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【摘 要】 GDM对母儿危害较大，其预后与母体血糖控制水平密切相关。胰岛素是GDM患者控制血糖的首选药物。做好血糖的监测与控制，根据血糖变化，及时调整胰岛素用量，尽可能使血糖控制在满意的范围，将GDM对母儿的伤害降至最低。
【关键词】 妊娠糖尿病；胰岛素；血糖
妊娠糖尿病（GDM）是指妊娠前无糖尿病和糖耐量异常,妊娠期首次发现的任何程度的糖耐量异常。其发病率国外报道为2～12%[1]，国内报道为1.31～3.75%[2]，且有逐年上升的趋势。GDM在随后妊娠中的复发率为30～69%[3]。GDM发病机制复杂，与妊娠期胎盘分泌的激素过多、胰岛素抵抗、体重增加、胰岛素分泌不足、炎性反应因子和基因易感性等因素相关[4]。母体高血糖一方面可使胚胎发育异常，导致胎儿畸形或流产；另一方面使得巨大儿、早产儿及新生儿死亡率等增加，母体妊娠期高血压疾病、感染、糖尿病酮症酸中毒等增多，严重威胁母儿健康。由于GDM糖代谢复杂，其预后与严重程度与血糖控制水平密切相关，现就GDM糖代谢的特点与胰岛素的使用综述如下。
1 GDM糖代谢的特点
1.1 妊娠期
1.1.1 妊娠早期
随着孕周增加，胎儿发育需不断从母血中摄取葡萄糖，孕妇又因恶心、呕吐，食欲不振等早孕反应致葡萄糖的摄入量减少；同时，肾血流量及肾小球的滤过率增加，而肾小管对葡萄糖的重吸收不能相应增加，致孕妇排糖量增加等，使得孕妇血糖水平有所降低，空腹血糖浓度较非孕时约降低10%。因此，妊娠早期，孕妇若长时间空腹易发生低血糖，重者可发生酮症酸中毒。
1.1.2 妊娠中晚期
随着妊娠的进展，孕妇体内所分泌的生长激素、肾上腺皮质激素、甲状腺素等增加；同时胎盘分泌的胎盘生乳素、雌激素和孕激素等也增加，这些激素使得周围组织对胰岛素的敏感性降低，出现胰岛素抵抗。许多研究提示，GDM患者的胰岛素抵抗明显高于正常孕妇[5]。此外，胎盘分泌的胰岛素酶增加了胰岛素的降解等，这些均使得胰岛素的需要量大增。正常孕妇可通过胰岛β细胞的代偿来增加胰岛素的分泌量，维持正常糖代谢。对于GDM患者，由于胰岛β细胞分泌功能缺陷[6]，胰岛素分泌量不能随之增加，导致血糖浓度升高。尤其在黎明前一段时间，由于生长激素、肾上腺皮质激素等分泌增多，胰岛素抵抗增加，血糖升高更明显，早餐后血糖受其影响更难于控制。
1.2 分娩期
由于大量的体力消耗，葡萄糖代谢增加；同时又因产妇进食少，葡萄糖的摄入量减少，使得产妇体内血糖浓度有所降低。然而，经阴道分娩或剖宫产的刺激，使产妇体内产生应激反应，导致肾上腺皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等拮抗胰岛素的物质分泌增加，导致血糖浓度升高。因此，分娩期产妇体内糖代谢复杂，血糖水平波动较大，难以控制。
1.3 产褥期
随着胎盘的娩出，胎盘分泌的胎盘生乳素、雌激素、孕激素和胎盘胰岛素降解酶等急剧减少，胰岛素抵抗解除，周围组织对胰岛素的敏感性恢复，胰岛素的需要量减少。使用胰岛素治疗的GDM患者，若未及时下调胰岛素用量，容易发生低血糖。
2 胰岛素的使用
对于GDM患者，饮食控制是基础；孕妇适当运动，既可增加机体对胰岛素的敏感性，又可促进葡萄糖的利用，有助于降低血糖。当饮食控制和运动干预不能维持正常的糖代谢时，应使用药物治疗。由于口服降糖药能通过胎盘进入胎儿体内，其安全性尚未得到证实，孕期不主张使用，目前首选胰岛素治疗。外源性的胰岛素不易通过胎盘，对胎儿血糖没有直接影响；还可保护胰岛细胞，使其修复、再生，且不会影响远期内源性胰岛素的分泌[7]。GDM孕妇较理想的血糖控制标准是[8]：空腹3.3～5.6mmol/L；餐前30分钟3.3～5.8mmol/L；餐后2小时4.4～6.7mmol/L；夜间4.4～6.7mmol/L。
