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摘要：激素类治疗对象是炎症，是控制或改善炎症造成的器官损害。因此，其剂量的确定或时间的长短应以炎症的程度或器官受损的程度而定，准确、全面地认识激素类药物在皮肤科中的应用，充分地发挥其效能，使患者得到最合理地治疗。
关键词：皮肤科；激素类药物；干预
一、皮肤科激素类不合理用药
激素是最强的免疫抑制剂和抗炎药物，是皮肤病临床中最多被应用的药物之一。由于它的强免疫抑制和抗炎作用，使它好比一把“双刃剑”，在改变患者病理过程的同时也会导致新的病变。如果对激素类药物的病理、生理作用认识不够或不恰当地使用，其不良后果将会超过原发疾病本身。就好比系统性红斑狼疮（SLE）或寻常性天疱疮（PV），现在只有部分患者死于原发病，而感染等长期、大剂量使用激素类药物后引起的并发症也成为主要的死亡原因之一。因此，准确地认识、合理地应用激素类药物在皮肤科中的临床应用，是皮肤科和风湿科医师们的重要学习内容。
二、皮肤科激素类不合理用药的危害
1．无指征地使用超大剂量糖皮质激素和“冲击疗法” 在皮肤疾病中冲击治疗的适应症不多；在所有的自身免疫病中，也很少有需要使用超大剂量激素或冲击治疗的。国内外关于冲击疗法“有效”的报道都是在未进行对照的情况下进行的。对任何一种皮肤病进行冲击或超大剂量治疗前应充分考虑其疗效和风险之比。2．治疗“自身抗体” 在器官非特异性自身免疫病如SLE中，器官非特异性的自身抗体如抗核抗体和其中的抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体和抗SS-A（Ro）、抗SS-B（La）抗体等等均是诊断疾病的标记，而非“致病性抗体”，其滴度与疾病的严重程度无相关性。即使在器官特异性自身免疫病如PV中，抗寻常性天疱疮抗原（PVA）抗体是器官特异性的、致病性的自身抗体，但其滴度与疾病的严重程度也呈无相关性；在PV患者的正常亲属和与PV患者MHC相匹配的正常人中，也可检测到抗PVA抗体（多为IgG1型）。有的医师和患者为追求抗体的滴度降低和“转阴”而一味加大糖皮质激素量，其后果适得其反。因此，“自身抗体阳性”不是使用糖皮质激素的指征；激素的用量也不能根据“自身抗体滴度”而定。
3．重视皮肤表现，忽视系统影响 虽然糖皮质激素可改变炎症性皮肤病的病理过程、缩短病程，但长时期或大剂量使用后会对各系统、各器官都产生影响，尤其是引起病理性改变。因此，在使用激素前、后都要对患者的各器官尤其是心血管、消化、内分泌系统的状况进行了解，尽可能地减少并发症、不留后遗症。
4．激素品种选择不当去炎松、倍他米松和地塞米松等合成糖皮质激素药物中含氟，易引起激素性肌病，在有肌炎的患者中应避免使用，以免在数月后当肌力恢复不理想时难以区分“肌炎未控制”还是“激素性肌病”。胎盘具有11酮脱氢酶，能使泼尼松失活，因此，对孕妇使用泼尼松治疗是安全的，而其它合成激素有可能会抑制胎儿肾上腺皮质的发育。在所有合成激素中，地塞米松最易引起精神症状，因此，一旦接受激素治疗后当患者表现为失眠、欣快、兴奋、烦躁等症状时在给予镇静安眠剂的同时应及时更换非地塞米松类激素。5．予以“抗生素保驾” “因为糖皮质激素会引起感染，所以在给予激素的同时予以抗生素保驾”；“因为有了抗生素保驾，所以使用再大剂量的激素也是安全的”这是许多临床医师持有的观点。无论是抗生素还是糖皮质激素的应用都应遵循“循证医学”的原则，不应滥用。如果患者确实有感染的依据或高度怀疑细菌感染时有理由同时给予抗生素；有的医师仅凭给予激素后出现白细胞升高就下“感染”的结论是没有依据的（理由见“三.7.对血液系统的影响”）。许多接受糖皮质激素治疗的患者如SLE和PV，时间单位往往为“年”，难道抗生素也同时相伴吗？如果抗生素与激素一起长时期应用，更易导致机会性感染。
三、医疗机构干预使激素类用药更安全、有效、适当、经济
实施干预计划和措施，批判、抵制和干涉不合理用药心里和行为，建立合理用药的秩序和规范，达到合理药物治疗的目的。
1. 应建立健全药事管理组织系统并建立完善的工作制度和程序。包括建立药品品种遴选原则、制度，制定基本用药目录，对新申请品种进行安全性评估，定期开展合理用药讲座、学习班、研讨会。教育医生和药剂师合理使用药，加强所有医务人员对常见病的正确诊断和处理的培训。
