论文部分内容阅读
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0522-01
在临床麻醉中，呼吸道通畅的管理有着十分重要的地位。麻醉时为了在不同体位下保证患者的呼吸道通畅，有效地管理患者的呼吸道和呼吸，保证手术中患者的通气和换气功能正常，常需将特制的气管内导管，通过口腔或鼻腔置入患者气管内。完成气管内插管，还可使麻醉科医师远离患者的头部，而不影响麻醉和手术的进行。鼻道阻塞是一种常见现象，但多被忽视，若由于麻醉管理经验不足而处理不善，尤其是在麻醉状态下就可能造成一定危害，影响麻醉过程的安危。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文随机对100例气管插管全麻和连续硬膜外辅助加深强化麻醉的病例进行观察，其中男64例，女36例；成人60例，小儿40例。保持呼吸道通畅中，鼻阻塞并发症的总发生率为31%，其中单侧阻塞较多为17%，双侧为14%。
1.2 原因
1.2.1 气管内插管的并发症：①呼吸道损伤：喉镜是金属器械，气管内导管属异物，如插管时动作粗暴或用力不当，可致牙脱落，或损伤口、鼻腔和咽喉部粘膜，引起出血。应该经过严格、正规的培训后，才能够实施气管内插管。气管内插管过程中，必须严格遵循操作常规，特别要避免动作粗暴或用力不当。导管过粗、过硬，容易引起喉头水肿，长时间留置甚至会出现喉头肉芽肿。应该根据患者性别、年龄和身高，选用与患者气管内径相匹配的气管内导管。②过度应激：在麻醉和手术过程中，气管内插管对患者是最强的刺激，浅麻醉下进行气管内插管，可引起剧烈呛咳、憋气或支气管痉挛，有时由于自主神经系统过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停或心动过速、血压升高、室性早搏、心室纤颤。因此，行气管内插管前应达到足够的麻醉深度，可应用肌松弛药，使咽喉部肌完全松弛，减少导管通过声门时对咽喉部的刺激，或行喉头和气管表面麻醉，减少插管的应激反应，这些措施对于高血压和心脏病患者尤为重要。③呼吸道梗阻或肺不张：导管过细、过软，会增加呼吸阻力；或因压迫、扭折而使导管堵塞；呼吸道分泌物较多，未能及时吸出，时间稍长后，分泌物在导管内积聚、变干，使导管内径变窄，甚至堵塞导管，影响患者正常通气，导致二氧化碳潴留。气管内导管插管过深，误入支气管内，一侧肺不通气，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。因此，气管插管完成后，应仔细进行胸部听诊，确保双肺呼吸音正常，避免气管内导管置入过深。呼吸道内的任何分泌物都应该及时清除，怀疑气管内导管已经有痰痴不易清除，并使导管内径变窄时，应更换气管内导管。
1.2.2 鼻阻塞的常见原因有：（1）鼻部疾患：各种鼻炎、鼻窦炎、鼻腔肿瘤或异物、鼻息肉等；（2）药物：止血药6-氨基己酸、抗高血压药利血平、α受体阻断剂酚妥拉明、抗心律失常药溴苄胺和抗精神失常药氯丙嗪等；（3）经鼻诊疗装置：鼻胃管、鼻给氧管（塞）和食道听诊器等；（4）其它原因：气温变化、体（头）位改变、粘稠分泌物或呕吐物等。
1.3 临床表现 患者若有自主呼吸，观察导管外端有无气体进出，连接麻醉机后，观察麻醉机呼吸囊随患者呼吸有无张缩；如果患者呼吸已经停止，经麻醉机呼吸囊自导管外端吹入气体，观察患者胸部是否有起伏运动，并用听诊器听诊双肺呼吸音是否出现，有条件者应监测呼气末二氧化碳分压，证实导管位置准确无误后，于口腔外将牙垫与气管内导管联为一体，并固定于上下唇皮肤上鼻阻塞后的主要表现有：呼吸费力、单或双侧鼻孔气流减少，呼吸加快、吸气相延长，并且伴有血压和心率的增加等。严重者双鼻孔无气流，口唇紫绀和三凹征象，以小儿明显。
1.4 方法 插管时，先将患者头向后仰，若患者口未张开，可用右手拇指对着下牙列，示指对着上齿列，以旋转力量启开口腔。左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，徐徐向前推进，显露腭垂（悬雍垂），再略向前深入，使弯形喉镜窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后依靠左臂力量将喉镜向上、向前提起，增加舌骨会厌韧带的张力即可显露声门。如系直型喉镜，其前端应挑起会厌软骨，显露声门。当声门暴露清楚后，右手执导管后端，使其前端自右口角进入口腔，使气管导管开口接近声门，以旋转的力量轻轻将导管旋入声门，再将导管送入气管内3～5cm，安置牙垫，拔出喉镜。