2.1 妊娠期
妊娠早期，由于血糖浓度有所降低，胰岛素用量应减少。依据1U胰岛素可以降低2～3U的血糖水平进行调整，每周监测1次血糖，并根据血糖浓度变化，及时调整胰岛素用量。妊娠中晚期，由于胰岛素抵抗和胰岛β细胞的分泌功能缺陷，胰岛素的需要量比非孕期约增加1～2倍。一般从妊娠20周开始增加胰岛素用量，妊娠32～36周達高峰，36周后稍下降。可能与胎儿对糖的利用增加或胎盘功能减退所分泌的激素减少等有关。胰岛素调整依据为1U的胰岛素基本降低1～2U的血糖水平。妊娠中期，每2周监测1次血糖，妊娠32周以后每周监测1次血糖，并根据血糖变化进行调整[9]。
2.2 分娩期
2.2.1 阴道分娩
临产后，一般应停用皮下注射正规胰岛素，采用静脉输注0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素控制血糖。产程中，每4小时监测1次血糖，根据测得的血糖值，随时调整胰岛素的用量和滴速，使血糖维持在5.6mmol/L。当血糖低于5.6mmol/L时，若血糖为3.9～5.6mmol/L时，给予5%的葡萄糖静滴；若血糖低于3.9mmol/L时，给予10%葡萄糖静滴[10]。当血糖高于5.6mmol/L时，若血糖为5.6～7.8mmol/L时，给予生理盐水加胰岛素1.25U/h静滴；若血糖为7.8～10.0mmol/L，静滴胰岛素1.5U/h；若血糖大于10.0mmol/L，静滴胰岛素2U/h[8]。
2.2.2 剖宫产
剖宫产产妇于手术前一日停用晚餐前胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静滴。一般按3～4g葡萄糖与1U胰岛素比例配制葡萄糖注射液，并按2～3U/h的滴速滴注，每3～4小时监测1次血糖，尽量将术中血糖控制在6.67～10.0mmol/L[9]。
2.3 产褥期
无论经阴道分娩或剖宫产，随着胎盘的娩出，周围组织对胰岛素的敏感性恢复。一般轻度GDM患者血糖恢复正常，不需胰岛素治疗；中重度GDM患者继续使用胰岛素，但胰岛素的用量应减少至分娩前的1/3～1/2，多数产妇产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复到孕前水平[9]。剖宫产术后24小时内继续静滴胰岛素，每2～4小时监测1次血糖。术后2～3天通常不需要胰岛素治疗，开始合适饮食，若血糖在7.8～8.3mmol/L，可用短效胰岛素控制。产后6～12周进行口服葡萄糖耐量试验，若仍为异常，应考虑为产前漏诊的糖尿病患者。GDM患者产后血糖恢复正常者，仍需每三年复查一次血糖，因部分患者在产后5～10年有发展为2型糖尿病的高度危险[11]。 2.4 胰岛素使用的注意事项
在使用胰岛素治疗的过程中，患者若出现心悸、出汗、手抖、饥俄感、全身乏力等症状时，应考虑低血糖的发生。嘱患者立即平卧，喝糖水或进甜食，并监测血糖，重者可静推50%葡萄糖溶液40～60ml。胰岛素的注射部位通常有上臂外侧、臀肌上部、大腿前外侧等。注射部位要经常更换，以防局部皮下脂肪萎缩或增生。胰岛素的注射时间一般为餐前30分钟，注射剂量要准确，以防低血糖的发生。胰岛素是一种蛋白质，注射后容易发生过敏反应，常表现为局部过敏。使用中应注意注射部位有无红肿、硬结、疼痛及全身反应等。目前主张使用人胰岛素，避免动物胰岛素结合抗体的产生。
参考文献
[1]王娜,周建博,董砚虎.妊娠糖尿病的研究现状[J].国外医学内分泌学分册,2004,24(2)：132-133.
