近1年，均无复发。
3 讨论
3．1 发病机制及原因。子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力，发病机制包括种植学说、体腔上皮化生学说、免疫学说及血行-淋巴播散学说等[1]。镜下病检可见子宫内膜上皮、内膜腺体或腺体结构、内膜间质及出血[2]。14例患者均有腹部手术史，故可用子宫内膜种植学说解释。有研究证明，不同子宫内膜的种植能力各不同，依次为：月经前期>间歇期>分泌期>经后期>早期妊娠>晚期妊娠[3]。以下因素均可致切口子宫内膜异位症：①剖宫产或剖宫手术时盲目追求快捷、简单，动作粗暴，没保护好切口；②全层缝合子宫切口，缝合子宫的针、可吸收线、器械、术者手套重复使用均可将子宫内膜带至切口，形成切口内膜异位症；③卵巢子宫内膜囊肿剥离时破裂，囊内液体污染切口所致。
3．2 临床特点：本组资料显示，大多数腹壁切口内膜异位症有共同的特点，不难诊断。表现为均有腹部手术史，出现随月经周期变化而变化的切口疼痛性肿快，月经期增大，疼痛加重，月经期后缩小，疼痛缓解。肿快的质地韧，与周围组织边界不清。辅助检查有超声、CT检查等。如遇诊断困难，可在肿快处穿刺行细胞学检查。本病需与切口感染、异物或转移性瘤结节鉴别。
3．3 治疗时机：本病一旦确诊，应及早行局部病灶切除[4]。这是由于子宫内膜异位症具有类似恶性肿瘤的种植生长能力，病程越长，累及部位就越广、越深，需切除的组织越多，越不利于患者恢复。手术切除要充分，采用锐性分离法较好，应同时切除病灶周围的纤维组织，避免复发。本组资料显示，只要病灶彻底清除，术后是否需要辅助治疗还有待观察。本组9例患者术后未予药物治疗，5例予药物治疗，随访近1年均无复发。与其他部位比较，腹壁切口子宫内膜异位症手术治疗效果好。
3．4 预防：子宫内膜种植与内异症发生有关，本文所有病例均有剖宫产史、剖宫史及巧克力囊肿剔除术。因此，对于该病，预防措施很重要。我们的经验是：①严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，尤其降低社会因素剖宫产；②剖宫产时用纱布保护好切口创面，胎盘娩出后迅速吸净血液，尽量减少官腔内的血液污染切口；③清理官腔的纱布一次性应用，缝合子宫肌层不能穿透宫内膜层。缝合腹壁前要用生理盐水冲洗切口；④子宫肌瘤剔除术时，尽量只剔除肌核不刺破内膜层，注意保护腹壁切口及盆腔；⑤巧克力囊肿剔除术，一般采用姑息性的病灶切除术。若与周围脏器粘连，则先从易分离处入手，不能强行剥离。关腹前，将腹壁切口用生理盐水冲洗1～3次后，再逐层缝合。
参考文献
[1] 李亚．特殊部位子宫内膜异位症的发生及处理．中国实用妇科与产科杂志，2002，18：145
[2] 乐杰，主编．妇产科学．第5版，北京：人民卫生出版社，2001：387
[3] 陈韵仙，节译．剖宫产疤痕子宫内膜异位症．国外医学．妇产科学分册，1990，17：97
[4] 苏应宽，刘新民，主编．妇产科手术学．第2版，北京：人民卫生出版社，1998：51
作者单位：530021 广西医科大学第一附属医院