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[摘要] 目的 探讨肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的临床诊断、治疗方法和预后，为临床治疗提供参考。 方法 选择2008年9月～2010年8月收治的肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者54例，回顾分析其临床资料，包括临床表现、腹水培养、药敏试验、治疗方法和疾病转归等情况。 结果 肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者的临床症状以腹痛、腹胀等一般症状为主，典型的腹膜刺激征仅见于部分患者。腹水培养以大肠杆菌和其他革兰阴性杆菌为主，药物敏感试验结果提示对第3代头孢菌素类药物敏感。全部患者采用第3代头孢菌素治疗后，治愈8例，好转25例，无效14例，死亡7例，总有效率为61.11%。 结论 肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者临床表现多不典型，临床诊疗时应予以重视，及时进行腹水培养和药敏试验，选择高敏感抗生素治疗可以取得良好的疗效。
[关键词] 肝硬化；自发性细菌性腹膜炎
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-75-01
自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指在腹腔内脏器未发生穿孔而腹膜发生的急性细菌性感染，常继发于肝硬化等疾病。早期进行明确诊断并采取有效的治疗措施是改善患者预后的关键[1]。笔者所在医院对2008年9月～2010年8月收治的肝硬化合并SBP患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年9月～2010年8月收治的肝硬化合并SBP患者54例，年龄36～75岁，平均（51.6±10.2）岁；其中男33例，女21例。基础病因包括乙型肝炎后肝硬化40例，丙型肝炎后肝硬化5例，混合性肝硬化3例，酒精性肝硬化6例。全部患者均有不同程度的腹痛、腹部压痛、腹胀等症状，有明显的肝失代偿征象，肝功能检查结果提示AST、ALT和总胆红素明显升高，B超等影像学检查结果提示有腹水存在，并经腹腔穿刺证实。腹水呈进行性加重，应用利尿剂无效；腹水细菌培养为阳性。
全部患者出现反跳痛、发热等典型腹膜炎症状32例，合并肝性脑病4例，肝肾综合征3例，电解质紊乱17例，感染性休克2例。同时排除结核性、癌性腹水。
1.2 治疗方法
嘱患者绝对卧床休息，经静脉给予能量、补充维生素，限制水钠摄入。选取1～2种保肝药物进行保肝治疗，避免加重肝脏负担。适当补充白蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡。根据腹水细菌培养和药敏试验结果，选择头孢他定、头孢哌酮等第3代头孢菌素1种或2种药物联用治疗，连续使用2～3周[2]。
1.3 疗效标准
根据中华医学会传染病与寄生虫病学会分会和肝脏学会分会联合制定的病毒性感染防治方案作为疗效判定依据[3]。治愈：临床症状消失或显著改善，白细胞总数、中性粒细胞分类计数下降至正常范围，腹水消退，细菌培养阴性；好转：临床症状好转，白细胞总数、中性粒细胞分类计数下降，腹水未增加或较治疗前减少；无效：临床症状无好转或较治疗前加重，白细胞总数、中性粒细胞分类计数仍较高，腹水未减少或增加；死亡：患者死于肝硬化晚期的肝性脑病、消化道大出血、肝肾综合征、感染性休克等严重并发症。
2 结果
肝硬化合并SBP患者的临床症状以腹痛、腹胀等一般症状为主，典型的腹膜刺激征仅见于部分患者，占59.26%（32/54）。腹水培養以大肠杆菌和其他革兰阴性杆菌为主，占83.33%（45/54）。药物敏感试验结果提示对第3代头孢菌素类药物敏感。
