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摘要：目的 研究帆状胎盘合并前置血管的临床特征，总结处置方法以及母婴结局，以期为临床处置这类产科急重症提供参考资料。方法 选取本院收治的两例帆状胎盘合并前置血管产妇，回顾性分析其临床资料。结果 1例产妇孕期不重视产前检查，于产前出现阴道流血才入院，初步诊断为“孕足月前置胎盘产前出血，胎儿宫内窘迫”行急诊剖宫产，术中发现帆状胎盘，前置血管破裂，胎儿死亡（死胎），产妇顺利出院。另1例产妇孕期按规范接受产前检查，检出帆状胎盘合并前置血管后择期行剖宫产，母婴平安出院。结论 加强产前检查是尽早发现帆状胎盘合并前置血管的关键，并及时采取有效的干预措施能最大限度确保母婴安全，降低围产儿的死亡率。
关键词：帆状胎盘;前置血管;处置
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）10-005-02
帆状胎盘又称为脐带帆状附着，是脐带附着在胎膜上，脐带血管经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘。如果胎盘上的血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方，就是前置血管[1]。帆状胎盘合并前置血管破裂出血为产科严重急症之一，容易引起新生儿窒息、死亡，死亡率不低于58%，最高达到100%[2]。尽管帆状胎盘合并前置血管这类疾病在产科并不多见，但一旦出现极大威胁到母婴安全。为此，本次研究选取本院收治的2例帆状胎盘合并前置血管病例进行研究，总结处置办法与经验，以期最大限度挽救孕产妇及围产儿的生命健康安全。
1病例资料
1.1病例一
患者24岁，G3PO，人工流产2次，因“孕足月，阴道流血半小时”就诊，（末次月经不清，孕期未产检，仅有孕约26周有一次B超检查，提示低置胎盘），余孕期情况不清。入院时查：生命体征正常，估计胎儿体重2800g，腹软，无宫缩，胎心音100-120次/分，阴道流血色鲜红，量约80ml，宫口未开，胎膜未破，胎心监护5分钟无反应，基线变异消失，考虑“孕足月前置胎盘产前出血、胎儿宫内窘迫”立即急诊剖宫产，从入院到开腹20分钟，开腹前听胎心音消失，1分钟后娩出胎儿为死胎，全身苍白，脐带塌陷，检查胎盘位于子宫下段后壁，越过宫颈内口，为帆状胎盘，脐带行走在胎膜上，脐带入口距离胎盘边缘6CM，有一颗血管断裂，周围有凝血块（见图1-图3）。术中明确诊断为：帆状胎盘伴前置血管，产前前置血管破裂。剖宫产术中子宫收缩好，术后恢复好，未输血，术后5天出院。
1.2病例二
患者29岁，G3P1，4年前足月顺产1次，健在，本次孕期规范产前检查，孕23周B超提示：“帆状胎盘前置血管”，孕期平顺，孕36周B超亦提示：“帆状胎盘前置血管”，小心待产，于孕38周无产兆剖宫产一活婴，体重2950g，评分好，（检查胎盘位于子宫后壁中段，胎盘帆状附着，脐带行走在胎膜上，脐带入口距离胎盘边缘7cm，胎膜上有粗大血管走行，位置低于胎儿先露部）（见图4-图5）。产妇无特殊，术后5天母婴平安出院。
2讨论
前置血管在产科中并不多见，属于一种较为罕见的疾病，正常状况下脐带是附着在胎盘中心或偏心的地方，如果脐血管没有直接与胎盘相连接，而是游离在保护层外面再进入胎盘组织，则容易导致脐带附着呈分叶状或帆状。如果这类血管横跨子宫下段，就容易在胎先露间通过子宫口而形成前置血管，研究显示，前置血管发生率非常低，一般在0.01%～0.08%之间[3]。引发前置血管的具体原因还不完全明了，但很多学者认为下列因素是诱发此病的高危因素：双叶或副胎盘、帆状胎盘、球拍状胎盘、妊娠中期胎盘低置状态、多胎妊娠、体外受精-胚胎移植术等。孕期要重视对上述高危人群的筛查。前置血管因为不受到华通胶的保护，也无胎盘组织的支持，在胎先露下降的过程中血管极易受到压迫，引起胎儿窘迫等危险症状。如果胎膜发生破裂，胎膜上的前置血管就会破裂出血。一旦出现前置血管破裂出血，则围产儿的死亡率非常高。这是由于出血全部来源于胎儿的血液，少量即可危及胎儿生命，胎儿血容量通常为250mL，一旦失血量在100mL以上则会导致胎儿失血性休克或者死亡[4]。
