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[摘要] 目的 探讨动静脉内瘘术的临床疗效。 方法 通过对82例AVF术的术前准备、吻合方法、吻合口大小、血流量、常见并发症进行综合分析，总结出临床实践理论。 结果 采用动静脉侧端吻合方法，吻合口径控制在5～6 mm，AVF血流量达200 mL/min以上，能够减少AVF血管合并症。 结论 AVF术术前需要选择适应证，做好手术时机的选择及术前准备，选择好手术切口，术中采用显微外科技术，术后积极观察并及时处置AVF血管合并症，是AVF手术成功的必要条件；采用侧端吻合AVF术式，吻合口径控制在5～6 mm，能够减少AVF血管合并症，保证AVF血流量达到200 mL/min以上，是AVF手术成功的重要条件。
[关键词]动静脉内瘘术；必要条件；重要条件
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-76-02
动静脉内瘘术（arteriovenous fistula，AVF）是一种安全，且能为慢性维持性血液透析患者提供长期使用的永久性通路[1-2]。笔者2007年3月～2011年6月在局麻下分别采用动静脉端端、侧端吻合两种不同术式，施行AVF术82例，现对其术前准备、吻合方法、吻合口大小、血流量、并发症及注意事项进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年3月～2011年6月透析患者82例，其中男38例，女44例，年龄17～76岁，平均（52.0±12.3）岁，原发病为慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病23例，高血压肾病19例，多囊肾3例，痛风肾病3例，药物所致间质性肾炎3例，梗阻性肾病1例，狼疮性肾炎1例，心脏手术致急性肾衰遏1例，不明原因致慢性肾功能不全2例，随机分成两组，动静脉端端吻合48例，侧端吻合34例。
1.2 禁忌证
①预期患者存活时间短于3个月。②心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖者。③手术部位存在感染。④同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。⑤四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。⑥患者前臂Allen试验阳性，禁止行前臂AVF端端吻合。
1.3 手术时机的选择及术前准备
①内生肌酐清除率（Ccr）10～15 mL/min，血红蛋白（HGB）60～80 g/L。血小板计数（PLT）及凝血系统检查基本正常。②患者的状态能耐受手术，应控制心功能正常，控制恶性高血压以及肢体肿胀等。③手术于血液透析后次日进行。④常规使用彩色多普勒超声检查血管，了解桡动脉的管径、内膜是否光滑，血流速度及桡动脉有无硬化、钙化及管腔有无狭窄。⑤行心电、胸部X线透视、肝功能、肾功能及常见血液传染病检查。⑥尽量选择非惯用侧前臂动静脉，观察动脉搏动和静脉充盈情况。⑦预期选择的静脉内径≥2.5 mm，动脉内径≥2.0 cm。⑧手术切口的位置选择，须能较好地暴露动静脉[3]。
1.4 手术方法
根据不同患者的血管条件，可选择鼻咽窝AVF术、标准AVF术、肘窝AVF术，绝大多数患者行标准AVF术。取腕横纹上2～3 cm桡侧纵切口，长约2～4 cm，充分游离头静脉及桡动脉，结扎分支，将头静脉远端切断结扎，近端做马蹄形45°斜形切面，应用肝素钠配液（12 500单位肝素钠配入250 mL生理盐水中）冲洗管腔，了解头静脉近心端有无阻力，注射20～30 mL肝素钠配液，上静脉血管夹，将游离好的一段桡动脉两端上动脉血管夹，将动脉做5～6 mm纵形长的梭形切口，将头静脉、桡动脉做端侧吻合，用7-0无损伤线采用两定点连续外翻缝合，针距0.5～1 mm，边距0.5 mm，吻合结束前先注入少量肝素钠配液，观察吻合口有无漏血并将血管内的空气排出，吻合结束后先放开远心端动脉夹，再放开静脉夹，最后放开近心端动脉夹，吻合口上方静脉触及血管震颤，闻及血管杂音，可视为手术成功。AVF端端吻合术则是动静脉远心端结扎，近心端吻合口直接吻合。