[2]杨慧霞,董悦.加强对妊娠合并糖尿病的临床研究[J].中华妇产科杂志,2003,38(3)：129-131.
[3]Macneill S,Dodds L,Hamilton DC,et al.Rates and risk factors for recurrence ofgestational diabets[J].Diabetes Care,200l,24(4):659-662.
[4]McIntyre HD,Chang AM,Callaway LK,et a1.Hormonal and metabolic factors esseciated with variations in insulin sensitivity inhuman pregnancy[J].Diabetes Care,2010,33:356-360.
[5]谢然,王山米,魏丽惠.糖耐量异常的晚期妊娠妇女胰岛素分泌与胰岛素抵抗的研究[J].中华妇产科杂志,2000,35(12):709-711．
[6]徐琳,邵东红,叶元华,等.妊娠期糖尿病孕妇胰岛B细胞功能及胰岛素抵抗受血糖影响的变化[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(8):481-483.
[7]吴琦瑞,谭丽君.糖尿病对母儿的危害[J].实用妇产科杂志,2001,17(5):255.
[8]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2011:153.
[9]何毛毛,刘正飞,王晓东.妊娠期糖尿病患者围生期胰岛素管理探讨[J].现代预防医学,2009,36(5):968.
[10]鲁茶平.45例妊娠合并糖尿病患者的护理[J].当代护士,2009,1(5):42.
[11]Ben HA,Yoger Y,Hod M.Epidemiology of gestational diabetes meujtus and its association with type 2 diabets[J].Diabet Med,2004,2l(2):103-113.
作者簡介：张华英，女，1965年10月生，大学本科，副教授，从事妇产科临床与教学。
【关键词】 妊娠糖尿病；胰岛素；血糖
妊娠糖尿病（GDM）是指妊娠前无糖尿病和糖耐量异常,妊娠期首次发现的任何程度的糖耐量异常。其发病率国外报道为2～12%[1]，国内报道为1.31～3.75%[2]，且有逐年上升的趋势。GDM在随后妊娠中的复发率为30～69%[3]。GDM发病机制复杂，与妊娠期胎盘分泌的激素过多、胰岛素抵抗、体重增加、胰岛素分泌不足、炎性反应因子和基因易感性等因素相关[4]。母体高血糖一方面可使胚胎发育异常，导致胎儿畸形或流产；另一方面使得巨大儿、早产儿及新生儿死亡率等增加，母体妊娠期高血压疾病、感染、糖尿病酮症酸中毒等增多，严重威胁母儿健康。由于GDM糖代谢复杂，其预后与严重程度与血糖控制水平密切相关，现就GDM糖代谢的特点与胰岛素的使用综述如下。
1 GDM糖代谢的特点
1.1 妊娠期
1.1.1 妊娠早期
随着孕周增加，胎儿发育需不断从母血中摄取葡萄糖，孕妇又因恶心、呕吐，食欲不振等早孕反应致葡萄糖的摄入量减少；同时，肾血流量及肾小球的滤过率增加，而肾小管对葡萄糖的重吸收不能相应增加，致孕妇排糖量增加等，使得孕妇血糖水平有所降低，空腹血糖浓度较非孕时约降低10%。因此，妊娠早期，孕妇若长时间空腹易发生低血糖，重者可发生酮症酸中毒。
1.1.2 妊娠中晚期
