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[摘要]目的：通过回顾性调查，研究在不同年龄修复腭裂对术后语音清晰度的影响。方法：将102例年龄在10岁以上，腭裂术后2年以上的单侧完全性唇腭裂患者，根据接受腭裂手术的年龄分为3组，A组：0～3.00岁手术组（n=37）、B组：3.01～6.00岁手术组（n=36）和C组：6.01岁以上手术组（n=29）。随访时进行录音检查，对其语音清晰度进行判定，并对不同手术年龄组间语音清晰度的差异进行统计学检验。结果：3组患者的语音清晰度均值分别为91.7%、 81.4%、和73.3%，统计学检验显示，术后语音清晰度在3组间的差异有显著性（P<0.05）。结论：在不同年龄进行腭裂修复术，其术后语音清晰度的恢复不同。手术年龄越小，语音清晰度的恢复越好。
[关键词]腭裂；语音；语音清晰度
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）07-0730-03
关于腭裂手术年龄的选择与语音的关系早已被学者所认识，通常认为早期手术可使语音效果趋于正常，而手术时间的延后，可能会严重影响语音的发育[1-3]。腭裂术后由于仍有部分患者存在腭咽闭合不全或者即使能够形成完全的腭咽闭合，但是由于既往不良发音习惯的存在，从而导致带有过高鼻音，鼻漏气和代偿性发音等特点的腭裂语音的产生。腭裂语音特别是代偿性发音的存在会严重影响语音的清晰度，从而严重影响患者的沟通交流能力，并对患者的心理造成严重不良影响。本文试图通过对不同年龄修复腭裂患者的语音清晰度进行评价，探讨腭裂手术年龄与术后语音清晰度的关系。
1 资料和方法
1.1研究对象：选取2004年9月～2007年1月来北京大学口腔医院唇腭裂治疗中心接受治疗的符合条件的连续病例102例。入选条件：非综合征性唇腭裂患者；原发诊断为单侧完全性唇腭裂；随访年龄10岁以上，随访时间距手术时间2年以上；既往未接受正畸、正颌、咽成形及语音训练等治疗，智力、听力正常；在北大口腔医院唇腭裂中心接受的腭裂修复术；腭裂术式均为改良Langenbeck术式。依患者接受腭裂手术的年龄大小将患者分为3组（见表1）。
1.2录音资料：获取：录音设备：Sony MD Walkman MZ-R 50型录音机。录音的语音样本：选择普通话语音音节表，共计396个字。录音方法：录音室约15m2，无其他声音干扰，患者先熟悉录音子表，医生解释录音要点以及注意事项，患者端坐，麦克风置于患者口角下约10cm处，患者慢速朗读字表并录音。
1.3语音清晰度的的评价：由3名有多年治疗唇腭裂疾患临床经验的医生作为评价者。评价者对患者的姓名、性别、年龄及分组等信息均不知情。评价方法：在上述录音室中，3名评价者对每个患者的的录音材料进行评价，每位评价者对每位患者的录音根据字表逐字核对，记录患者读正确的总字数，并计算每位患者读对字数的百分比，将3位评价者的百分比相加后除以3即为每位患者的语音清晰度。
1.4统计学方法：采用SPSS13.0统计软件对3组患者的评价结果行单因素方差分析，检验不同手术年龄组间语音清晰度的差异。
2 结果
2.1不同手术年龄组中语音清晰度评价结果（见表2）。从表中可见A组语音清晰度的均值为91.7%，B组为81.3%，C组为73.3%，可以看出随着手术年龄的增大，语音清晰度在减小。
2.2方差分析结果：语音清晰度在3组间的差异均有显著性（P<0.05），可以看出3岁以下手术患者的语音清晰度要明显好于3.01～6.00岁以及6.01岁以上手术的患者，而3.01～6.00岁手术患者的语音清晰度则要明显好于6.01岁以上手术的患者（见表3）。
3 讨论
影响唇腭裂患者术后语音效果的因素比较多，其中有一些因素是没有争议的，例如听力、智力、是否接受咽成形手术以及语音训练等；而有一些因素是存在争议的，如腭裂的类型[4-5]，腭裂的术式[6-7]等。本研究只选择原发诊断为单侧完全性唇腭裂的非综合征性患者进行研究，且腭裂术式均为改良兰式，以尽量减少可能的潜在影响因素。
