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【摘 要】目的：探讨细节管理在骨科脊柱手术俯卧中的应用，运用细节管理及时发现问题，解决问题。方法：将细节管理应用于骨科俯卧位手术中，采用改善俯卧位体位垫、头托，细致的术前评估和术中的巡视等措施，减少和杜绝术中并发症的发生。结果：无不良反应的发生。
【关键词】手术室；细节管理；俯卧位；护理
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0870-02
手术体位的安置是手术室护士术前工作的一部分，为了方便手术治疗，不同部位的手术常采用不同的体位。合理的体位安置是手术成功的基本保障。俯卧位是骨科脊柱手术过程中比较常用的一种体位，安置该体位时应合理设计好重心的支撑点、支撑物、固定部位及人体各部位的位置，尤其是頭部位置的安放，我们运用细节管理对骨科脊柱手术中俯卧位的护理进行了一些研究与探讨，加强护理工作各环节的精细化管理，使手术护理配合质量得到持续改进。
1 资料
我院是一所军队的三级甲等医院，年手术量近8000例，骨科为南京军区创伤中心，今年骨科脊柱手术2012.01-----2012.11月期间153例 ，其中男117例，女36例，年龄15-82岁，平均45.3 岁，手术时间 1-5.5小时，平均手术时间2.26小时。全身麻醉97例，椎管内麻醉51例，局麻5例。颈椎后路5例 ，胸椎20例，腰椎128例。手术均顺利，未因手术体位摆放不当而引起并发症。
2 方法
2.1 加强学习，把细节管理的理念及体位放置的基本知识渗透到每一位手术室护士 细节管理首先是一种管理理念，理念指导行为，行为形成习惯，习惯铸就细节，细节决定成败。
2.2 术前访视的细节管理 术前访视是手术室护理的一个重要方面，是手术室护理迈向科学化的具体实施，对择期手术患者实施术前访视。根据不同患者不同手术，其年龄、性别、文化程度、病情等不同，正确运用沟通技巧，进行自我介绍，说明访视目的。介绍手术室环境、麻醉方式、术前注意事项等，以减轻患者的焦虑、恐惧心理，让患者以最佳的心理状态接受手术。
2.3 用物准备：U形头垫、32*25*8cm软垫4个 45*25*10cm软垫1各 50*15*7cm 软垫2个 。
2.4 体位摆放要求与技巧：
2.4.1 麻醉稳定后，将病人双臂下垂紧靠躯体，在保持头部与颈、胸部位置正常的情况下，麻醉师负责观察患者，把握住头部和气管内导管进行旋转，而有颈椎病拟行颈椎手术者，应由专科医师负责把握病人头的位置，由2～3名医护人员分别站在手术台两侧托扶背部、腰部及下肢，将患者脊柱保持在同一纵轴，避免牵拉或损伤。在翻身时注意保护动、静脉置管，以免脱出。
2.4.2 颈部位置应视手术部位而定，颈椎手术应以专用头架由专科医师固定头位，而其他部位的手术，一般将头转向一侧，或以前额及两侧颊部为支点置于U形头垫上，而眼和口鼻部置于头垫的空隙处。
2.4.3 根据患者体形特点，调整俯卧位垫，宽度为两侧外缘稍宽于平放于身体两侧的双臂；长度为上端高于双肩、下端超过耻骨联合处。体位垫与身体接触的部位是双肩、双侧肋骨、髂前上棘、股骨上端放置垫物的支撑点一般
都选择双肩部和双侧髂前上嵴为主[3]，胸腹部两侧辅以长条状软垫支撑，确保胸腹壁稍离开手术床面而不受自身体重的压迫。保持脊柱自然平直，无扭曲起伏，肌肉松弛不紧张。
2.4.4 膝关节处垫特制的软垫，大腿与背部成250°，小腿与大腿成15～250°，以避免脚趾受压，约束带固定于大腿部。
3 术中护理：
在为患者进行手术的过程中，主要做好以下几个方面的护理工作：
3.1 预防脊髓损伤 当患者全身成功麻醉后，由于其肌肉处于完全松弛状态，不具有保护性发射，那么在为患者改变体位时，很容易会对其脊髓造成损伤。所以，当为患者摆放体位或改变体位时，必须有专科医生参与，要确保患者的脊柱和患者的头部同时进行转动，为患者头部进行固定时，要固定牢固，并符合颈部生理性弯曲要求，以免在手术过程中损伤患者的颈髓。