随着妊娠的进展，孕妇体内所分泌的生长激素、肾上腺皮质激素、甲状腺素等增加；同时胎盘分泌的胎盘生乳素、雌激素和孕激素等也增加，这些激素使得周围组织对胰岛素的敏感性降低，出现胰岛素抵抗。许多研究提示，GDM患者的胰岛素抵抗明显高于正常孕妇[5]。此外，胎盘分泌的胰岛素酶增加了胰岛素的降解等，这些均使得胰岛素的需要量大增。正常孕妇可通过胰岛β细胞的代偿来增加胰岛素的分泌量，维持正常糖代谢。对于GDM患者，由于胰岛β细胞分泌功能缺陷[6]，胰岛素分泌量不能随之增加，导致血糖浓度升高。尤其在黎明前一段时间，由于生长激素、肾上腺皮质激素等分泌增多，胰岛素抵抗增加，血糖升高更明显，早餐后血糖受其影响更难于控制。
1.2 分娩期
由于大量的体力消耗，葡萄糖代谢增加；同时又因产妇进食少，葡萄糖的摄入量减少，使得产妇体内血糖浓度有所降低。然而，经阴道分娩或剖宫产的刺激，使产妇体内产生应激反应，导致肾上腺皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等拮抗胰岛素的物质分泌增加，导致血糖浓度升高。因此，分娩期产妇体内糖代谢复杂，血糖水平波动较大，难以控制。
1.3 产褥期
随着胎盘的娩出，胎盘分泌的胎盘生乳素、雌激素、孕激素和胎盘胰岛素降解酶等急剧减少，胰岛素抵抗解除，周围组织对胰岛素的敏感性恢复，胰岛素的需要量减少。使用胰岛素治疗的GDM患者，若未及时下调胰岛素用量，容易发生低血糖。
2 胰岛素的使用
对于GDM患者，饮食控制是基础；孕妇适当运动，既可增加机体对胰岛素的敏感性，又可促进葡萄糖的利用，有助于降低血糖。当饮食控制和运动干预不能维持正常的糖代谢时，应使用药物治疗。由于口服降糖药能通过胎盘进入胎儿体内，其安全性尚未得到证实，孕期不主张使用，目前首选胰岛素治疗。外源性的胰岛素不易通过胎盘，对胎儿血糖没有直接影响；还可保护胰岛细胞，使其修复、再生，且不会影响远期内源性胰岛素的分泌[7]。GDM孕妇较理想的血糖控制标准是[8]：空腹3.3～5.6mmol/L；餐前30分钟3.3～5.8mmol/L；餐后2小时4.4～6.7mmol/L；夜间4.4～6.7mmol/L。
2.1 妊娠期
妊娠早期，由于血糖浓度有所降低，胰岛素用量应减少。依据1U胰岛素可以降低2～3U的血糖水平进行调整，每周监测1次血糖，并根据血糖浓度变化，及时调整胰岛素用量。妊娠中晚期，由于胰岛素抵抗和胰岛β细胞的分泌功能缺陷，胰岛素的需要量比非孕期约增加1～2倍。一般从妊娠20周开始增加胰岛素用量，妊娠32～36周達高峰，36周后稍下降。可能与胎儿对糖的利用增加或胎盘功能减退所分泌的激素减少等有关。胰岛素调整依据为1U的胰岛素基本降低1～2U的血糖水平。妊娠中期，每2周监测1次血糖，妊娠32周以后每周监测1次血糖，并根据血糖变化进行调整[9]。
2.2 分娩期
2.2.1 阴道分娩
临产后，一般应停用皮下注射正规胰岛素，采用静脉输注0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素控制血糖。产程中，每4小时监测1次血糖，根据测得的血糖值，随时调整胰岛素的用量和滴速，使血糖维持在5.6mmol/L。当血糖低于5.6mmol/L时，若血糖为3.9～5.6mmol/L时，给予5%的葡萄糖静滴；若血糖低于3.9mmol/L时，给予10%葡萄糖静滴[10]。当血糖高于5.6mmol/L时，若血糖为5.6～7.8mmol/L时，给予生理盐水加胰岛素1.25U/h静滴；若血糖为7.8～10.0mmol/L，静滴胰岛素1.5U/h；若血糖大于10.0mmol/L，静滴胰岛素2U/h[8]。
2.2.2 剖宫产
剖宫产产妇于手术前一日停用晚餐前胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静滴。一般按3～4g葡萄糖与1U胰岛素比例配制葡萄糖注射液，并按2～3U/h的滴速滴注，每3～4小时监测1次血糖，尽量将术中血糖控制在6.67～10.0mmol/L[9]。
2.3 产褥期