自20世纪50年代国外学者[8-9]发明了语音清晰度测试以来，语音清晰度已经成为检测腭裂术后整体语音效果的一个重要的指标，国内从20世纪80年代开始有学者研究汉语语音清晰度并将其作为评价腭裂患者语音的一个重要手段。参与本研究的3位审听者均为多年治疗唇腭裂疾患临床经验的医生，多年接触腭裂语音，对每位患者录音的评价都很准确客观。本研究中3组语音清晰度3人的判听一致率分别为95.2%、91.9%和91.2%，与国外的文献报道相似。
语音清晰度是评价腭裂术后语音效果的一个重要方面，虽然有学者[10]认为腭咽闭合不全的程度与语音清晰度的高低没有相关性，但是都不否认腭裂术后腭咽闭合不全的存在是导致腭裂术后患者语音清晰度低的一个重要原因。腭裂手术年龄不同，术后患者出现腭咽闭合不全的几率不同，手术年龄越大术后腭咽闭合不全的发生率越大[11]。本研究的结果显示腭裂手术年龄越大，术后语音清晰度越低，可能就与本研究病例大年龄组患者中存在腭咽闭合不全的患者的比例高有关。不同年龄行腭裂手术，术后腭咽闭合功能恢复的情况不同，早期手术可使软腭及咽部肌肉及早获得良好的运动能力，为良好的腭咽闭合功能创造条件；而晚期手术后，因为软腭以及咽部肌肉在长期的废用条件下失去了运动功能，所以不能获得良好的腭咽闭合功能。
腭咽闭合功能良好是获得良好语音清晰度的必要条件，但是若患者虽有良好的腭咽闭合功能，而不良的发音习惯没有得到纠正，仍然不可能获得良好的语音清晰度。而有的患者虽然存在腭咽闭合不全，若其只伴有过高鼻音以及鼻漏气，而没有不良发音习惯导致的代偿性发音存在，则其语音清晰度得分将较高。
语音清晰度还与代偿性发音的存在有关。腭裂患者由于腭咽闭合不全的存在从而导致带有过高鼻音，鼻漏气和代偿性发音等特点的腭裂语音的产生，而腭裂语音特别是代偿性发音的存在会严重影响语音的清晰度。腭裂术后，虽然关闭了腭部裂隙，但由于部分患者还存在腭咽闭合不全，而且既往的代偿性发音很难纠正，因此仍会影响语音清晰度。腭裂手术年龄越大，患者出现代偿性发音的几率越大[3]，因此对语音清晰度的影响也越大，这也支持本研究的结果。 腭裂手术年龄越大，语音清晰度越差，还可能与腭咽部肌肉运动的连续性有关。笔者既往的研究显示，在不同年龄进行腭裂修复术，其术后腭咽部肌肉运动的连续性不同，手术年龄越小，连续性越好[12]。腭咽部肌肉运动的不连续可能与代偿性发音的产生有直接关系，因为正确的发音是多个发音器官协调运动的结果，而代偿性发音是由于发音部位和方式的异常造成的，发音部位和方式的异常必然会造成异常的神经肌肉运动模式，而这种异常的神经肌肉运动模式会导致发音时腭咽部肌肉运动的不连续，而且这种异常的肌肉运动模式反过来会强化代偿性发音的产生和存在，这种异常的肌肉运动模式一旦形成是很难改变的，从而严重影响语音清晰度。
从本研究结果可以看出，若想获得一个好的语音效果，腭裂手术应该在尽量减少对颌骨发育影响的前提下尽早进行，这与其他学者的研究是一致的。许多研究者认为，2岁内修复腭裂后，无论其术式如何，大多数患者可有正常的语音效果。Rohrich RJ等[13]对两组患者一组在10.8个月左右修复软硬腭裂，另一组在11.4个月左右先修复软腭裂，48.6个月时应用梨骨瓣修复硬腭。结果显示，硬腭修复延后组的发音错误出现的比例是9.8%，而早期同期修复硬软腭裂组为4.7%，可理解度延后组要明显差于早期同期修复硬软腭裂组，本研究的结果与其类似。
腭裂手术年龄对腭咽闭合的影响与对语音清晰度的影响可能稍有区别。既往的研究显示，几乎所有的学者均认同从语音效果来说，腭裂手术越早语音效果越好，但是从腭咽闭合恢复的情况看，研究结论就不是这样统一了。良好的腭咽闭合功能是良好语音效果的必需条件，但是有了良好的腭咽闭合并不意味着就一定能够有良好的语音效果。稍晚行腭裂手术也许可以达到良好的腭咽闭合功能，但是因为一些不良的发音习惯早已形成且难以改正，因此其语音清晰度不能达到有效的改善。因此，从要想获得良好的语音清晰度，腭裂手术应该尽早进行。
[参考文献]
[1]王光和.唇腭裂的序列治疗[M].北京：人民卫生出版社，1995：84-87.
