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【摘要】 目的 分析中药注射剂不良反应发生的原因，降低中药注射剂不良反应发生率，提高用药的安全。方法 观察120例中药注射剂不良反应的发生及临床表现，分析输注药物的种类、病人的处理及转归，寻找对策。结果 中药注射剂的生产、配制和病人的基础疾病是引起中药注射剂不良反应的原因。结论 通过研究中药注射剂的特性、配伍和病人的基础疾病情况，采取有效对策，可以明显减少不良反应的发生。
【关键词】 中药注射剂；不良反应；风险管理
中药注射剂是指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉剂或浓溶液状态的无菌制剂。近年来，随着中药注射剂的广泛使用，不良反应时有发生。在2010年国家药监局的不良药物反应报告中，中成药的不良反应排前20名，其中中药注射剂就占了17个。2011年度药品不良反应报告显示，中药注射剂依然是中药制剂使用中产生风险的主要剂型。2012年6月25日国家药监局网站通报中药注射剂脉络宁会引发人体严重的不良反应。脉络宁仅在2011年就有不良反应1500例，其中严重不良反应病例报告189例。因此为了更安全地使用中药注射剂，现对我科中药注射剂在临床使用过程中的风险产生因素进行探讨，总结出管理方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年6月～2012年3月在我科进行中药注射剂静脉输液的患者120例，其中风险管理前60例，风险管理后60例，男52例，女68例，年龄20～85岁，平均年龄39岁。
1.2 方法 进行回顾性分析，包括药液配制过程和输液过程中的各个环节等。
120例病人中，有60例为提出风险评估前的统计的输液不良反应发生情况，有60例为全面分析、评估，完善风险管理后统计的输液不良反应的发生情况，见下表。
其中有40例病人为呼吸道疾病，所用药物为抗感染、清热、化痰类药物，其中所用中药注射剂为痰热清，静脉滴注，用量2支(20ml)每天，疗程3天。30例为心血管疾病，所用中药注射剂为疏血通，静脉滴注，用量8～10ml每天，疗程5～7天。30例为所用中药注射剂为红花黄色素，用法静脉滴注，用量100mg每次，疗程5～7天。20例为心血管疾病，所用中药注射剂为生脉，静脉滴注，用量20～40ml每天，疗程5～7天。上述患者，医嘱中所使用的主要药品均为中药注射剂，所以可以归为中药注射剂类来比较，结果显然，在综合使用改进的新管理方案后，对于中药注射剂在静脉输液给药过程中所引起的不良反应率大幅减少，对今后的中药注射剂使用风险管理有着较大的意义。
2 静脉输注中药注射剂的风险
2.1 药物成分复杂：中药注射剂由于原材料产地、采摘时间及提取工艺的限制，导致杂质成份较多，有效成份不能够有效分离提纯[1]，有效成份和无效成份都种类繁多、复杂。主要影响因素总结为以下三个方面：
一是中药注射剂多为复方制剂，所含有效成份复杂，多为大分子有机化合物，这些有机化合物可能作为抗原进入机体能够刺激机体的免疫系统，产生免疫应答，发生过敏反应，导致病理损伤。二是制备过程中无效成份和颗粒物质较多，这些不能分离提纯的成份作为半抗原物质，与血浆中免疫性蛋白结合，引发过敏反应。三是中药注射剂有机成份比例大，理化性质不稳定，容易变质。尤其是在运输存储过程中，环境因素的变化(如温度、湿度、紫外线、氧气)可使其物理化学性状发生细微改变。
2.2 不溶性微粒多：中药注射剂中含有许多不溶性微粒，在人体内无法正常代谢，易引发肉芽肿、肺水肿、静脉炎、血栓、组织坏死、过敏反应、发热反应。中药注射剂不溶性微粒含量比例大的原因有：