本文中的病例一入院时阴道流血量约80mL，胎膜未破，胎心变慢，监护无反应，基线变异消失，提示可能为“孕足月前置胎盘产前出血、胎儿宫内窘迫”，经急诊剖宫产后娩出胎儿为死胎，明确诊断为帆状胎盘、前置血管破裂。该病例产前只有一次B超检查，提示“低置胎盘”，余孕期产前检查不清。总的来说，该病例对产前检查不重视才延误了诊断，直到出现阴道流血才入院，失去了治疗此病的理想分娩时机导致新生儿不良结局。病例二由于在孕期过程中按规范接受产前检查，在孕23周、36周B超检查均提示“帆状胎盘前置血管”，通过精心的医疗处置方法，在孕38周无产兆剖宫产一活婴，婴儿评分良好。从这两个病例可以看出，产前检查对帆状胎盘前置血管的诊治非常重要，关系到母婴结局是否良好。帆状胎盘合并前置血管破裂出血在产科极为少见，症状也常常与前置胎盘、临产见红等产前出血相似，极易混淆。目前，临床诊断前置血管的手段有多种，除了磁共振检查、超声检查外，还包括羊膜镜检查、阴道指检鉴别阴道出血来源。超声检查是基层医院诊断前置血管的重要手段，特别是伴随彩色多普勒超声技术的应用，医生能更清楚地观察到胎盘血流、血管走行以及胎盘附着情况。阴道超声能够直接看到胎膜上前置血管的具体走行状况，有助于早期诊断。磁共振检查技术虽然影像学效果好，但费用昂贵，很多孕妇家庭是难以承受的。阴道检查时扪及存在索状搏动的血管或在胎膜发生破裂时阴道流血，且胎心率发生变化，提示可能为此病。当发生前置血管破裂出血时，胎心监护显示变异减速或重度晚期减速，有的呈正弦波型，应高度警惕胎儿窘迫发生。阴道检查与羊膜镜检查均可能引起前置血管医源性破裂的问题，因此尚未在临床上大量普及。为鉴别母儿血，一般采用阴道血涂片的检查方法，若发现存在核红细胞或幼红细胞伴有胎儿血红蛋白，则说明前置血管破裂出血。此外，蛋白电泳、APT试验、血型鉴定等方法也可鑒别母儿血，但这些检查方式会耗费一定的时间，若未及时采取救治措施，往往会错失最佳的抢救时机。 筆者总结出帆状胎盘合并前置出血的诊断要点：（1）一般在临产前后出现血管破裂出血;（2）血管破裂的同时出现破膜时，阴道出血一般为血性羊水，再逐步变为持续、少量、新鲜血;（3）无腹胀、腹痛等症状;（4）若存在血性羊水，或者血液鲜红持续流出，同时，伴有胎心的迅速改变，则提示可能发生血管破裂;（5）产前B超检查发现孕妇胎盘血管走行及胎盘血流、胎盘附着情况等有异常，则要高度警惕异常血管破裂，一旦确诊必须立即行剖宫产术，尽量在1h内结束分娩，最大限度保证母子平安。
帆状胎盘合并前置血管的处理直接关系到母儿结局，必须谨慎对待。针对产前B超检查确诊的患者，建议根据2009年加拿大妇产科学会出台的前置血管预防与处理最新指南中的做法：确诊为前置血管的孕妇建议在孕37～38周临产前接受剖宫产，针对存在早产风险的孕妇则宜在28～32周内应用糖皮质激素，以促进胎肺成熟，同时，在孕30～32周左右住院观察[5]。此外，前置血管孕妇应选择开设有新生儿科以及能够为新生儿输血的医院进行治疗，并行剖宫产。值得注意的是血管破裂出血往往存在破膜现象，但并不是一定会伴随破膜。在行人工破膜前需要仔细检查胎膜内是否存在前置血管，若发现有管径细小、有搏动感但不滑动的血管提示为前置血管，不能进行破膜，防止引起前置血管破裂，而应改为剖宫产。一旦确诊前置血管破裂，并对患者评估后认为不宜即刻行阴道分娩的，胎心音尚可、胎儿有存活希望的，需马上改为剖宫产终止妊娠。术中断脐前要尽量把脐血挤向胎儿，完成断脐后把胎盘血回输，以迅速补充新生儿的血容量。此外，在术前需再次监听胎心音，如果确定胎儿死亡，则尽量选择阴道分娩，以免影响到今后的孕产。在终止妊娠行剖宫产术的同时，还需备齐相关急救物品，做好抢救新生儿的准备。
综上所述，产科临床必须高度重视帆状胎盘合并前置血管破裂出血，熟练掌握相关临床表现与特点，处置方法等，最大限度确保母婴安全。此外，建议加大产前检查的宣教力度，提高孕产妇及其家属的产前保健意识，按规范接受产前检查。这对于及时发现帆状胎盘、前置血管有着非常重要的意义。
参考文献
[1]张金格，康西忠.帆状胎盘胎膜前置血管破裂1例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（12）：3003-3004.
[2]劳群秀，卢海英，黄艳萍，等.前置血管高危因素分析及临床处理[J].吉林医学，2020，41（9）：2189-2190.
