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摘要目的：探讨外固定架结合有限内固定治疗不稳定型桡骨远端骨折的临床疗效。方法：收治桡骨远端不稳定型骨折患者例男8例女1例平均年龄5岁。采用外固定架结合有限内固定（克氏针）治疗术后配合功能锻炼按Dienst评估标准作功能评定。结果：例患者均获随访骨折均愈合平均愈合时间1周。Dienst评分优良率81.8。结论：外固定架结合有限内固定治疗不稳定型桡骨远端骨折操作简单疗效满意。
关键词外固定架桡骨远端骨折定内固定
桡骨远端骨折是常见的骨折之一多见于儿童及老年人尤其是绝经后骨质疏松的女性。大部分为低能量骨折经由摔倒所致。高能量骨折往往致关节内粉碎性骨折并移位。但老年骨质疏松性低能量骨折亦常见不稳定。稳定型骨折采用手法复位小夹板或石膏外固定均可获得良好的疗效。不稳定型骨折采用闭合复位外固定往往复位困难或难以维持复位效果致关节出现脱位变形长期腕痛关节活动障碍。8年月～11年5月采用闭合复位或有限切开复位单边外固定架结合克氏针内固定治疗不稳定型桡骨远端骨折患者例随访观察疗效满意报告如下。
资料与方法
本组患者例均为单侧肢体其中男8例女1例；年龄6～68岁平均5岁。受伤原因：摔跌伤16例坠落伤例交通事故例均为新鲜骨折。骨折按A分型B型6例1型5例型5例型6例。
手术方法：均采用臂丛阻滞麻醉患者仰卧位上臂扎气囊止血带常规皮肤消毒铺无菌巾。助手持续牵引下术者试行闭合复位臂透视检查。初步复位要求：恢复掌倾角尺偏角及桡骨突高度关节面基本平整。对于未达到复位要求的骨折块则行克氏针撬拨或有限切开复位克氏针辅助固定。再次臂透视位置满意后由助手维持复位位置术者用单边腕关节外固定架定位并于桡骨及第二掌骨各作个皮肤切口钻孔拧入螺纹钉安装及紧固外固定架。再次臂机透视根据情况作微调。
术后治疗：术后预防使用抗生素～5天；脱水、消肿药物如甘露醇、七叶皂甘纳麻醉消退后即开始手指屈伸活动。术后第1天继续行手指屈伸活动1组/日次1组；同时作患肢上举活动1组/日1～次1组。术后拍线片术后～6周复查拍片后每周拍片1次至出现骨折处有连接时即拆除外固定架及克氏针开始腕关节功能恢复锻炼。
结果
本组患者均获随访骨折均愈合愈合时间6～周平均1周。术后腕关节功能采用Dienst评估标准。优：无疼痛关节活动不受限功能无损伤握力同对侧掌屈或背伸减少<15°8例。良：偶尔疼痛剧烈活动受限功能及握力接近正常掌屈或背伸减少15°～°1例。可：经常疼痛工作时活动轻微受限功能及握力减弱掌屈或背伸减少°～5°例。差：持续疼痛正常活动受限功能及握力明显减弱掌屈或背伸减少5°以上1例。优良率81.8。
并发症：有1例于术后周出现钉道感染经局部换药抗感染治疗于术后6周祛除外固定架；1例出现骨折延迟愈合于术后周骨折愈合。
讨论
桡骨远端不稳定型骨折的治疗方法选择：稳定型骨折采用手法复位中医小夹板或石膏外固定均可获得良好疗效。对于不稳定型骨折特别是波及关节面的骨折及粉碎性骨折保守治疗往往造成关节僵硬畸形后期腕痛。国内外大多数报导倾向于积极的手术治疗并取得较好效果。手术切开复位内固定在维持骨折的复位及稳定的情况下可早期进行关节功能锻炼但往往需要广泛的剥离特别是粉碎性骨折骨折的稳定性不易维持关节再发畸形、僵硬晚期腕痛不可避免发生。在背侧皮质粉碎性骨折选用背侧钢板固定还由于肌腱与钢板之间的滑动摩擦一方面影响术后康复锻炼另一方面致肌腱断裂也时有发生。腕关节外固定架可持续维持骨折处复位效果其原理是通过手法利用包裹骨折的韧带、筋膜在牵动的作用下使骨折复位并维持复位；对于复位困难或复位后难以维持位置的可辅助克氏针撬拨或有限切开复位克氏针固定能起到良好的效果。
