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【摘要】肋骨骨折为胸外科常见急诊[1]，是腹部创伤最常见形式。随着交通事故和高处坠落伤的增多，多发性肋骨骨折合并胸壁浮动者亦增多。我科于2013年2月份以来，逐步开展了36例，采用环抱接骨板内固定术治疗多发性肋骨骨折，术后中药煎剂服用促进积血吸收，中西并重，效果满意。
【关键词】多发性肋骨骨折；内固定术；连枷胸；血气胸；记忆合金环抱接骨板
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.632文章编号：1004-7484（2014）-01-0525-01
肋骨古称：“胸肋”《医宗金鉴·正骨心法要旨·凫骨》载：凫骨者，即胸下之边也。上下二条，易被损伤，左右皆然。肋骨骨折在胸部创伤中最为常见，单纯肋骨骨折多见，一般见于跌扑、撞击等生活损伤。在严重胸部创伤中，多发性肋骨骨折合并血气胸者多由车祸、塌方、坠落等高能量创伤所致，常导致胸壁软化，形成浮动胸壁而致反常呼吸，严重影响患者呼吸、循环，因此在治疗中，消除胸壁活动十分重要。固定方法有：加压包扎（肋骨固定带、多头带固定），胸壁肋骨牵引、机械通气等，各有优缺点。临床传统采用胶布或胸带外固定，无菌巾钳牵引术等，虽可一定程度缓解疼痛，但可能影响通气，导致肺不张。对连伽胸的治疗长期以来存在争议[2]。现我院采用环抱接骨板内固定术，治疗多发性肋骨固定患者36例，术后复元活血汤煎服，促进瘀血吸收，经治疗与临床观察、术后随访，取得较好临床效果，现报告如下。
1临床资料
我院于2013年2月采用环抱接骨板[3]治疗多发性肋骨骨折36例，男20例，女16例，年龄26-61岁，平均38.5±3.8岁。外伤原因：交通事故伤24例，坠落伤12例；损伤部位右侧15例，左侧10例，双侧肋骨骨折11例；合并损伤：同侧锁骨骨折、肩胛骨骨折；合并血气胸、肺挫伤。
2方法
2.1术前准备常规术前化验、DR、64排CT、胸部CT检查、生命体征评估。
2.2手术方法单侧肋骨骨折取健侧卧位，双侧肋骨骨折平卧位，术前垫高30o，双腔气管插管静脉复合麻醉，常规消毒铺巾，根据骨折情况，部位，选择合适切口方向，逐层进胸，彻底止血，修补肺裂伤，暴露骨折断端，清除骨折端软组织，仅剥离环抱接骨板环臂处肋骨前面区上下缘骨膜，解剖复位，选择合适型号接骨板，浸泡于0-4℃冰盐水2-4分钟，撑开环抱臂，使开口大于肋骨断端横径，迅速取出环抱接骨板并固定断端肋骨，直至牢固固定，常规胸腔闭式引流，关胸。
2.3术后处理①术后抗感染、止痛、加强呼吸道感染管理，掌握胸腔闭式引流拔管指征。②鼓励患者按胸咳嗽，排痰并锻炼腹式呼吸，症状减轻后可下床活动。③术后束肋骨固定带半个月至1个月。
2.4中医治疗复方活血汤、胸伤二方。
处方：柴胡15g、金瓜蒌15g、当归12g、桃仁9g、红花9g、酒军10g、只壳9g、杏仁9g、元胡9g、赤芍12g、郁金12g。水煎服1剂/d，一日两次（Bid），随症加减，由煎药房采用多功能煎药机煎制。
3结果
随访6个月-1年，术后一个月骨折内固定处骨折线模糊，3个月骨折全部愈合，术后3-6个月可恢复正常劳动能力。
4讨论
4.1多发性肋骨骨折严重错位者多早期行肋骨内固定术，以缓解因连伽胸、肺挫伤等导致的低氧血症，挽救患者生命[1]，鉴于肋骨内固定材料进步及微创手术入路探索，作者总结多发性肋骨骨折内固定手术指征为：①>3根肋骨骨折且有重叠移位。②大块胸壁浮动或塌陷，因骨折引起的胸壁重度疼痛。③青壮年体力劳动者或美容需求者可放宽手术指征，但遵循损伤控制原则。④伴有严重肺挫伤、低氧血症者并不能从急诊肋骨骨折中获益，手术计划应放在后期进行。