一是中药注射剂在提取、精制过程中，一些成份如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等，以胶体形式存在于药液中，药物在配制、配伍后发生氧化、聚合。二是中药注射剂在生产过程中因空气中的粉尘、灰尘等环境污染。三是中药注射剂加入溶媒配制后，因溶媒的pH值等条件改变[2]，造成药物的溶解度降低，也可能有一些生物碱、皂苷在配制后由于pH值改变而析出，导致不溶性微粒数量大大增加。四是粉状针剂溶解不完全，导致不溶性微粒多。五是在药物配制的操作过程中因污染而产生微粒等。可能因配制操作时环境洁净状态差，注射器、针头等被污染，或穿刺橡皮塞的次数多导致橡皮塞碎屑脱落进入液体而产生微粒。六是药物在贮存过程中会产生缓慢物理化学变化。以上因素均会使液体的不溶性微粒增多，从而导致出现输液反应的机会增加。
2.3 稀释剂选择不当 中药提取制剂成份复杂，与生理盐水配伍后可能会因盐析作用而产生大量不能溶解的结晶，增力了输液反应的发生率。多数中药注射剂为复方制剂，有效成份复杂，多数含有大分子物质，如蛋白质，鞣质，多肽，多糖等，所以中药注射剂与其他药物配伍使用增加了不良反应的发生机率，可能发生的变化有微粒增加、产生沉淀、外观颜色的改变、有效成份含量的降低、产生不溶性微粒等。
因药物本身理化性质及临床治疗的需要，不同药物应选择不同的适宜溶媒，如选择不当，则会使药物与溶媒混合后引起药液的pH 、色泽等发生变化及产生沉淀，影响疗效，甚至毒性增加，从而引起不良反应的发生[3]。
2.4 配伍不当：与其他药物配伍易发生氧化、聚合反应，或由于pH值改变而生成生物碱、皂苷等不溶性微粒，可发生理化性质的变化，呈现浑浊、沉淀、变色或产生气泡等现象，使其有效成份含量下降，疗效降低。输液过程中多组输液换药时，若输液管路内还留有上一组输液药物，则不同药液混合有可能产生不溶性微粒，使不溶性微粒数量增加。
2.5 配制后存放时间过长：由于溶剂、附加剂、酸碱度等影响，如果中药注射剂配制好后放置时间过长，注射剂的一些成份就会析出，各成份间会发生物理、化学反应而生成沉淀或变色，还会使药物变性，导致输液反应的发生。
3 风险管理
3.1 加强生产、运输、贮存管理 在中药注射剂的生产过程中，注意原材料产地的质量、采摘时间的控制，不断提高生产工艺，提高纯度。在运输过程中，对运输人员进行培训，注意药物的运输安全，不要使药物发生碰撞，暴晒，淋雨。贮存时注意避光保存，温度控制在药物最佳存储温度范围内，不易波动过大。对于特殊的药物应进行特殊运输，如用恒温车，冷藏车等。 3.2 询问过敏史 使用中药针剂时应详细了解患者有无过敏史[4]，特别是对花粉类物质过敏者，应避免使用由花类提取的注射液，如红花注射液等。必要时与医生沟通，行皮肤过敏试验。
3.3 掌握药物情况 配置前护士应认真阅读药品说明书，熟悉药物的主要成份、药理作用、物理性状、功能、适应症、不良反应、相互作用、溶媒选择等相关注意事项，严格按药品说明与医嘱用药，注意对所有注射剂进行质量检查，观察药品性状是否与说明书一致，药液是否变色、浑浊、沉淀等非正常现象，如发现须停止使用。同时核查药物配伍禁忌情况。
3.4 配置规范化 按照医嘱并核对药品说明书要求后再进行配制，注意配伍禁忌。在洁净环境中配置中药注射液对于控制不溶性微粒数量有重要作用，严格执行无菌操作，做到一药一针一管，不互用、串用注射器。待输液混合均匀，应观察液体外观无异常改变，再拿出治疗室。各个环节的把控减少输液中不溶性微粒的叠加和减少污染的机会，降低输液反应的发生率。
3.5 药物现配现用 药物配置后会受时间长短，温度高低的影响，放置过久会产生化学反应，如青霉素类药物配置后化学成份极不稳定，中药注射剂理化性质不稳定最好现配现用，已配好的液体，应在病情允许情况下尽快应用，避免药物分解、药效下降及不良反应物质产生。放置时间最多不能超过4 h，否则容易引起过敏反应。另外应注意尽量不要与其他药品混合配制。
3.6 加强输液管理