手术的注意事项：为了追求微创很多术者在打外固定架固定螺钉时都采用盲打易致桡神经浅支损伤或刺激往往出现术后神经炎。我们的做法是作小切口1～1.5cm直视下钻入螺钉。掌骨固定螺钉应在第掌骨桡侧与掌面成5°。偏背侧时易致伸肌腱损伤且因腕部扭转致骨折移位；在最后紧固螺钉前助手一定要维持好良好的复位状态。
术后的康复：术后早期尽快消除肿胀对功能的恢复及预防感染至关重要。鼓励患者坚持每天做患肢上举活动分组进行有利于肿胀消退并能有效预防肩手综合征。另外给予脱水药物及中成药（内服或外敷）活血化瘀；中后期需加强手指活动；超腕的外固定架在固定期间无法做腕关节活动故应尽可能早的祛除外固定架不能等到骨折骨性愈合后才祛除。告知患者首次周拍片复查以后周拍片看到骨折有连接时即祛除外固定架加强腕部功能锻炼。
外固定架结合有限内切开复位固定治疗不稳定型桡骨远端骨折操作简单兼有微创内固定骨折复位好又有外固定架对骨折复位提供持续支撑作用软组织、骨膜血运破坏小骨折易愈合疗效满意。但超腕关节固定早期限制了腕关节活动是其不利的方面。鉴于本组病例数量偏少长期效果需进一步临床观察和验证。
参考文献
1姜保国，张殿英，傅忠国，等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，，（1）：8-8.
王纪亮，许建中.桡骨远端骨折治疗进展[J].中国矫形外科杂志，5，1（8）：16-161.
姜保国，张殿英，付中国，等.桡骨远端骨折的治疗建议[J].中华创伤骨科杂志，1，1（11）：15-156.
孙磊，侯金永，毕宏政.外固定支架结合有限切开植骨内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，9，（1）：8.
关键词外固定架桡骨远端骨折定内固定
桡骨远端骨折是常见的骨折之一多见于儿童及老年人尤其是绝经后骨质疏松的女性。大部分为低能量骨折经由摔倒所致。高能量骨折往往致关节内粉碎性骨折并移位。但老年骨质疏松性低能量骨折亦常见不稳定。稳定型骨折采用手法复位小夹板或石膏外固定均可获得良好的疗效。不稳定型骨折采用闭合复位外固定往往复位困难或难以维持复位效果致关节出现脱位变形长期腕痛关节活动障碍。8年月～11年5月采用闭合复位或有限切开复位单边外固定架结合克氏针内固定治疗不稳定型桡骨远端骨折患者例随访观察疗效满意报告如下。
资料与方法
本组患者例均为单侧肢体其中男8例女1例；年龄6～68岁平均5岁。受伤原因：摔跌伤16例坠落伤例交通事故例均为新鲜骨折。骨折按A分型B型6例1型5例型5例型6例。
手术方法：均采用臂丛阻滞麻醉患者仰卧位上臂扎气囊止血带常规皮肤消毒铺无菌巾。助手持续牵引下术者试行闭合复位臂透视检查。初步复位要求：恢复掌倾角尺偏角及桡骨突高度关节面基本平整。对于未达到复位要求的骨折块则行克氏针撬拨或有限切开复位克氏针辅助固定。再次臂透视位置满意后由助手维持复位位置术者用单边腕关节外固定架定位并于桡骨及第二掌骨各作个皮肤切口钻孔拧入螺纹钉安装及紧固外固定架。再次臂机透视根据情况作微调。