[2]Dorf DS，Curtin JW.Early cleft palate repair and speech outcome[J].Plast Reconstr Surg， 1982，70（1）：74-81.
[3]彭兆伟，马莲，贾绮林.腭裂手术年龄对代偿性发音发生率的影响[J].北京口腔医学，2009，17（2）：98-100.
[4]H？rtel J，Gundlach KK，Ruickoldt K.Incidence of velopharyngoplasty following various techniques of palatoplasty[J].J Craniomaxillofac Surg，1994，22（5）：272-275.
[5]封兴华，魏建华，王兵，等.腭裂术后语音清晰度影响因素的分析研究[J].中国美容医学，2000，9（6）：461-464.
[6]Grobbelaar AO，Hudson DA，Fernandes DB，et al.Speech results after repair of the cleft soft palate[J].Plast Reconstr Surg，1995，95（7）：1150-1154.
[7]Van Demark DR，Hardin MA.Longitudinal evaluation of articulation and velopharyngeal competence of patients with pharyngeal flaps[J].Cleft Palate J，1985，22（3）： 63-172.
[8]Peterson G.The evalution of speech signals[J].J Speech and Hearing Disorders，1954，19（2）： 158-168.
[9]Fairbanks G.A theory of the speech mechanism as a servosystem[J].J Speech and Hearing Disorders，1954，19（2）：133-139.
[10]Mcwilliams BJ，Glaser ER，Philips BJ，et al.A comparative study of four methods of evaluating velopharyngeal adequacy[J].Plast Reconstr Surg，1981，68（1）：1-10.
[11]彭兆伟，马莲，贾绮林.腭裂手术年龄对腭咽闭合功能影响的研究[J].现代口腔医学杂志，2008，22（3）：225-228.
[12]彭兆伟，马莲，贾绮林，等.腭裂手术年龄对腭咽闭合运动连续性的影响[J].北京口腔医学，2012，20（5）：281-283.
[13]Rohrich RJ，Rowsell AR，Johns DF，et al.Timing of hard palatal closure： a critical long-term analysis[J].Plast Reconstr Surg，1996，98（2）：236-246.
[收稿日期]2013-02-20 [修回日期]2013-03-25
编辑/何志斌
[关键词]腭裂；语音；语音清晰度
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）07-0730-03
关于腭裂手术年龄的选择与语音的关系早已被学者所认识，通常认为早期手术可使语音效果趋于正常，而手术时间的延后，可能会严重影响语音的发育[1-3]。腭裂术后由于仍有部分患者存在腭咽闭合不全或者即使能够形成完全的腭咽闭合，但是由于既往不良发音习惯的存在，从而导致带有过高鼻音，鼻漏气和代偿性发音等特点的腭裂语音的产生。腭裂语音特别是代偿性发音的存在会严重影响语音的清晰度，从而严重影响患者的沟通交流能力，并对患者的心理造成严重不良影响。本文试图通过对不同年龄修复腭裂患者的语音清晰度进行评价，探讨腭裂手术年龄与术后语音清晰度的关系。
1 资料和方法
1.1研究对象：选取2004年9月～2007年1月来北京大学口腔医院唇腭裂治疗中心接受治疗的符合条件的连续病例102例。入选条件：非综合征性唇腭裂患者；原发诊断为单侧完全性唇腭裂；随访年龄10岁以上，随访时间距手术时间2年以上；既往未接受正畸、正颌、咽成形及语音训练等治疗，智力、听力正常；在北大口腔医院唇腭裂中心接受的腭裂修复术；腭裂术式均为改良Langenbeck术式。依患者接受腭裂手术的年龄大小将患者分为3组（见表1）。