2.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，開展以合理用药为核心的临床药学工作。建立由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的处方点评制度并有效开展工作，对不合理用药处方进行讨论分析公示。定期查阅门诊和住院病人用药情况分析，检查围手术期抗菌药物使用情况的监测管理等工作。
3. 制定药品处方集，规范医院用药。建立药品用量动态监测及超常预警制度，对药品使用总金额和数量排名前10位进行分析，是否超常规，是否合理，定期公示结果，指导医师用药。
4.与临床科室加强沟通，促进合理用药。药学科学的迅速发展‘大量新药的面市，药师需要不断更新知识，将药学信息收集、整理，通过药讯、不良反应简报等提供临床人员参考，为提高医疗水平和促进合理用药提供有力的保证。
不合理用药的情况是由多种原因造成的，对不合理用药的现象如不干预，任其蔓延，则会延误患者的治疗，损害患者的健康，威胁患者的生命，浪费资源医药，干扰或影响社会安定和和谐，关注合理用药，促进合理用药是广大医药学工作者的义务和责任。药学人员应积极主动地投身于临床用药过程，杜绝和减少药源性疾病，提高医疗质量，使患者以最低的医疗费用获得最佳药疗效果，确保合理用药，安全用药、放心用药，提高药物治疗质量。
参考文献：
[1]周俊霞. 临床药师在皮肤科开展药学服务的实践与体会[J]. 中国药业，2013，24：74-76.
[2]吉娟，杨雪源. 糖皮质激素依赖性皮炎的中西医病因分析及治疗探讨[J]. 现代中西医结合杂志，2014，15：1708-1710.
[3]张海清，董达科，王国江. 激素依赖性皮炎的研究进展[J]. 中国医学文摘（皮肤科学），2010，05：290-292.
[4]张圣雨. 某三甲医院处方点评干预对比研究[D].安徽医科大学，2013.
[5]倪丹红. 某医院糖皮质激素类药物的用药现状、合理性及安全性分析评价[D].中南大学，2013.
[6]朱立勤. 基于临床药师的用药安全性评价与控制研究[D].天津大学，2011.
关键词：皮肤科；激素类药物；干预
一、皮肤科激素类不合理用药
激素是最强的免疫抑制剂和抗炎药物，是皮肤病临床中最多被应用的药物之一。由于它的强免疫抑制和抗炎作用，使它好比一把“双刃剑”，在改变患者病理过程的同时也会导致新的病变。如果对激素类药物的病理、生理作用认识不够或不恰当地使用，其不良后果将会超过原发疾病本身。就好比系统性红斑狼疮（SLE）或寻常性天疱疮（PV），现在只有部分患者死于原发病，而感染等长期、大剂量使用激素类药物后引起的并发症也成为主要的死亡原因之一。因此，准确地认识、合理地应用激素类药物在皮肤科中的临床应用，是皮肤科和风湿科医师们的重要学习内容。
二、皮肤科激素类不合理用药的危害
1．无指征地使用超大剂量糖皮质激素和“冲击疗法” 在皮肤疾病中冲击治疗的适应症不多；在所有的自身免疫病中，也很少有需要使用超大剂量激素或冲击治疗的。国内外关于冲击疗法“有效”的报道都是在未进行对照的情况下进行的。对任何一种皮肤病进行冲击或超大剂量治疗前应充分考虑其疗效和风险之比。2．治疗“自身抗体” 在器官非特异性自身免疫病如SLE中，器官非特异性的自身抗体如抗核抗体和其中的抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体和抗SS-A（Ro）、抗SS-B（La）抗体等等均是诊断疾病的标记，而非“致病性抗体”，其滴度与疾病的严重程度无相关性。即使在器官特异性自身免疫病如PV中，抗寻常性天疱疮抗原（PVA）抗体是器官特异性的、致病性的自身抗体，但其滴度与疾病的严重程度也呈无相关性；在PV患者的正常亲属和与PV患者MHC相匹配的正常人中，也可检测到抗PVA抗体（多为IgG1型）。有的医师和患者为追求抗体的滴度降低和“转阴”而一味加大糖皮质激素量，其后果适得其反。因此，“自身抗体阳性”不是使用糖皮质激素的指征；激素的用量也不能根据“自身抗体滴度”而定。