在检查并清除鼻道内异物或分泌物后，用1%～1.5%盐酸麻黄碱和0.1%氟美松复合液滴鼻治疗。每侧0.3～0.5ml/次，在1～2min内均可改善，并每隔25～30min预防性滴鼻，在缺氧者应同时面罩吸氧。
1.5 结果 经过治疗治愈74例，好转6例，无无效。
2 讨论
大部分患者在手术期间，都面临着麻醉的问题。对于手术时的麻醉来讲，部分会采用局部麻醉的方式，就一些身体部位的手术就不得不采用全身麻醉的方式了。但很多人并不清楚全身麻醉时的一些禁忌，也不清楚全身麻醉时应如何保持呼吸道的通畅。行气管内插管时应注意：①防止气管内导管发生扭折，必要时采用细钢丝加固导管。②及时清除呼吸道内的分泌物。③严防导管脱出总气管，导管固定要可靠，变动本位后应再次检查导管位置。麻醉中呼吸道的管理以往多注意口咽和下呼吸道。麻醉状态下鼻道阻塞可造成以通气障碍为主的危害，尤其在双侧鼻阻塞时，轻者呼吸阻力增加，重者可造成完全性阻塞，出现缺氧或二氧化碳蓄积等表现。另外，鼻阻塞时鼻粘膜受刺激引起鼻-心、鼻-肺等不良反射而罹患重要器官；鼻呼吸障碍时可加重心脏负担诱发心脏病变；鼻阻塞时鼻腔的生理作用减弱或丧失，重者可致术后呼吸道并发症增加等。其危害在小儿和老年人较明显，因小儿呼吸系统及中枢神经系统发育不完善，老年人则呼吸功能随年长而衰退和有呼吸系统的合并症等，两者的呼吸代偿调节机能不健全，加上麻醉的作用可使呼吸代偿功能有不同程度的抑制。在引起鼻阻塞的原因中，均可致鼻粘膜改变。鼻部的炎症可使鼻粘膜水肿、渗出或增生及血管充血扩张，致鼻道可逆性狭窄、阻塞或麻醉术前鼻原发病治疗后症状消失，但病理改变未愈，合并其它原因而诱发。某些药物有使鼻粘膜非炎性充血水肿而鼻塞的副作用。诊疗装置通过鼻腔可占据鼻道，其刺激和反射作用可使鼻粘膜水肿充血，致通气功能丧失。气温变化、体位改变和异物刺激等其他原因可诱发或加重鼻粘膜的水肿充血。在多种原因共存时，极易发生双侧鼻阻塞。本组中鼻阻塞的发生小儿多于成人，单侧多于双侧，冷环境时多于暖环境。若及时发现其处理简便有效，麻黄碱和氟美松两药协同效果佳，无副作用。对麻醉中鼻阻塞并发症应以预防为主，术前鼻病的诊治，术中注重管理，对易患者给予预防性措施和用药十分必要。
在临床麻醉中，呼吸道通畅的管理有着十分重要的地位。麻醉时为了在不同体位下保证患者的呼吸道通畅，有效地管理患者的呼吸道和呼吸，保证手术中患者的通气和换气功能正常，常需将特制的气管内导管，通过口腔或鼻腔置入患者气管内。完成气管内插管，还可使麻醉科医师远离患者的头部，而不影响麻醉和手术的进行。鼻道阻塞是一种常见现象，但多被忽视，若由于麻醉管理经验不足而处理不善，尤其是在麻醉状态下就可能造成一定危害，影响麻醉过程的安危。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文随机对100例气管插管全麻和连续硬膜外辅助加深强化麻醉的病例进行观察，其中男64例，女36例；成人60例，小儿40例。保持呼吸道通畅中，鼻阻塞并发症的总发生率为31%，其中单侧阻塞较多为17%，双侧为14%。
1.2 原因
1.2.1 气管内插管的并发症：①呼吸道损伤：喉镜是金属器械，气管内导管属异物，如插管时动作粗暴或用力不当，可致牙脱落，或损伤口、鼻腔和咽喉部粘膜，引起出血。应该经过严格、正规的培训后，才能够实施气管内插管。气管内插管过程中，必须严格遵循操作常规，特别要避免动作粗暴或用力不当。导管过粗、过硬，容易引起喉头水肿，长时间留置甚至会出现喉头肉芽肿。应该根据患者性别、年龄和身高，选用与患者气管内径相匹配的气管内导管。②过度应激：在麻醉和手术过程中，气管内插管对患者是最强的刺激，浅麻醉下进行气管内插管，可引起剧烈呛咳、憋气或支气管痉挛，有时由于自主神经系统过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停或心动过速、血压升高、室性早搏、心室纤颤。因此，行气管内插管前应达到足够的麻醉深度，可应用肌松弛药，使咽喉部肌完全松弛，减少导管通过声门时对咽喉部的刺激，或行喉头和气管表面麻醉，减少插管的应激反应，这些措施对于高血压和心脏病患者尤为重要。③呼吸道梗阻或肺不张：导管过细、过软，会增加呼吸阻力；或因压迫、扭折而使导管堵塞；呼吸道分泌物较多，未能及时吸出，时间稍长后，分泌物在导管内积聚、变干，使导管内径变窄，甚至堵塞导管，影响患者正常通气，导致二氧化碳潴留。气管内导管插管过深，误入支气管内，一侧肺不通气，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。因此，气管插管完成后，应仔细进行胸部听诊，确保双肺呼吸音正常，避免气管内导管置入过深。呼吸道内的任何分泌物都应该及时清除，怀疑气管内导管已经有痰痴不易清除，并使导管内径变窄时，应更换气管内导管。