4.2作者通过实践体会根据影像学资料入手骨折部位分为背段（后正中线→腋后线），外侧段骨科（腋前线→腋中线），前段（前正中线→腋前线），根据不同的部位选择不同的手术切口，背段骨折采用听三角切口，上方游离斜方肌与肩胛骨的附着点，并切断部分菱形肌，下方游离背阔肌，可显露第3-8肋骨背段或部分外侧段，外侧段骨折采用腋下横切口或直切口；游离背阔肌前缘，顺前锯肌纤维方向分开肌肉，显露肋骨可减少肌肉损伤；近胸骨旁的肋骨折采用骨折部位小切口直接暴露，腋下切口最为常见，勿损伤胸长神经。
4.3固定肋骨数量和疗效关系笔者以为连枷胸、肺挫伤处理原则为：①尽可能减轻胸壁反常活动，以保持足够通气；②减轻进行性肺损害；③预防并发症；④减轻疼痛，加强呼吸道护理。手术时机为受限后3-4d，早期治疗效果好，此时能最大程度减少肺不张和继发感染的发生，且骨折部位开始愈合，手术分离折端时，不会增加失血。术中不必要固定所有骨折的肋骨，将所谓的“支柱肋骨”（第4-8肋骨）予以固定复位已足够，尤其第6肋骨，如果固定过多，反而增加不必要的手术创伤，引起术后胸壁僵硬，活动受限。
4.4中医中药应用及临症加减①目前探讨中医治疗肋骨骨折都应遵循“尽早复位，固定稳妥舒适，内外兼治”原则，张成：夫跌打损伤一证，必有瘀血积于两胁间，以肝为藏血之脏，其经行于两胁，故无论何经之伤，治法皆不离肝，故采用入肝胆者药物，宣其气道，行其郁结，通血中之气，使血各归其经，痛则舒而元自复矣。《成方便读》本方活血化瘀而不伤血，舒肝解郁而不耗气。②随诊加减。痛甚加三七3g冲服，佛手12g；气逆加沉香3g、苏子12g；咯血加仙鹤草12g、白芨12g、藕节15g。
综上所述，采用环抱接骨板内固定治疗多发性肋骨骨折，术后配合中药煎剂口服，在临床中应用具有并发症少，疗效确切，功能恢复快等优点，术后可早期进行功能锻炼，提高了患者生活质量，值得临床广泛应用。
参考文献
[1]周谦君.创伤性不稳定胸壁的手术治疗[J].上海医学，2005.2，8（10）：883-884.
[2]环抱接骨板.费军，余洪俊.连伽胸手术内固定器械的选择和意义[J]创伤外科杂志，2003，5（4）：310-311.
[3]叶国强.多发肋骨骨折爪形接骨板内固定的临床应用[J]宁夏医学，杂志，2011.3，3（3）：244.
[4]<复方活血汤>摘自医学发明.
[5]<胸伤二方>摘自广东中医院<外伤科学>.
[6]作者不详.成方便渎[M].上海：上海科学技术出版社，1960.51.
【关键词】多发性肋骨骨折；内固定术；连枷胸；血气胸；记忆合金环抱接骨板
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.632文章编号：1004-7484（2014）-01-0525-01
肋骨古称：“胸肋”《医宗金鉴·正骨心法要旨·凫骨》载：凫骨者，即胸下之边也。上下二条，易被损伤，左右皆然。肋骨骨折在胸部创伤中最为常见，单纯肋骨骨折多见，一般见于跌扑、撞击等生活损伤。在严重胸部创伤中，多发性肋骨骨折合并血气胸者多由车祸、塌方、坠落等高能量创伤所致，常导致胸壁软化，形成浮动胸壁而致反常呼吸，严重影响患者呼吸、循环，因此在治疗中，消除胸壁活动十分重要。固定方法有：加压包扎（肋骨固定带、多头带固定），胸壁肋骨牵引、机械通气等，各有优缺点。临床传统采用胶布或胸带外固定，无菌巾钳牵引术等，虽可一定程度缓解疼痛，但可能影响通气，导致肺不张。对连伽胸的治疗长期以来存在争议[2]。现我院采用环抱接骨板内固定术，治疗多发性肋骨固定患者36例，术后复元活血汤煎服，促进瘀血吸收，经治疗与临床观察、术后随访，取得较好临床效果，现报告如下。
1临床资料
我院于2013年2月采用环抱接骨板[3]治疗多发性肋骨骨折36例，男20例，女16例，年龄26-61岁，平均38.5±3.8岁。外伤原因：交通事故伤24例，坠落伤12例；损伤部位右侧15例，左侧10例，双侧肋骨骨折11例；合并损伤：同侧锁骨骨折、肩胛骨骨折；合并血气胸、肺挫伤。
2方法
2.1术前准备常规术前化验、DR、64排CT、胸部CT检查、生命体征评估。