3.6.1 控制滴速 分析发现中药注射剂以正常滴速输注时，很少发生热原反应。若滴速过快，单位时间进入人体内的热原过多或患者体质特别虚弱，对热原耐受性差，就很容易发生热原反应。所以，控制输液速度在一定范围内，避免快速输注，对于减少输液反应很有必要，如痰热清注射剂说明书中规定，控制滴速在每分60滴内。
3.6.2 加强巡视 加强输液过程中的观察，特别是过敏体质者、年老体弱者、心肺严重疾患者要重点观察。一要观察输注过程中药液有无出现出现浑浊、变色、沉淀等现象，有应立即停止使用并报告医生。二要观察病人有无不良反应发生。在应用中药注射剂期间如发生发热、皮疹、瘙痒、头痛、头晕、呼吸困难等不良反应症状，按“药物不良反应应急预案”进行处理。
3.7 采用精密输液器 输注中成药物宜采用精密过滤输液器，明显优于使用普通输液器[5]，其过滤介质孔径为5微米，过滤性微粒滤过率达95%，有效减少了静脉输液药液的不溶性微粒，从而减少了因不溶性微粒产生的输液不良反应。
3.8 中成药物与其他药物连续输注时，在输注中药注射剂前、后应用生理盐水冲洗输液管路，冲洗管道内余药，以避免局部发生配伍禁忌。
3.9 加强健康宣教 对患者进行用药指导，向患者讲明药物作用及常见不良反应，让患者在发生输液反应时及时反馈给医务人员，及时作出相应处理。
安全使用中药注射剂是医护人员的责任，是我们优质护理服务工作的根本，没有安全稳定一切都是空谈。给予患者安全的护理服务，是贯彻落实护优质护理服务理念的核心。我们要切实做好各个临床用药环节的安全、质量控制，提升自身的学习、工作能力，提升职业责任心，才能让中药注射剂更好地应用于临床，服务于患者，降低患者的医疗风险。
参考文献
[1] 陆彩儿,中药注射剂在静脉输液过程中出现不良反应的观察及防范措施[J].中国高等医学教育,2011年第5期.
[2] 童爱娇,中药注射剂与输液及其他药物配伍的稳定性研究[J].海峡药学,2011年第23卷第4期.
[3]王维,造成中药注射剂不良反应的原因及预防措施[J].中国医药指南,2009年1月第7卷 第2期.
[4]赵楠,项春雁.中药注射剂静脉输液安全管理[J].中国护理管理,2011年第11卷第10期.
[5]夏莹,陈琰.伏尔特精密药液过滤器在中成药输液中的临床应用[J].现代护理,2006 年第12 卷第20 期.
【关键词】 中药注射剂；不良反应；风险管理
中药注射剂是指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉剂或浓溶液状态的无菌制剂。近年来，随着中药注射剂的广泛使用，不良反应时有发生。在2010年国家药监局的不良药物反应报告中，中成药的不良反应排前20名，其中中药注射剂就占了17个。2011年度药品不良反应报告显示，中药注射剂依然是中药制剂使用中产生风险的主要剂型。2012年6月25日国家药监局网站通报中药注射剂脉络宁会引发人体严重的不良反应。脉络宁仅在2011年就有不良反应1500例，其中严重不良反应病例报告189例。因此为了更安全地使用中药注射剂，现对我科中药注射剂在临床使用过程中的风险产生因素进行探讨，总结出管理方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年6月～2012年3月在我科进行中药注射剂静脉输液的患者120例，其中风险管理前60例，风险管理后60例，男52例，女68例，年龄20～85岁，平均年龄39岁。
1.2 方法 进行回顾性分析，包括药液配制过程和输液过程中的各个环节等。
120例病人中，有60例为提出风险评估前的统计的输液不良反应发生情况，有60例为全面分析、评估，完善风险管理后统计的输液不良反应的发生情况，见下表。