3.2 维持有效呼吸 在俯卧位时，胸腹部受压可限制呼吸时胸廓的扩张，引起限制性的呼吸困难，使肺活量和功能残气量降低，严重时可导致CO2蓄积和低氧血症；可压迫下腔静脉使静脉血回流受阻，这不仅使心排出量降低而影响血流动力学稳定，同时下半身的静脉血则通过椎旁静脉网经奇静脉回流，使脊柱手术的手术野严重淤血，渗血明显增加。，所以，为患者选择体位时，应使患者的胸腹处于悬空状态，以使患者能够进行正常的呼吸和通气。
3.3 眼睛的保护 全麻手术时，由于麻醉药物的肌松作用，会使眼睑松弛，消除正常的机械性的眼睑闭合，导致闭合不全，患者术后容易出现畏光、流泪、角膜干燥等角膜炎症状[4]。俯卧位时患者眼球受压，眼压增高，容易导致眼部红肿甚至失明。当为患者摆放体位时，要提前用眼药膏为患者双眼进行涂抹，同时将患者的眼睑用透明输液贴进行闭合，这样做的好处是，既能够避免消毒液进入患者的眼睛内，也可以预防眼部出现并发症。巡回护士每1-2小时检查1次患者眼睛。前额和双颧骨受压情况，并适当的调整受力点。头侧卧时，角度一般在30-45°，角度太小，气管导管容易受压。应每隔2小时变换头的方向动作要轻柔。
3.4 生殖器的保护 女性患者在进行手术时，要保护好患者的双乳，摆放体位时将双侧乳房放置于海绵垫中空处，并展平胸下中单。男性患者进行手术时，要保护好患者的外生殖器，以免受压。阴茎和阴囊血运丰富，皮肤薄[5]，摆放体位时，将阴茎往床尾部顺平，使之不与体位垫接触。
3.5 气管导管的管理 在俯卧位全麻下手术时，应特别注意呼吸道的管理，气管导管不宜过浅，导管的固定一定要牢靠，绝对避免导管脱出，也不能发生导管扭折。 3.6 尺神经的保护 上肢屈曲在头两侧，躯干与上肢的高度要一致，避免肘部受力，肘关节垫，减轻受压，经常进行检查，避免损伤尺神经[4]。
术中应随时检查体位垫有无移动、肢体有无受压情况，以免引起患者血压、心率、呼吸变化，一旦发生，及时调整。
3.7 皮肤的护理 脊柱手术体位改变后身体的负重和支點发生变化，软组织承受能力较差，容易发生损伤，患者的皮肤不能与金属接触，防止使用高频电刀时灼伤皮肤[1]。接触皮肤的布单要平整，无潮湿。
4 讨论
4.1 合理的手术体位是手术成功和患者体位安全的基本保证 体位摆放前，要对患者进行充分评估，摆置既符合手术需要又确保患者安全的体位。在摆置脊柱俯卧位时，护士必须具有丰富的临床经验和强烈的责任心，充分注意力学原理，了解在体位摆置后身体各个受压点分布情况。手术时间超过2.5 h是压疮发生的危险因素，超过4 h患者的压疮发生率为21.2%[2]。因此，必须制订手术患者体位摆放规程、质量标准及摆置时的细节管理要求，根据标准进行培训，使每位护士熟练掌握各种手术体位的摆放，才能在摆置体位时，既满足手术需要，又能确保患者的安全
4.2 术中密切观察，及时调整是预防压疮发生的关键。术中，由于进行减压、内固定或临时唤醒等，可导致患者体位发生移动，受压部位的受力点因体位的移动而发生改变，手术室护士在术中应仔细巡视，，细心观察、护理，根据隋况与手术医生、麻醉医生及时沟通调整手术体位，方能有效防止皮肤压疮、眼睛等危险因素的发生，为患者营造安全、舒适的手术环境。
5 小结：
恰当的俯卧位安置摆放，不仅使得手术操作视野清晰，感觉良好，还可缩短时间，减少医源性损伤。手术室护士工作要特别小心缜密，遵守原则，做好每一个细节，耐心、细心，及时发现不足，及时调整。从根本上提升护理质量，加强细节管理。只要我们用“心”去工作，细心服务于每一名病人、认真对待每一台手术中的细节。手术室的每一名护士都是不简单的.都是不平凡的。
参考文献：
[1] 翟寅兵.安置手术体位的细节管理及护理进展.武警医学院附属医院
[2] 胡开萍. 细节管理在预防脊柱后路手术中发生圧疮高危部位的应用效果，中国实用护理杂志2012，7月第28卷增刊
[3] 余文俊. 脊柱手术术中俯卧位128例护理体会.陕西医学杂志，2009，7