全部患者采用第3代头孢菌素进行抗菌治疗后，治愈8例，占14.81%；好转25例，占46.30%；无效14例，占25.93%；死亡7例，占12.96%，总有效率为61.11%。主要死亡原因包括肝性脑病1例、消化道大出血1例、肝肾综合征2例、感染性休克3例。
3 讨论
肝病中晚期发生肝硬化患者免疫功能较低，门静脉高压性侧支循环降低了肝脏对细菌的清除率，肠内细菌过度繁殖，肠道黏膜通透性增加造成肠内细菌移位等因素均易造成发生SBP。
多数肝硬化合并SBP患者常无明显的腹膜刺激症状，这可能与肝硬化患者多出现脾功能亢进，引起外周白细胞总数未见明显增加；大量腹水的稀释作用可减轻对腹膜的刺激，增加了患者的耐受性等原因有关。同时由于肝失代偿期患者免疫功能低下，对炎症刺激的反应性较弱，造成全身中毒症状较轻，低热或不发热。因此在临床工作中一旦发现肝硬化患者出现不明原因的低热、腹痛、腹水呈进行性增多而使用利尿剂无效时，应考虑发生SBP的可能性，及时进行腹水检查，尽量做到早期诊断，及时治疗[4]。
目前对SBP患者腹水细菌培养研究发现：SBP致病菌以革兰阴性杆菌多见，主要为大肠杆菌，故在治疗药物的选择上应首选对革兰阴性杆菌敏感的抗生素，一般抗生素治疗48 h后腹水PMN渐下降，静脉给药物7~10 d为1个疗程。有学者认为腹水PMN＜0.25×109/L可作为抗生素治疗的终点，这样比常规经验治疗疗程可能缩短，并能减少药物不良反应，防止过早停药引起复发。但另一方面，由于长期使用抗生素易引起耐药性，最好根据药敏试验结果选择高敏感抗菌药物，避免或延缓耐药菌株的出现，有效改善患者预后，提高生存率和生存质量[5]。
本研究结果显示，肝硬化合并发SBP患者临床表现多不典型，临床诊疗时应予以重视，及时进行腹水培养和药敏试验，选择高敏感抗生素治疗可以取得良好的疗效。
[参考文献]
[1] 张文宏.肝硬化并自发性细菌性腹膜炎[J].中国实用内科杂志，2010，11（11）：981-982.
[2] 孙琪，刘军，齐桂云，等.127例肝硬化并发自发性腹膜炎的腹水病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（5）：580-582．
[3] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会，中华医学会肝病学分会.病毒性肝炎防治方[J].中华传染病杂志，2001，1（19）：56-62
[4] 李智，周全胜，樊和斌，等.肝硬化并发自发性腹膜炎腹水病原菌及药物敏感性分析[J].现代中西医结合杂志，2011，20（3）：289-290.
[5] 邓家征.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎86例临床分析[J].临床和实验医学杂志，2009，8（3）：27-28.
（收稿日期：2011-10-27）
[关键词] 肝硬化；自发性细菌性腹膜炎
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-75-01
自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指在腹腔内脏器未发生穿孔而腹膜发生的急性细菌性感染，常继发于肝硬化等疾病。早期进行明确诊断并采取有效的治疗措施是改善患者预后的关键[1]。笔者所在医院对2008年9月～2010年8月收治的肝硬化合并SBP患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年9月～2010年8月收治的肝硬化合并SBP患者54例，年龄36～75岁，平均（51.6±10.2）岁；其中男33例，女21例。基础病因包括乙型肝炎后肝硬化40例，丙型肝炎后肝硬化5例，混合性肝硬化3例，酒精性肝硬化6例。全部患者均有不同程度的腹痛、腹部压痛、腹胀等症状，有明显的肝失代偿征象，肝功能检查结果提示AST、ALT和总胆红素明显升高，B超等影像学检查结果提示有腹水存在，并经腹腔穿刺证实。腹水呈进行性加重，应用利尿剂无效；腹水细菌培养为阳性。
全部患者出现反跳痛、发热等典型腹膜炎症状32例，合并肝性脑病4例，肝肾综合征3例，电解质紊乱17例，感染性休克2例。同时排除结核性、癌性腹水。
1.2 治疗方法