其中有40例病人为呼吸道疾病，所用药物为抗感染、清热、化痰类药物，其中所用中药注射剂为痰热清，静脉滴注，用量2支(20ml)每天，疗程3天。30例为心血管疾病，所用中药注射剂为疏血通，静脉滴注，用量8～10ml每天，疗程5～7天。30例为所用中药注射剂为红花黄色素，用法静脉滴注，用量100mg每次，疗程5～7天。20例为心血管疾病，所用中药注射剂为生脉，静脉滴注，用量20～40ml每天，疗程5～7天。上述患者，医嘱中所使用的主要药品均为中药注射剂，所以可以归为中药注射剂类来比较，结果显然，在综合使用改进的新管理方案后，对于中药注射剂在静脉输液给药过程中所引起的不良反应率大幅减少，对今后的中药注射剂使用风险管理有着较大的意义。
2 静脉输注中药注射剂的风险
2.1 药物成分复杂：中药注射剂由于原材料产地、采摘时间及提取工艺的限制，导致杂质成份较多，有效成份不能够有效分离提纯[1]，有效成份和无效成份都种类繁多、复杂。主要影响因素总结为以下三个方面：
一是中药注射剂多为复方制剂，所含有效成份复杂，多为大分子有机化合物，这些有机化合物可能作为抗原进入机体能够刺激机体的免疫系统，产生免疫应答，发生过敏反应，导致病理损伤。二是制备过程中无效成份和颗粒物质较多，这些不能分离提纯的成份作为半抗原物质，与血浆中免疫性蛋白结合，引发过敏反应。三是中药注射剂有机成份比例大，理化性质不稳定，容易变质。尤其是在运输存储过程中，环境因素的变化(如温度、湿度、紫外线、氧气)可使其物理化学性状发生细微改变。
2.2 不溶性微粒多：中药注射剂中含有许多不溶性微粒，在人体内无法正常代谢，易引发肉芽肿、肺水肿、静脉炎、血栓、组织坏死、过敏反应、发热反应。中药注射剂不溶性微粒含量比例大的原因有：
一是中药注射剂在提取、精制过程中，一些成份如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等，以胶体形式存在于药液中，药物在配制、配伍后发生氧化、聚合。二是中药注射剂在生产过程中因空气中的粉尘、灰尘等环境污染。三是中药注射剂加入溶媒配制后，因溶媒的pH值等条件改变[2]，造成药物的溶解度降低，也可能有一些生物碱、皂苷在配制后由于pH值改变而析出，导致不溶性微粒数量大大增加。四是粉状针剂溶解不完全，导致不溶性微粒多。五是在药物配制的操作过程中因污染而产生微粒等。可能因配制操作时环境洁净状态差，注射器、针头等被污染，或穿刺橡皮塞的次数多导致橡皮塞碎屑脱落进入液体而产生微粒。六是药物在贮存过程中会产生缓慢物理化学变化。以上因素均会使液体的不溶性微粒增多，从而导致出现输液反应的机会增加。
2.3 稀释剂选择不当 中药提取制剂成份复杂，与生理盐水配伍后可能会因盐析作用而产生大量不能溶解的结晶，增力了输液反应的发生率。多数中药注射剂为复方制剂，有效成份复杂，多数含有大分子物质，如蛋白质，鞣质，多肽，多糖等，所以中药注射剂与其他药物配伍使用增加了不良反应的发生机率，可能发生的变化有微粒增加、产生沉淀、外观颜色的改变、有效成份含量的降低、产生不溶性微粒等。
因药物本身理化性质及临床治疗的需要，不同药物应选择不同的适宜溶媒，如选择不当，则会使药物与溶媒混合后引起药液的pH 、色泽等发生变化及产生沉淀，影响疗效，甚至毒性增加，从而引起不良反应的发生[3]。
2.4 配伍不当：与其他药物配伍易发生氧化、聚合反应，或由于pH值改变而生成生物碱、皂苷等不溶性微粒，可发生理化性质的变化，呈现浑浊、沉淀、变色或产生气泡等现象，使其有效成份含量下降，疗效降低。输液过程中多组输液换药时，若输液管路内还留有上一组输液药物，则不同药液混合有可能产生不溶性微粒，使不溶性微粒数量增加。
2.5 配制后存放时间过长：由于溶剂、附加剂、酸碱度等影响，如果中药注射剂配制好后放置时间过长，注射剂的一些成份就会析出，各成份间会发生物理、化学反应而生成沉淀或变色，还会使药物变性，导致输液反应的发生。
3 风险管理