1.2录音资料：获取：录音设备：Sony MD Walkman MZ-R 50型录音机。录音的语音样本：选择普通话语音音节表，共计396个字。录音方法：录音室约15m2，无其他声音干扰，患者先熟悉录音子表，医生解释录音要点以及注意事项，患者端坐，麦克风置于患者口角下约10cm处，患者慢速朗读字表并录音。
1.3语音清晰度的的评价：由3名有多年治疗唇腭裂疾患临床经验的医生作为评价者。评价者对患者的姓名、性别、年龄及分组等信息均不知情。评价方法：在上述录音室中，3名评价者对每个患者的的录音材料进行评价，每位评价者对每位患者的录音根据字表逐字核对，记录患者读正确的总字数，并计算每位患者读对字数的百分比，将3位评价者的百分比相加后除以3即为每位患者的语音清晰度。
1.4统计学方法：采用SPSS13.0统计软件对3组患者的评价结果行单因素方差分析，检验不同手术年龄组间语音清晰度的差异。
2 结果
2.1不同手术年龄组中语音清晰度评价结果（见表2）。从表中可见A组语音清晰度的均值为91.7%，B组为81.3%，C组为73.3%，可以看出随着手术年龄的增大，语音清晰度在减小。
2.2方差分析结果：语音清晰度在3组间的差异均有显著性（P<0.05），可以看出3岁以下手术患者的语音清晰度要明显好于3.01～6.00岁以及6.01岁以上手术的患者，而3.01～6.00岁手术患者的语音清晰度则要明显好于6.01岁以上手术的患者（见表3）。
3 讨论
影响唇腭裂患者术后语音效果的因素比较多，其中有一些因素是没有争议的，例如听力、智力、是否接受咽成形手术以及语音训练等；而有一些因素是存在争议的，如腭裂的类型[4-5]，腭裂的术式[6-7]等。本研究只选择原发诊断为单侧完全性唇腭裂的非综合征性患者进行研究，且腭裂术式均为改良兰式，以尽量减少可能的潜在影响因素。
自20世纪50年代国外学者[8-9]发明了语音清晰度测试以来，语音清晰度已经成为检测腭裂术后整体语音效果的一个重要的指标，国内从20世纪80年代开始有学者研究汉语语音清晰度并将其作为评价腭裂患者语音的一个重要手段。参与本研究的3位审听者均为多年治疗唇腭裂疾患临床经验的医生，多年接触腭裂语音，对每位患者录音的评价都很准确客观。本研究中3组语音清晰度3人的判听一致率分别为95.2%、91.9%和91.2%，与国外的文献报道相似。
语音清晰度是评价腭裂术后语音效果的一个重要方面，虽然有学者[10]认为腭咽闭合不全的程度与语音清晰度的高低没有相关性，但是都不否认腭裂术后腭咽闭合不全的存在是导致腭裂术后患者语音清晰度低的一个重要原因。腭裂手术年龄不同，术后患者出现腭咽闭合不全的几率不同，手术年龄越大术后腭咽闭合不全的发生率越大[11]。本研究的结果显示腭裂手术年龄越大，术后语音清晰度越低，可能就与本研究病例大年龄组患者中存在腭咽闭合不全的患者的比例高有关。不同年龄行腭裂手术，术后腭咽闭合功能恢复的情况不同，早期手术可使软腭及咽部肌肉及早获得良好的运动能力，为良好的腭咽闭合功能创造条件；而晚期手术后，因为软腭以及咽部肌肉在长期的废用条件下失去了运动功能，所以不能获得良好的腭咽闭合功能。
腭咽闭合功能良好是获得良好语音清晰度的必要条件，但是若患者虽有良好的腭咽闭合功能，而不良的发音习惯没有得到纠正，仍然不可能获得良好的语音清晰度。而有的患者虽然存在腭咽闭合不全，若其只伴有过高鼻音以及鼻漏气，而没有不良发音习惯导致的代偿性发音存在，则其语音清晰度得分将较高。
语音清晰度还与代偿性发音的存在有关。腭裂患者由于腭咽闭合不全的存在从而导致带有过高鼻音，鼻漏气和代偿性发音等特点的腭裂语音的产生，而腭裂语音特别是代偿性发音的存在会严重影响语音的清晰度。腭裂术后，虽然关闭了腭部裂隙，但由于部分患者还存在腭咽闭合不全，而且既往的代偿性发音很难纠正，因此仍会影响语音清晰度。腭裂手术年龄越大，患者出现代偿性发音的几率越大[3]，因此对语音清晰度的影响也越大，这也支持本研究的结果。 腭裂手术年龄越大，语音清晰度越差，还可能与腭咽部肌肉运动的连续性有关。笔者既往的研究显示，在不同年龄进行腭裂修复术，其术后腭咽部肌肉运动的连续性不同，手术年龄越小，连续性越好[12]。腭咽部肌肉运动的不连续可能与代偿性发音的产生有直接关系，因为正确的发音是多个发音器官协调运动的结果，而代偿性发音是由于发音部位和方式的异常造成的，发音部位和方式的异常必然会造成异常的神经肌肉运动模式，而这种异常的神经肌肉运动模式会导致发音时腭咽部肌肉运动的不连续，而且这种异常的肌肉运动模式反过来会强化代偿性发音的产生和存在，这种异常的肌肉运动模式一旦形成是很难改变的，从而严重影响语音清晰度。