2 结果
AVF术后根据内瘘成熟情况于术后4～8周开始使用，首次穿刺透析血流量每分钟在200 mL以上73例，150～180 mL 9例，全组患者术后透析均在1个月以上，最长为49个月，术后出现AVF合并症12例，其中AVF血栓形成6例，吻合口狭窄1例，吻合口出血1例，穿刺部位瘢痕狭窄1例，充血性心力衰竭1例，假性动脉瘤1例，皮下血肿1例，对前4个合并症9例均重新进行血管吻合。见表1、2。
3 討论
Thomsen等[4]曾报道8%～24%患者因AVF血流量、吻合口径、管径不能达到透析需要或早期栓塞而影响使用。所以
术前应常规使用彩色多普勒超声检查，了解血管的位置、吻合口管径和血流量，减少造瘘的失败率。采用动静脉侧端吻合后的部分血流量由尺动脉和掌弓的部分血液共同从远端桡动脉返流，增加了AVF的血流量[4]。由于静脉血管壁弹力纤维薄弱，当血管内压力增高后，管腔能很好地扩张以适应血流量改变，因此吻合口大小决定流血管的血流量，吻合口径＜5 mm时常出现透析血流量不足，且易出现血管并发症。文献报道吻合口＞6 mm时，可致充血性心力衰竭。一般要求吻合口控制在5～6 mm能满足临床上理想的AVF血流量＞200 mL/min而达到透析要求[5]。AVF栓塞、出血、皮下血肿多发生手术后1～3 d，故术后要密切观察病情3 d，出现上述病情必须迅速取栓、重新加固缝合、彻底止血、清除血肿。在早期吻合口栓塞中也有全身因素的影响，如低血压、低心输出血量、高凝等因素，还有吻合AVF质量差、血管自身条件差、吻合口张力过大、周围组织张力大等局部因素，而使AVF受压。目前研究表明，患者的血流继发高凝状态是AVF术早期血栓形成的主要原因[6]。在吻合口出血、皮下血肿的因素中有吻合AVF质量差、伤口内止血不彻底未行伤口引流及患者低凝状态（包括术后第2天透析）等因素[7]。透析时避免反复穿刺AVF某一部位，可防止穿刺部位瘢痕狭窄、栓塞、假性动脉瘤形成[8]。尽量在前臂进行AVF术，可防止充血性心力衰竭[9]。出现充血性心力衰竭一般需结扎AVF[10]。AVF成熟时间需要4～8周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化。一般前2周不能使用AVF，过早使用易损伤血管，而使血管纤维化、管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短[11]。
综上所述，AVF术术前需要选择适应证，做好手术时机的选择及术前准备，选择好手术切口，术中采用显微外科技术，术后积极观察病情，及时处置AVF血管合并症，是AVF手术成功的必要条件；采用侧端吻合AVF术式，吻合口径控制在5～6 mm，能够减少AVF血管合并症，保证AVF血流达到200 mL/min以上，达到血液透析要求，是AVF手术成功的重要条件。
[参考文献]
[1] 沈清瑞.血液净化与肾移植[M].北京：人民卫生出版社，1999：48.
[2] 杨卫民，李光昭，许哲，等.显微动静脉内瘘术64例分析[J].中华显微外科科杂志，2004，27（3）：232-234.
[3] 陈昕丽，于明忠.标准动静脉内瘘术早期吻合口血栓形成原因分析[J].华北煤炭医学院学报，2007，9（6）：815-816.
[4] 谭鸿，谢德，曾端，等.动静脉造瘘的术式选择及评价[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（8）：868.
[5] 邓永高，陈伟明，周强，等.血液透析动静脉内瘘不同手术方式对心功能的影响[J].中华显微外科杂志，2002，25（2）：156-157.
[6] 张凡，王涛，郭东洋，等.不同时期动静脉内瘘术早期失败原因的对比分析[J].中国血液净化，2006，5（11）：809-810.
[7] 梁丽英.血液透析患者动静脉内瘘压迫止血方法效果比较[J].齐鲁护理杂志，2011，17（5）：95.
[8] 蒙洁英，韦谨.影响血液透析患者动静脉内瘘通路再循环的因素探讨[J].齐鲁护理杂志，2011，33（3）：316-318.
[9] 李艳萍，梁亚林，胡漪玲.尿激酶溶栓在动静脉内瘘栓塞的应用体会[J].中国医学创新，2011，8（1）：49-50.