[4] 陈晓唯，向承红. 临床护理路径在骨科俯卧位手术中的应用.齐鲁护理杂志， 2012年第18卷第2期
[5] 鲜玉梅. 骨科手术俯卧位并发症的预防与护理. 实用临床医学， 2011年第12卷第3期
【关键词】手术室；细节管理；俯卧位；护理
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0870-02
手术体位的安置是手术室护士术前工作的一部分，为了方便手术治疗，不同部位的手术常采用不同的体位。合理的体位安置是手术成功的基本保障。俯卧位是骨科脊柱手术过程中比较常用的一种体位，安置该体位时应合理设计好重心的支撑点、支撑物、固定部位及人体各部位的位置，尤其是頭部位置的安放，我们运用细节管理对骨科脊柱手术中俯卧位的护理进行了一些研究与探讨，加强护理工作各环节的精细化管理，使手术护理配合质量得到持续改进。
1 资料
我院是一所军队的三级甲等医院，年手术量近8000例，骨科为南京军区创伤中心，今年骨科脊柱手术2012.01-----2012.11月期间153例 ，其中男117例，女36例，年龄15-82岁，平均45.3 岁，手术时间 1-5.5小时，平均手术时间2.26小时。全身麻醉97例，椎管内麻醉51例，局麻5例。颈椎后路5例 ，胸椎20例，腰椎128例。手术均顺利，未因手术体位摆放不当而引起并发症。
2 方法
2.1 加强学习，把细节管理的理念及体位放置的基本知识渗透到每一位手术室护士 细节管理首先是一种管理理念，理念指导行为，行为形成习惯，习惯铸就细节，细节决定成败。
2.2 术前访视的细节管理 术前访视是手术室护理的一个重要方面，是手术室护理迈向科学化的具体实施，对择期手术患者实施术前访视。根据不同患者不同手术，其年龄、性别、文化程度、病情等不同，正确运用沟通技巧，进行自我介绍，说明访视目的。介绍手术室环境、麻醉方式、术前注意事项等，以减轻患者的焦虑、恐惧心理，让患者以最佳的心理状态接受手术。
2.3 用物准备：U形头垫、32*25*8cm软垫4个 45*25*10cm软垫1各 50*15*7cm 软垫2个 。
2.4 体位摆放要求与技巧：
2.4.1 麻醉稳定后，将病人双臂下垂紧靠躯体，在保持头部与颈、胸部位置正常的情况下，麻醉师负责观察患者，把握住头部和气管内导管进行旋转，而有颈椎病拟行颈椎手术者，应由专科医师负责把握病人头的位置，由2～3名医护人员分别站在手术台两侧托扶背部、腰部及下肢，将患者脊柱保持在同一纵轴，避免牵拉或损伤。在翻身时注意保护动、静脉置管，以免脱出。
2.4.2 颈部位置应视手术部位而定，颈椎手术应以专用头架由专科医师固定头位，而其他部位的手术，一般将头转向一侧，或以前额及两侧颊部为支点置于U形头垫上，而眼和口鼻部置于头垫的空隙处。
2.4.3 根据患者体形特点，调整俯卧位垫，宽度为两侧外缘稍宽于平放于身体两侧的双臂；长度为上端高于双肩、下端超过耻骨联合处。体位垫与身体接触的部位是双肩、双侧肋骨、髂前上棘、股骨上端放置垫物的支撑点一般
都选择双肩部和双侧髂前上嵴为主[3]，胸腹部两侧辅以长条状软垫支撑，确保胸腹壁稍离开手术床面而不受自身体重的压迫。保持脊柱自然平直，无扭曲起伏，肌肉松弛不紧张。
2.4.4 膝关节处垫特制的软垫，大腿与背部成250°，小腿与大腿成15～250°，以避免脚趾受压，约束带固定于大腿部。
3 术中护理：
在为患者进行手术的过程中，主要做好以下几个方面的护理工作：
3.1 预防脊髓损伤 当患者全身成功麻醉后，由于其肌肉处于完全松弛状态，不具有保护性发射，那么在为患者改变体位时，很容易会对其脊髓造成损伤。所以，当为患者摆放体位或改变体位时，必须有专科医生参与，要确保患者的脊柱和患者的头部同时进行转动，为患者头部进行固定时，要固定牢固，并符合颈部生理性弯曲要求，以免在手术过程中损伤患者的颈髓。