从本研究结果可以看出，若想获得一个好的语音效果，腭裂手术应该在尽量减少对颌骨发育影响的前提下尽早进行，这与其他学者的研究是一致的。许多研究者认为，2岁内修复腭裂后，无论其术式如何，大多数患者可有正常的语音效果。Rohrich RJ等[13]对两组患者一组在10.8个月左右修复软硬腭裂，另一组在11.4个月左右先修复软腭裂，48.6个月时应用梨骨瓣修复硬腭。结果显示，硬腭修复延后组的发音错误出现的比例是9.8%，而早期同期修复硬软腭裂组为4.7%，可理解度延后组要明显差于早期同期修复硬软腭裂组，本研究的结果与其类似。
腭裂手术年龄对腭咽闭合的影响与对语音清晰度的影响可能稍有区别。既往的研究显示，几乎所有的学者均认同从语音效果来说，腭裂手术越早语音效果越好，但是从腭咽闭合恢复的情况看，研究结论就不是这样统一了。良好的腭咽闭合功能是良好语音效果的必需条件，但是有了良好的腭咽闭合并不意味着就一定能够有良好的语音效果。稍晚行腭裂手术也许可以达到良好的腭咽闭合功能，但是因为一些不良的发音习惯早已形成且难以改正，因此其语音清晰度不能达到有效的改善。因此，从要想获得良好的语音清晰度，腭裂手术应该尽早进行。
[参考文献]
[1]王光和.唇腭裂的序列治疗[M].北京：人民卫生出版社，1995：84-87.
[2]Dorf DS，Curtin JW.Early cleft palate repair and speech outcome[J].Plast Reconstr Surg， 1982，70（1）：74-81.
[3]彭兆伟，马莲，贾绮林.腭裂手术年龄对代偿性发音发生率的影响[J].北京口腔医学，2009，17（2）：98-100.
[4]H？rtel J，Gundlach KK，Ruickoldt K.Incidence of velopharyngoplasty following various techniques of palatoplasty[J].J Craniomaxillofac Surg，1994，22（5）：272-275.
[5]封兴华，魏建华，王兵，等.腭裂术后语音清晰度影响因素的分析研究[J].中国美容医学，2000，9（6）：461-464.
[6]Grobbelaar AO，Hudson DA，Fernandes DB，et al.Speech results after repair of the cleft soft palate[J].Plast Reconstr Surg，1995，95（7）：1150-1154.
[7]Van Demark DR，Hardin MA.Longitudinal evaluation of articulation and velopharyngeal competence of patients with pharyngeal flaps[J].Cleft Palate J，1985，22（3）： 63-172.
[8]Peterson G.The evalution of speech signals[J].J Speech and Hearing Disorders，1954，19（2）： 158-168.
[9]Fairbanks G.A theory of the speech mechanism as a servosystem[J].J Speech and Hearing Disorders，1954，19（2）：133-139.
[10]Mcwilliams BJ，Glaser ER，Philips BJ，et al.A comparative study of four methods of evaluating velopharyngeal adequacy[J].Plast Reconstr Surg，1981，68（1）：1-10.
[11]彭兆伟，马莲，贾绮林.腭裂手术年龄对腭咽闭合功能影响的研究[J].现代口腔医学杂志，2008，22（3）：225-228.
[12]彭兆伟，马莲，贾绮林，等.腭裂手术年龄对腭咽闭合运动连续性的影响[J].北京口腔医学，2012，20（5）：281-283.
[13]Rohrich RJ，Rowsell AR，Johns DF，et al.Timing of hard palatal closure： a critical long-term analysis[J].Plast Reconstr Surg，1996，98（2）：236-246.
[收稿日期]2013-02-20 [修回日期]2013-03-25
编辑/何志斌