术后治疗：术后预防使用抗生素～5天；脱水、消肿药物如甘露醇、七叶皂甘纳麻醉消退后即开始手指屈伸活动。术后第1天继续行手指屈伸活动1组/日次1组；同时作患肢上举活动1组/日1～次1组。术后拍线片术后～6周复查拍片后每周拍片1次至出现骨折处有连接时即拆除外固定架及克氏针开始腕关节功能恢复锻炼。
结果
本组患者均获随访骨折均愈合愈合时间6～周平均1周。术后腕关节功能采用Dienst评估标准。优：无疼痛关节活动不受限功能无损伤握力同对侧掌屈或背伸减少<15°8例。良：偶尔疼痛剧烈活动受限功能及握力接近正常掌屈或背伸减少15°～°1例。可：经常疼痛工作时活动轻微受限功能及握力减弱掌屈或背伸减少°～5°例。差：持续疼痛正常活动受限功能及握力明显减弱掌屈或背伸减少5°以上1例。优良率81.8。
并发症：有1例于术后周出现钉道感染经局部换药抗感染治疗于术后6周祛除外固定架；1例出现骨折延迟愈合于术后周骨折愈合。
讨论
桡骨远端不稳定型骨折的治疗方法选择：稳定型骨折采用手法复位中医小夹板或石膏外固定均可获得良好疗效。对于不稳定型骨折特别是波及关节面的骨折及粉碎性骨折保守治疗往往造成关节僵硬畸形后期腕痛。国内外大多数报导倾向于积极的手术治疗并取得较好效果。手术切开复位内固定在维持骨折的复位及稳定的情况下可早期进行关节功能锻炼但往往需要广泛的剥离特别是粉碎性骨折骨折的稳定性不易维持关节再发畸形、僵硬晚期腕痛不可避免发生。在背侧皮质粉碎性骨折选用背侧钢板固定还由于肌腱与钢板之间的滑动摩擦一方面影响术后康复锻炼另一方面致肌腱断裂也时有发生。腕关节外固定架可持续维持骨折处复位效果其原理是通过手法利用包裹骨折的韧带、筋膜在牵动的作用下使骨折复位并维持复位；对于复位困难或复位后难以维持位置的可辅助克氏针撬拨或有限切开复位克氏针固定能起到良好的效果。
手术的注意事项：为了追求微创很多术者在打外固定架固定螺钉时都采用盲打易致桡神经浅支损伤或刺激往往出现术后神经炎。我们的做法是作小切口1～1.5cm直视下钻入螺钉。掌骨固定螺钉应在第掌骨桡侧与掌面成5°。偏背侧时易致伸肌腱损伤且因腕部扭转致骨折移位；在最后紧固螺钉前助手一定要维持好良好的复位状态。
术后的康复：术后早期尽快消除肿胀对功能的恢复及预防感染至关重要。鼓励患者坚持每天做患肢上举活动分组进行有利于肿胀消退并能有效预防肩手综合征。另外给予脱水药物及中成药（内服或外敷）活血化瘀；中后期需加强手指活动；超腕的外固定架在固定期间无法做腕关节活动故应尽可能早的祛除外固定架不能等到骨折骨性愈合后才祛除。告知患者首次周拍片复查以后周拍片看到骨折有连接时即祛除外固定架加强腕部功能锻炼。
外固定架结合有限内切开复位固定治疗不稳定型桡骨远端骨折操作简单兼有微创内固定骨折复位好又有外固定架对骨折复位提供持续支撑作用软组织、骨膜血运破坏小骨折易愈合疗效满意。但超腕关节固定早期限制了腕关节活动是其不利的方面。鉴于本组病例数量偏少长期效果需进一步临床观察和验证。
参考文献
1姜保国，张殿英，傅忠国，等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，，（1）：8-8.
王纪亮，许建中.桡骨远端骨折治疗进展[J].中国矫形外科杂志，5，1（8）：16-161.
姜保国，张殿英，付中国，等.桡骨远端骨折的治疗建议[J].中华创伤骨科杂志，1，1（11）：15-156.
孙磊，侯金永，毕宏政.外固定支架结合有限切开植骨内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，9，（1）：8.