[10] 孙淑清，余毅，陈今，等.高位动静脉内瘘在恤液透析中的应用[J].中国现代医生，2010，5：129，131.
[11] 郑辉瑜，詹丹虹，林丽君.动静脉内瘘的使用技巧及护理[J].现代医院，2010，10（12）：83-84.
（收稿日期：2011-10-25）
[关键词]动静脉内瘘术；必要条件；重要条件
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-76-02
动静脉内瘘术（arteriovenous fistula，AVF）是一种安全，且能为慢性维持性血液透析患者提供长期使用的永久性通路[1-2]。笔者2007年3月～2011年6月在局麻下分别采用动静脉端端、侧端吻合两种不同术式，施行AVF术82例，现对其术前准备、吻合方法、吻合口大小、血流量、并发症及注意事项进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年3月～2011年6月透析患者82例，其中男38例，女44例，年龄17～76岁，平均（52.0±12.3）岁，原发病为慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病23例，高血压肾病19例，多囊肾3例，痛风肾病3例，药物所致间质性肾炎3例，梗阻性肾病1例，狼疮性肾炎1例，心脏手术致急性肾衰遏1例，不明原因致慢性肾功能不全2例，随机分成两组，动静脉端端吻合48例，侧端吻合34例。
1.2 禁忌证
①预期患者存活时间短于3个月。②心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖者。③手术部位存在感染。④同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。⑤四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。⑥患者前臂Allen试验阳性，禁止行前臂AVF端端吻合。
1.3 手术时机的选择及术前准备
①内生肌酐清除率（Ccr）10～15 mL/min，血红蛋白（HGB）60～80 g/L。血小板计数（PLT）及凝血系统检查基本正常。②患者的状态能耐受手术，应控制心功能正常，控制恶性高血压以及肢体肿胀等。③手术于血液透析后次日进行。④常规使用彩色多普勒超声检查血管，了解桡动脉的管径、内膜是否光滑，血流速度及桡动脉有无硬化、钙化及管腔有无狭窄。⑤行心电、胸部X线透视、肝功能、肾功能及常见血液传染病检查。⑥尽量选择非惯用侧前臂动静脉，观察动脉搏动和静脉充盈情况。⑦预期选择的静脉内径≥2.5 mm，动脉内径≥2.0 cm。⑧手术切口的位置选择，须能较好地暴露动静脉[3]。
1.4 手术方法
根据不同患者的血管条件，可选择鼻咽窝AVF术、标准AVF术、肘窝AVF术，绝大多数患者行标准AVF术。取腕横纹上2～3 cm桡侧纵切口，长约2～4 cm，充分游离头静脉及桡动脉，结扎分支，将头静脉远端切断结扎，近端做马蹄形45°斜形切面，应用肝素钠配液（12 500单位肝素钠配入250 mL生理盐水中）冲洗管腔，了解头静脉近心端有无阻力，注射20～30 mL肝素钠配液，上静脉血管夹，将游离好的一段桡动脉两端上动脉血管夹，将动脉做5～6 mm纵形长的梭形切口，将头静脉、桡动脉做端侧吻合，用7-0无损伤线采用两定点连续外翻缝合，针距0.5～1 mm，边距0.5 mm，吻合结束前先注入少量肝素钠配液，观察吻合口有无漏血并将血管内的空气排出，吻合结束后先放开远心端动脉夹，再放开静脉夹，最后放开近心端动脉夹，吻合口上方静脉触及血管震颤，闻及血管杂音，可视为手术成功。AVF端端吻合术则是动静脉远心端结扎，近心端吻合口直接吻合。
2 结果
AVF术后根据内瘘成熟情况于术后4～8周开始使用，首次穿刺透析血流量每分钟在200 mL以上73例，150～180 mL 9例，全组患者术后透析均在1个月以上，最长为49个月，术后出现AVF合并症12例，其中AVF血栓形成6例，吻合口狭窄1例，吻合口出血1例，穿刺部位瘢痕狭窄1例，充血性心力衰竭1例，假性动脉瘤1例，皮下血肿1例，对前4个合并症9例均重新进行血管吻合。见表1、2。