1.2.2 鼻阻塞的常见原因有：（1）鼻部疾患：各种鼻炎、鼻窦炎、鼻腔肿瘤或异物、鼻息肉等；（2）药物：止血药6-氨基己酸、抗高血压药利血平、α受体阻断剂酚妥拉明、抗心律失常药溴苄胺和抗精神失常药氯丙嗪等；（3）经鼻诊疗装置：鼻胃管、鼻给氧管（塞）和食道听诊器等；（4）其它原因：气温变化、体（头）位改变、粘稠分泌物或呕吐物等。
1.3 临床表现 患者若有自主呼吸，观察导管外端有无气体进出，连接麻醉机后，观察麻醉机呼吸囊随患者呼吸有无张缩；如果患者呼吸已经停止，经麻醉机呼吸囊自导管外端吹入气体，观察患者胸部是否有起伏运动，并用听诊器听诊双肺呼吸音是否出现，有条件者应监测呼气末二氧化碳分压，证实导管位置准确无误后，于口腔外将牙垫与气管内导管联为一体，并固定于上下唇皮肤上鼻阻塞后的主要表现有：呼吸费力、单或双侧鼻孔气流减少，呼吸加快、吸气相延长，并且伴有血压和心率的增加等。严重者双鼻孔无气流，口唇紫绀和三凹征象，以小儿明显。
1.4 方法 插管时，先将患者头向后仰，若患者口未张开，可用右手拇指对着下牙列，示指对着上齿列，以旋转力量启开口腔。左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，徐徐向前推进，显露腭垂（悬雍垂），再略向前深入，使弯形喉镜窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后依靠左臂力量将喉镜向上、向前提起，增加舌骨会厌韧带的张力即可显露声门。如系直型喉镜，其前端应挑起会厌软骨，显露声门。当声门暴露清楚后，右手执导管后端，使其前端自右口角进入口腔，使气管导管开口接近声门，以旋转的力量轻轻将导管旋入声门，再将导管送入气管内3～5cm，安置牙垫，拔出喉镜。
在检查并清除鼻道内异物或分泌物后，用1%～1.5%盐酸麻黄碱和0.1%氟美松复合液滴鼻治疗。每侧0.3～0.5ml/次，在1～2min内均可改善，并每隔25～30min预防性滴鼻，在缺氧者应同时面罩吸氧。
1.5 结果 经过治疗治愈74例，好转6例，无无效。
2 讨论
大部分患者在手术期间，都面临着麻醉的问题。对于手术时的麻醉来讲，部分会采用局部麻醉的方式，就一些身体部位的手术就不得不采用全身麻醉的方式了。但很多人并不清楚全身麻醉时的一些禁忌，也不清楚全身麻醉时应如何保持呼吸道的通畅。行气管内插管时应注意：①防止气管内导管发生扭折，必要时采用细钢丝加固导管。②及时清除呼吸道内的分泌物。③严防导管脱出总气管，导管固定要可靠，变动本位后应再次检查导管位置。麻醉中呼吸道的管理以往多注意口咽和下呼吸道。麻醉状态下鼻道阻塞可造成以通气障碍为主的危害，尤其在双侧鼻阻塞时，轻者呼吸阻力增加，重者可造成完全性阻塞，出现缺氧或二氧化碳蓄积等表现。另外，鼻阻塞时鼻粘膜受刺激引起鼻-心、鼻-肺等不良反射而罹患重要器官；鼻呼吸障碍时可加重心脏负担诱发心脏病变；鼻阻塞时鼻腔的生理作用减弱或丧失，重者可致术后呼吸道并发症增加等。其危害在小儿和老年人较明显，因小儿呼吸系统及中枢神经系统发育不完善，老年人则呼吸功能随年长而衰退和有呼吸系统的合并症等，两者的呼吸代偿调节机能不健全，加上麻醉的作用可使呼吸代偿功能有不同程度的抑制。在引起鼻阻塞的原因中，均可致鼻粘膜改变。鼻部的炎症可使鼻粘膜水肿、渗出或增生及血管充血扩张，致鼻道可逆性狭窄、阻塞或麻醉术前鼻原发病治疗后症状消失，但病理改变未愈，合并其它原因而诱发。某些药物有使鼻粘膜非炎性充血水肿而鼻塞的副作用。诊疗装置通过鼻腔可占据鼻道，其刺激和反射作用可使鼻粘膜水肿充血，致通气功能丧失。气温变化、体位改变和异物刺激等其他原因可诱发或加重鼻粘膜的水肿充血。在多种原因共存时，极易发生双侧鼻阻塞。本组中鼻阻塞的发生小儿多于成人，单侧多于双侧，冷环境时多于暖环境。若及时发现其处理简便有效，麻黄碱和氟美松两药协同效果佳，无副作用。对麻醉中鼻阻塞并发症应以预防为主，术前鼻病的诊治，术中注重管理，对易患者给予预防性措施和用药十分必要。