3.1 加强生产、运输、贮存管理 在中药注射剂的生产过程中，注意原材料产地的质量、采摘时间的控制，不断提高生产工艺，提高纯度。在运输过程中，对运输人员进行培训，注意药物的运输安全，不要使药物发生碰撞，暴晒，淋雨。贮存时注意避光保存，温度控制在药物最佳存储温度范围内，不易波动过大。对于特殊的药物应进行特殊运输，如用恒温车，冷藏车等。 3.2 询问过敏史 使用中药针剂时应详细了解患者有无过敏史[4]，特别是对花粉类物质过敏者，应避免使用由花类提取的注射液，如红花注射液等。必要时与医生沟通，行皮肤过敏试验。
3.3 掌握药物情况 配置前护士应认真阅读药品说明书，熟悉药物的主要成份、药理作用、物理性状、功能、适应症、不良反应、相互作用、溶媒选择等相关注意事项，严格按药品说明与医嘱用药，注意对所有注射剂进行质量检查，观察药品性状是否与说明书一致，药液是否变色、浑浊、沉淀等非正常现象，如发现须停止使用。同时核查药物配伍禁忌情况。
3.4 配置规范化 按照医嘱并核对药品说明书要求后再进行配制，注意配伍禁忌。在洁净环境中配置中药注射液对于控制不溶性微粒数量有重要作用，严格执行无菌操作，做到一药一针一管，不互用、串用注射器。待输液混合均匀，应观察液体外观无异常改变，再拿出治疗室。各个环节的把控减少输液中不溶性微粒的叠加和减少污染的机会，降低输液反应的发生率。
3.5 药物现配现用 药物配置后会受时间长短，温度高低的影响，放置过久会产生化学反应，如青霉素类药物配置后化学成份极不稳定，中药注射剂理化性质不稳定最好现配现用，已配好的液体，应在病情允许情况下尽快应用，避免药物分解、药效下降及不良反应物质产生。放置时间最多不能超过4 h，否则容易引起过敏反应。另外应注意尽量不要与其他药品混合配制。
3.6 加强输液管理
3.6.1 控制滴速 分析发现中药注射剂以正常滴速输注时，很少发生热原反应。若滴速过快，单位时间进入人体内的热原过多或患者体质特别虚弱，对热原耐受性差，就很容易发生热原反应。所以，控制输液速度在一定范围内，避免快速输注，对于减少输液反应很有必要，如痰热清注射剂说明书中规定，控制滴速在每分60滴内。
3.6.2 加强巡视 加强输液过程中的观察，特别是过敏体质者、年老体弱者、心肺严重疾患者要重点观察。一要观察输注过程中药液有无出现出现浑浊、变色、沉淀等现象，有应立即停止使用并报告医生。二要观察病人有无不良反应发生。在应用中药注射剂期间如发生发热、皮疹、瘙痒、头痛、头晕、呼吸困难等不良反应症状，按“药物不良反应应急预案”进行处理。
3.7 采用精密输液器 输注中成药物宜采用精密过滤输液器，明显优于使用普通输液器[5]，其过滤介质孔径为5微米，过滤性微粒滤过率达95%，有效减少了静脉输液药液的不溶性微粒，从而减少了因不溶性微粒产生的输液不良反应。
3.8 中成药物与其他药物连续输注时，在输注中药注射剂前、后应用生理盐水冲洗输液管路，冲洗管道内余药，以避免局部发生配伍禁忌。
3.9 加强健康宣教 对患者进行用药指导，向患者讲明药物作用及常见不良反应，让患者在发生输液反应时及时反馈给医务人员，及时作出相应处理。
安全使用中药注射剂是医护人员的责任，是我们优质护理服务工作的根本，没有安全稳定一切都是空谈。给予患者安全的护理服务，是贯彻落实护优质护理服务理念的核心。我们要切实做好各个临床用药环节的安全、质量控制，提升自身的学习、工作能力，提升职业责任心，才能让中药注射剂更好地应用于临床，服务于患者，降低患者的医疗风险。
参考文献
[1] 陆彩儿,中药注射剂在静脉输液过程中出现不良反应的观察及防范措施[J].中国高等医学教育,2011年第5期.
[2] 童爱娇,中药注射剂与输液及其他药物配伍的稳定性研究[J].海峡药学,2011年第23卷第4期.
[3]王维,造成中药注射剂不良反应的原因及预防措施[J].中国医药指南,2009年1月第7卷 第2期.
[4]赵楠,项春雁.中药注射剂静脉输液安全管理[J].中国护理管理,2011年第11卷第10期.
[5]夏莹,陈琰.伏尔特精密药液过滤器在中成药输液中的临床应用[J].现代护理,2006 年第12 卷第20 期.