3 討论
Thomsen等[4]曾报道8%～24%患者因AVF血流量、吻合口径、管径不能达到透析需要或早期栓塞而影响使用。所以
术前应常规使用彩色多普勒超声检查，了解血管的位置、吻合口管径和血流量，减少造瘘的失败率。采用动静脉侧端吻合后的部分血流量由尺动脉和掌弓的部分血液共同从远端桡动脉返流，增加了AVF的血流量[4]。由于静脉血管壁弹力纤维薄弱，当血管内压力增高后，管腔能很好地扩张以适应血流量改变，因此吻合口大小决定流血管的血流量，吻合口径＜5 mm时常出现透析血流量不足，且易出现血管并发症。文献报道吻合口＞6 mm时，可致充血性心力衰竭。一般要求吻合口控制在5～6 mm能满足临床上理想的AVF血流量＞200 mL/min而达到透析要求[5]。AVF栓塞、出血、皮下血肿多发生手术后1～3 d，故术后要密切观察病情3 d，出现上述病情必须迅速取栓、重新加固缝合、彻底止血、清除血肿。在早期吻合口栓塞中也有全身因素的影响，如低血压、低心输出血量、高凝等因素，还有吻合AVF质量差、血管自身条件差、吻合口张力过大、周围组织张力大等局部因素，而使AVF受压。目前研究表明，患者的血流继发高凝状态是AVF术早期血栓形成的主要原因[6]。在吻合口出血、皮下血肿的因素中有吻合AVF质量差、伤口内止血不彻底未行伤口引流及患者低凝状态（包括术后第2天透析）等因素[7]。透析时避免反复穿刺AVF某一部位，可防止穿刺部位瘢痕狭窄、栓塞、假性动脉瘤形成[8]。尽量在前臂进行AVF术，可防止充血性心力衰竭[9]。出现充血性心力衰竭一般需结扎AVF[10]。AVF成熟时间需要4～8周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化。一般前2周不能使用AVF，过早使用易损伤血管，而使血管纤维化、管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短[11]。
综上所述，AVF术术前需要选择适应证，做好手术时机的选择及术前准备，选择好手术切口，术中采用显微外科技术，术后积极观察病情，及时处置AVF血管合并症，是AVF手术成功的必要条件；采用侧端吻合AVF术式，吻合口径控制在5～6 mm，能够减少AVF血管合并症，保证AVF血流达到200 mL/min以上，达到血液透析要求，是AVF手术成功的重要条件。
[参考文献]
[1] 沈清瑞.血液净化与肾移植[M].北京：人民卫生出版社，1999：48.
[2] 杨卫民，李光昭，许哲，等.显微动静脉内瘘术64例分析[J].中华显微外科科杂志，2004，27（3）：232-234.
[3] 陈昕丽，于明忠.标准动静脉内瘘术早期吻合口血栓形成原因分析[J].华北煤炭医学院学报，2007，9（6）：815-816.
[4] 谭鸿，谢德，曾端，等.动静脉造瘘的术式选择及评价[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（8）：868.
[5] 邓永高，陈伟明，周强，等.血液透析动静脉内瘘不同手术方式对心功能的影响[J].中华显微外科杂志，2002，25（2）：156-157.
[6] 张凡，王涛，郭东洋，等.不同时期动静脉内瘘术早期失败原因的对比分析[J].中国血液净化，2006，5（11）：809-810.
[7] 梁丽英.血液透析患者动静脉内瘘压迫止血方法效果比较[J].齐鲁护理杂志，2011，17（5）：95.
[8] 蒙洁英，韦谨.影响血液透析患者动静脉内瘘通路再循环的因素探讨[J].齐鲁护理杂志，2011，33（3）：316-318.
[9] 李艳萍，梁亚林，胡漪玲.尿激酶溶栓在动静脉内瘘栓塞的应用体会[J].中国医学创新，2011，8（1）：49-50.
[10] 孙淑清，余毅，陈今，等.高位动静脉内瘘在恤液透析中的应用[J].中国现代医生，2010，5：129，131.
[11] 郑辉瑜，詹丹虹，林丽君.动静脉内瘘的使用技巧及护理[J].现代医院，2010，10（12）：83-84.
（收稿日期：2011-10-25）