3．重视皮肤表现，忽视系统影响 虽然糖皮质激素可改变炎症性皮肤病的病理过程、缩短病程，但长时期或大剂量使用后会对各系统、各器官都产生影响，尤其是引起病理性改变。因此，在使用激素前、后都要对患者的各器官尤其是心血管、消化、内分泌系统的状况进行了解，尽可能地减少并发症、不留后遗症。
4．激素品种选择不当去炎松、倍他米松和地塞米松等合成糖皮质激素药物中含氟，易引起激素性肌病，在有肌炎的患者中应避免使用，以免在数月后当肌力恢复不理想时难以区分“肌炎未控制”还是“激素性肌病”。胎盘具有11酮脱氢酶，能使泼尼松失活，因此，对孕妇使用泼尼松治疗是安全的，而其它合成激素有可能会抑制胎儿肾上腺皮质的发育。在所有合成激素中，地塞米松最易引起精神症状，因此，一旦接受激素治疗后当患者表现为失眠、欣快、兴奋、烦躁等症状时在给予镇静安眠剂的同时应及时更换非地塞米松类激素。5．予以“抗生素保驾” “因为糖皮质激素会引起感染，所以在给予激素的同时予以抗生素保驾”；“因为有了抗生素保驾，所以使用再大剂量的激素也是安全的”这是许多临床医师持有的观点。无论是抗生素还是糖皮质激素的应用都应遵循“循证医学”的原则，不应滥用。如果患者确实有感染的依据或高度怀疑细菌感染时有理由同时给予抗生素；有的医师仅凭给予激素后出现白细胞升高就下“感染”的结论是没有依据的（理由见“三.7.对血液系统的影响”）。许多接受糖皮质激素治疗的患者如SLE和PV，时间单位往往为“年”，难道抗生素也同时相伴吗？如果抗生素与激素一起长时期应用，更易导致机会性感染。
三、医疗机构干预使激素类用药更安全、有效、适当、经济
实施干预计划和措施，批判、抵制和干涉不合理用药心里和行为，建立合理用药的秩序和规范，达到合理药物治疗的目的。
1. 应建立健全药事管理组织系统并建立完善的工作制度和程序。包括建立药品品种遴选原则、制度，制定基本用药目录，对新申请品种进行安全性评估，定期开展合理用药讲座、学习班、研讨会。教育医生和药剂师合理使用药，加强所有医务人员对常见病的正确诊断和处理的培训。
2.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，開展以合理用药为核心的临床药学工作。建立由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的处方点评制度并有效开展工作，对不合理用药处方进行讨论分析公示。定期查阅门诊和住院病人用药情况分析，检查围手术期抗菌药物使用情况的监测管理等工作。
3. 制定药品处方集，规范医院用药。建立药品用量动态监测及超常预警制度，对药品使用总金额和数量排名前10位进行分析，是否超常规，是否合理，定期公示结果，指导医师用药。
4.与临床科室加强沟通，促进合理用药。药学科学的迅速发展‘大量新药的面市，药师需要不断更新知识，将药学信息收集、整理，通过药讯、不良反应简报等提供临床人员参考，为提高医疗水平和促进合理用药提供有力的保证。
不合理用药的情况是由多种原因造成的，对不合理用药的现象如不干预，任其蔓延，则会延误患者的治疗，损害患者的健康，威胁患者的生命，浪费资源医药，干扰或影响社会安定和和谐，关注合理用药，促进合理用药是广大医药学工作者的义务和责任。药学人员应积极主动地投身于临床用药过程，杜绝和减少药源性疾病，提高医疗质量，使患者以最低的医疗费用获得最佳药疗效果，确保合理用药，安全用药、放心用药，提高药物治疗质量。
参考文献：
[1]周俊霞. 临床药师在皮肤科开展药学服务的实践与体会[J]. 中国药业，2013，24：74-76.
[2]吉娟，杨雪源. 糖皮质激素依赖性皮炎的中西医病因分析及治疗探讨[J]. 现代中西医结合杂志，2014，15：1708-1710.
[3]张海清，董达科，王国江. 激素依赖性皮炎的研究进展[J]. 中国医学文摘（皮肤科学），2010，05：290-292.
[4]张圣雨. 某三甲医院处方点评干预对比研究[D].安徽医科大学，2013.
[5]倪丹红. 某医院糖皮质激素类药物的用药现状、合理性及安全性分析评价[D].中南大学，2013.
[6]朱立勤. 基于临床药师的用药安全性评价与控制研究[D].天津大学，2011.