2.2手术方法单侧肋骨骨折取健侧卧位，双侧肋骨骨折平卧位，术前垫高30o，双腔气管插管静脉复合麻醉，常规消毒铺巾，根据骨折情况，部位，选择合适切口方向，逐层进胸，彻底止血，修补肺裂伤，暴露骨折断端，清除骨折端软组织，仅剥离环抱接骨板环臂处肋骨前面区上下缘骨膜，解剖复位，选择合适型号接骨板，浸泡于0-4℃冰盐水2-4分钟，撑开环抱臂，使开口大于肋骨断端横径，迅速取出环抱接骨板并固定断端肋骨，直至牢固固定，常规胸腔闭式引流，关胸。
2.3术后处理①术后抗感染、止痛、加强呼吸道感染管理，掌握胸腔闭式引流拔管指征。②鼓励患者按胸咳嗽，排痰并锻炼腹式呼吸，症状减轻后可下床活动。③术后束肋骨固定带半个月至1个月。
2.4中医治疗复方活血汤、胸伤二方。
处方：柴胡15g、金瓜蒌15g、当归12g、桃仁9g、红花9g、酒军10g、只壳9g、杏仁9g、元胡9g、赤芍12g、郁金12g。水煎服1剂/d，一日两次（Bid），随症加减，由煎药房采用多功能煎药机煎制。
3结果
随访6个月-1年，术后一个月骨折内固定处骨折线模糊，3个月骨折全部愈合，术后3-6个月可恢复正常劳动能力。
4讨论
4.1多发性肋骨骨折严重错位者多早期行肋骨内固定术，以缓解因连伽胸、肺挫伤等导致的低氧血症，挽救患者生命[1]，鉴于肋骨内固定材料进步及微创手术入路探索，作者总结多发性肋骨骨折内固定手术指征为：①>3根肋骨骨折且有重叠移位。②大块胸壁浮动或塌陷，因骨折引起的胸壁重度疼痛。③青壮年体力劳动者或美容需求者可放宽手术指征，但遵循损伤控制原则。④伴有严重肺挫伤、低氧血症者并不能从急诊肋骨骨折中获益，手术计划应放在后期进行。
4.2作者通过实践体会根据影像学资料入手骨折部位分为背段（后正中线→腋后线），外侧段骨科（腋前线→腋中线），前段（前正中线→腋前线），根据不同的部位选择不同的手术切口，背段骨折采用听三角切口，上方游离斜方肌与肩胛骨的附着点，并切断部分菱形肌，下方游离背阔肌，可显露第3-8肋骨背段或部分外侧段，外侧段骨折采用腋下横切口或直切口；游离背阔肌前缘，顺前锯肌纤维方向分开肌肉，显露肋骨可减少肌肉损伤；近胸骨旁的肋骨折采用骨折部位小切口直接暴露，腋下切口最为常见，勿损伤胸长神经。
4.3固定肋骨数量和疗效关系笔者以为连枷胸、肺挫伤处理原则为：①尽可能减轻胸壁反常活动，以保持足够通气；②减轻进行性肺损害；③预防并发症；④减轻疼痛，加强呼吸道护理。手术时机为受限后3-4d，早期治疗效果好，此时能最大程度减少肺不张和继发感染的发生，且骨折部位开始愈合，手术分离折端时，不会增加失血。术中不必要固定所有骨折的肋骨，将所谓的“支柱肋骨”（第4-8肋骨）予以固定复位已足够，尤其第6肋骨，如果固定过多，反而增加不必要的手术创伤，引起术后胸壁僵硬，活动受限。
4.4中医中药应用及临症加减①目前探讨中医治疗肋骨骨折都应遵循“尽早复位，固定稳妥舒适，内外兼治”原则，张成：夫跌打损伤一证，必有瘀血积于两胁间，以肝为藏血之脏，其经行于两胁，故无论何经之伤，治法皆不离肝，故采用入肝胆者药物，宣其气道，行其郁结，通血中之气，使血各归其经，痛则舒而元自复矣。《成方便读》本方活血化瘀而不伤血，舒肝解郁而不耗气。②随诊加减。痛甚加三七3g冲服，佛手12g；气逆加沉香3g、苏子12g；咯血加仙鹤草12g、白芨12g、藕节15g。
综上所述，采用环抱接骨板内固定治疗多发性肋骨骨折，术后配合中药煎剂口服，在临床中应用具有并发症少，疗效确切，功能恢复快等优点，术后可早期进行功能锻炼，提高了患者生活质量，值得临床广泛应用。
参考文献
[1]周谦君.创伤性不稳定胸壁的手术治疗[J].上海医学，2005.2，8（10）：883-884.
[2]环抱接骨板.费军，余洪俊.连伽胸手术内固定器械的选择和意义[J]创伤外科杂志，2003，5（4）：310-311.
[3]叶国强.多发肋骨骨折爪形接骨板内固定的临床应用[J]宁夏医学，杂志，2011.3，3（3）：244.
[4]<复方活血汤>摘自医学发明.
[5]<胸伤二方>摘自广东中医院<外伤科学>.
[6]作者不详.成方便渎[M].上海：上海科学技术出版社，1960.51.