无论经阴道分娩或剖宫产，随着胎盘的娩出，周围组织对胰岛素的敏感性恢复。一般轻度GDM患者血糖恢复正常，不需胰岛素治疗；中重度GDM患者继续使用胰岛素，但胰岛素的用量应减少至分娩前的1/3～1/2，多数产妇产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复到孕前水平[9]。剖宫产术后24小时内继续静滴胰岛素，每2～4小时监测1次血糖。术后2～3天通常不需要胰岛素治疗，开始合适饮食，若血糖在7.8～8.3mmol/L，可用短效胰岛素控制。产后6～12周进行口服葡萄糖耐量试验，若仍为异常，应考虑为产前漏诊的糖尿病患者。GDM患者产后血糖恢复正常者，仍需每三年复查一次血糖，因部分患者在产后5～10年有发展为2型糖尿病的高度危险[11]。 2.4 胰岛素使用的注意事项
在使用胰岛素治疗的过程中，患者若出现心悸、出汗、手抖、饥俄感、全身乏力等症状时，应考虑低血糖的发生。嘱患者立即平卧，喝糖水或进甜食，并监测血糖，重者可静推50%葡萄糖溶液40～60ml。胰岛素的注射部位通常有上臂外侧、臀肌上部、大腿前外侧等。注射部位要经常更换，以防局部皮下脂肪萎缩或增生。胰岛素的注射时间一般为餐前30分钟，注射剂量要准确，以防低血糖的发生。胰岛素是一种蛋白质，注射后容易发生过敏反应，常表现为局部过敏。使用中应注意注射部位有无红肿、硬结、疼痛及全身反应等。目前主张使用人胰岛素，避免动物胰岛素结合抗体的产生。
参考文献
[1]王娜,周建博,董砚虎.妊娠糖尿病的研究现状[J].国外医学内分泌学分册,2004,24(2)：132-133.
[2]杨慧霞,董悦.加强对妊娠合并糖尿病的临床研究[J].中华妇产科杂志,2003,38(3)：129-131.
[3]Macneill S,Dodds L,Hamilton DC,et al.Rates and risk factors for recurrence ofgestational diabets[J].Diabetes Care,200l,24(4):659-662.
[4]McIntyre HD,Chang AM,Callaway LK,et a1.Hormonal and metabolic factors esseciated with variations in insulin sensitivity inhuman pregnancy[J].Diabetes Care,2010,33:356-360.
[5]谢然,王山米,魏丽惠.糖耐量异常的晚期妊娠妇女胰岛素分泌与胰岛素抵抗的研究[J].中华妇产科杂志,2000,35(12):709-711．
[6]徐琳,邵东红,叶元华,等.妊娠期糖尿病孕妇胰岛B细胞功能及胰岛素抵抗受血糖影响的变化[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(8):481-483.
[7]吴琦瑞,谭丽君.糖尿病对母儿的危害[J].实用妇产科杂志,2001,17(5):255.
[8]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2011:153.
[9]何毛毛,刘正飞,王晓东.妊娠期糖尿病患者围生期胰岛素管理探讨[J].现代预防医学,2009,36(5):968.
[10]鲁茶平.45例妊娠合并糖尿病患者的护理[J].当代护士,2009,1(5):42.
[11]Ben HA,Yoger Y,Hod M.Epidemiology of gestational diabetes meujtus and its association with type 2 diabets[J].Diabet Med,2004,2l(2):103-113.
作者簡介：张华英，女，1965年10月生，大学本科，副教授，从事妇产科临床与教学。