3.2 维持有效呼吸 在俯卧位时，胸腹部受压可限制呼吸时胸廓的扩张，引起限制性的呼吸困难，使肺活量和功能残气量降低，严重时可导致CO2蓄积和低氧血症；可压迫下腔静脉使静脉血回流受阻，这不仅使心排出量降低而影响血流动力学稳定，同时下半身的静脉血则通过椎旁静脉网经奇静脉回流，使脊柱手术的手术野严重淤血，渗血明显增加。，所以，为患者选择体位时，应使患者的胸腹处于悬空状态，以使患者能够进行正常的呼吸和通气。
3.3 眼睛的保护 全麻手术时，由于麻醉药物的肌松作用，会使眼睑松弛，消除正常的机械性的眼睑闭合，导致闭合不全，患者术后容易出现畏光、流泪、角膜干燥等角膜炎症状[4]。俯卧位时患者眼球受压，眼压增高，容易导致眼部红肿甚至失明。当为患者摆放体位时，要提前用眼药膏为患者双眼进行涂抹，同时将患者的眼睑用透明输液贴进行闭合，这样做的好处是，既能够避免消毒液进入患者的眼睛内，也可以预防眼部出现并发症。巡回护士每1-2小时检查1次患者眼睛。前额和双颧骨受压情况，并适当的调整受力点。头侧卧时，角度一般在30-45°，角度太小，气管导管容易受压。应每隔2小时变换头的方向动作要轻柔。
3.4 生殖器的保护 女性患者在进行手术时，要保护好患者的双乳，摆放体位时将双侧乳房放置于海绵垫中空处，并展平胸下中单。男性患者进行手术时，要保护好患者的外生殖器，以免受压。阴茎和阴囊血运丰富，皮肤薄[5]，摆放体位时，将阴茎往床尾部顺平，使之不与体位垫接触。
3.5 气管导管的管理 在俯卧位全麻下手术时，应特别注意呼吸道的管理，气管导管不宜过浅，导管的固定一定要牢靠，绝对避免导管脱出，也不能发生导管扭折。 3.6 尺神经的保护 上肢屈曲在头两侧，躯干与上肢的高度要一致，避免肘部受力，肘关节垫，减轻受压，经常进行检查，避免损伤尺神经[4]。
术中应随时检查体位垫有无移动、肢体有无受压情况，以免引起患者血压、心率、呼吸变化，一旦发生，及时调整。
3.7 皮肤的护理 脊柱手术体位改变后身体的负重和支點发生变化，软组织承受能力较差，容易发生损伤，患者的皮肤不能与金属接触，防止使用高频电刀时灼伤皮肤[1]。接触皮肤的布单要平整，无潮湿。
4 讨论
4.1 合理的手术体位是手术成功和患者体位安全的基本保证 体位摆放前，要对患者进行充分评估，摆置既符合手术需要又确保患者安全的体位。在摆置脊柱俯卧位时，护士必须具有丰富的临床经验和强烈的责任心，充分注意力学原理，了解在体位摆置后身体各个受压点分布情况。手术时间超过2.5 h是压疮发生的危险因素，超过4 h患者的压疮发生率为21.2%[2]。因此，必须制订手术患者体位摆放规程、质量标准及摆置时的细节管理要求，根据标准进行培训，使每位护士熟练掌握各种手术体位的摆放，才能在摆置体位时，既满足手术需要，又能确保患者的安全
4.2 术中密切观察，及时调整是预防压疮发生的关键。术中，由于进行减压、内固定或临时唤醒等，可导致患者体位发生移动，受压部位的受力点因体位的移动而发生改变，手术室护士在术中应仔细巡视，，细心观察、护理，根据隋况与手术医生、麻醉医生及时沟通调整手术体位，方能有效防止皮肤压疮、眼睛等危险因素的发生，为患者营造安全、舒适的手术环境。
5 小结：
恰当的俯卧位安置摆放，不仅使得手术操作视野清晰，感觉良好，还可缩短时间，减少医源性损伤。手术室护士工作要特别小心缜密，遵守原则，做好每一个细节，耐心、细心，及时发现不足，及时调整。从根本上提升护理质量，加强细节管理。只要我们用“心”去工作，细心服务于每一名病人、认真对待每一台手术中的细节。手术室的每一名护士都是不简单的.都是不平凡的。
参考文献：
[1] 翟寅兵.安置手术体位的细节管理及护理进展.武警医学院附属医院
[2] 胡开萍. 细节管理在预防脊柱后路手术中发生圧疮高危部位的应用效果，中国实用护理杂志2012，7月第28卷增刊
[3] 余文俊. 脊柱手术术中俯卧位128例护理体会.陕西医学杂志，2009，7
[4] 陈晓唯，向承红. 临床护理路径在骨科俯卧位手术中的应用.齐鲁护理杂志， 2012年第18卷第2期
[5] 鲜玉梅. 骨科手术俯卧位并发症的预防与护理. 实用临床医学， 2011年第12卷第3期