嘱患者绝对卧床休息，经静脉给予能量、补充维生素，限制水钠摄入。选取1～2种保肝药物进行保肝治疗，避免加重肝脏负担。适当补充白蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡。根据腹水细菌培养和药敏试验结果，选择头孢他定、头孢哌酮等第3代头孢菌素1种或2种药物联用治疗，连续使用2～3周[2]。
1.3 疗效标准
根据中华医学会传染病与寄生虫病学会分会和肝脏学会分会联合制定的病毒性感染防治方案作为疗效判定依据[3]。治愈：临床症状消失或显著改善，白细胞总数、中性粒细胞分类计数下降至正常范围，腹水消退，细菌培养阴性；好转：临床症状好转，白细胞总数、中性粒细胞分类计数下降，腹水未增加或较治疗前减少；无效：临床症状无好转或较治疗前加重，白细胞总数、中性粒细胞分类计数仍较高，腹水未减少或增加；死亡：患者死于肝硬化晚期的肝性脑病、消化道大出血、肝肾综合征、感染性休克等严重并发症。
2 结果
肝硬化合并SBP患者的临床症状以腹痛、腹胀等一般症状为主，典型的腹膜刺激征仅见于部分患者，占59.26%（32/54）。腹水培養以大肠杆菌和其他革兰阴性杆菌为主，占83.33%（45/54）。药物敏感试验结果提示对第3代头孢菌素类药物敏感。
全部患者采用第3代头孢菌素进行抗菌治疗后，治愈8例，占14.81%；好转25例，占46.30%；无效14例，占25.93%；死亡7例，占12.96%，总有效率为61.11%。主要死亡原因包括肝性脑病1例、消化道大出血1例、肝肾综合征2例、感染性休克3例。
3 讨论
肝病中晚期发生肝硬化患者免疫功能较低，门静脉高压性侧支循环降低了肝脏对细菌的清除率，肠内细菌过度繁殖，肠道黏膜通透性增加造成肠内细菌移位等因素均易造成发生SBP。
多数肝硬化合并SBP患者常无明显的腹膜刺激症状，这可能与肝硬化患者多出现脾功能亢进，引起外周白细胞总数未见明显增加；大量腹水的稀释作用可减轻对腹膜的刺激，增加了患者的耐受性等原因有关。同时由于肝失代偿期患者免疫功能低下，对炎症刺激的反应性较弱，造成全身中毒症状较轻，低热或不发热。因此在临床工作中一旦发现肝硬化患者出现不明原因的低热、腹痛、腹水呈进行性增多而使用利尿剂无效时，应考虑发生SBP的可能性，及时进行腹水检查，尽量做到早期诊断，及时治疗[4]。
目前对SBP患者腹水细菌培养研究发现：SBP致病菌以革兰阴性杆菌多见，主要为大肠杆菌，故在治疗药物的选择上应首选对革兰阴性杆菌敏感的抗生素，一般抗生素治疗48 h后腹水PMN渐下降，静脉给药物7~10 d为1个疗程。有学者认为腹水PMN＜0.25×109/L可作为抗生素治疗的终点，这样比常规经验治疗疗程可能缩短，并能减少药物不良反应，防止过早停药引起复发。但另一方面，由于长期使用抗生素易引起耐药性，最好根据药敏试验结果选择高敏感抗菌药物，避免或延缓耐药菌株的出现，有效改善患者预后，提高生存率和生存质量[5]。
本研究结果显示，肝硬化合并发SBP患者临床表现多不典型，临床诊疗时应予以重视，及时进行腹水培养和药敏试验，选择高敏感抗生素治疗可以取得良好的疗效。
[参考文献]
[1] 张文宏.肝硬化并自发性细菌性腹膜炎[J].中国实用内科杂志，2010，11（11）：981-982.
[2] 孙琪，刘军，齐桂云，等.127例肝硬化并发自发性腹膜炎的腹水病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（5）：580-582．
[3] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会，中华医学会肝病学分会.病毒性肝炎防治方[J].中华传染病杂志，2001，1（19）：56-62
[4] 李智，周全胜，樊和斌，等.肝硬化并发自发性腹膜炎腹水病原菌及药物敏感性分析[J].现代中西医结合杂志，2011，20（3）：289-290.
[5] 邓家征.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎86例临床分析[J].临床和实验医学杂志，2009，8（3）：27-28.
（收稿日期：2011-10-27）