[3]金妙，李海泉，罗雪梅.帆状胎盘并前置血管破裂病例分析[J].世界临床医学，2019，13（4）：3-4.
[4]叶恒君，周玉玲，钟春华.帆状胎盘并前置血管12例临床分析[J].当代医学，2010，16（18）：82-83.
[5]张云燕.帆状胎盘并前置血管54例处置效果分析[J].广西医学，2014，36（11）：1637-1638.
关键词：帆状胎盘;前置血管;处置
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）10-005-02
帆状胎盘又称为脐带帆状附着，是脐带附着在胎膜上，脐带血管经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘。如果胎盘上的血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方，就是前置血管[1]。帆状胎盘合并前置血管破裂出血为产科严重急症之一，容易引起新生儿窒息、死亡，死亡率不低于58%，最高达到100%[2]。尽管帆状胎盘合并前置血管这类疾病在产科并不多见，但一旦出现极大威胁到母婴安全。为此，本次研究选取本院收治的2例帆状胎盘合并前置血管病例进行研究，总结处置办法与经验，以期最大限度挽救孕产妇及围产儿的生命健康安全。
1病例资料
1.1病例一
患者24岁，G3PO，人工流产2次，因“孕足月，阴道流血半小时”就诊，（末次月经不清，孕期未产检，仅有孕约26周有一次B超检查，提示低置胎盘），余孕期情况不清。入院时查：生命体征正常，估计胎儿体重2800g，腹软，无宫缩，胎心音100-120次/分，阴道流血色鲜红，量约80ml，宫口未开，胎膜未破，胎心监护5分钟无反应，基线变异消失，考虑“孕足月前置胎盘产前出血、胎儿宫内窘迫”立即急诊剖宫产，从入院到开腹20分钟，开腹前听胎心音消失，1分钟后娩出胎儿为死胎，全身苍白，脐带塌陷，检查胎盘位于子宫下段后壁，越过宫颈内口，为帆状胎盘，脐带行走在胎膜上，脐带入口距离胎盘边缘6CM，有一颗血管断裂，周围有凝血块（见图1-图3）。术中明确诊断为：帆状胎盘伴前置血管，产前前置血管破裂。剖宫产术中子宫收缩好，术后恢复好，未输血，术后5天出院。
1.2病例二
患者29岁，G3P1，4年前足月顺产1次，健在，本次孕期规范产前检查，孕23周B超提示：“帆状胎盘前置血管”，孕期平顺，孕36周B超亦提示：“帆状胎盘前置血管”，小心待产，于孕38周无产兆剖宫产一活婴，体重2950g，评分好，（检查胎盘位于子宫后壁中段，胎盘帆状附着，脐带行走在胎膜上，脐带入口距离胎盘边缘7cm，胎膜上有粗大血管走行，位置低于胎儿先露部）（见图4-图5）。产妇无特殊，术后5天母婴平安出院。
2讨论
前置血管在产科中并不多见，属于一种较为罕见的疾病，正常状况下脐带是附着在胎盘中心或偏心的地方，如果脐血管没有直接与胎盘相连接，而是游离在保护层外面再进入胎盘组织，则容易导致脐带附着呈分叶状或帆状。如果这类血管横跨子宫下段，就容易在胎先露间通过子宫口而形成前置血管，研究显示，前置血管发生率非常低，一般在0.01%～0.08%之间[3]。引发前置血管的具体原因还不完全明了，但很多学者认为下列因素是诱发此病的高危因素：双叶或副胎盘、帆状胎盘、球拍状胎盘、妊娠中期胎盘低置状态、多胎妊娠、体外受精-胚胎移植术等。孕期要重视对上述高危人群的筛查。前置血管因为不受到华通胶的保护，也无胎盘组织的支持，在胎先露下降的过程中血管极易受到压迫，引起胎儿窘迫等危险症状。如果胎膜发生破裂，胎膜上的前置血管就会破裂出血。一旦出现前置血管破裂出血，则围产儿的死亡率非常高。这是由于出血全部来源于胎儿的血液，少量即可危及胎儿生命，胎儿血容量通常为250mL，一旦失血量在100mL以上则会导致胎儿失血性休克或者死亡[4]。
本文中的病例一入院时阴道流血量约80mL，胎膜未破，胎心变慢，监护无反应，基线变异消失，提示可能为“孕足月前置胎盘产前出血、胎儿宫内窘迫”，经急诊剖宫产后娩出胎儿为死胎，明确诊断为帆状胎盘、前置血管破裂。该病例产前只有一次B超检查，提示“低置胎盘”，余孕期产前检查不清。总的来说，该病例对产前检查不重视才延误了诊断，直到出现阴道流血才入院，失去了治疗此病的理想分娩时机导致新生儿不良结局。病例二由于在孕期过程中按规范接受产前检查，在孕23周、36周B超检查均提示“帆状胎盘前置血管”，通过精心的医疗处置方法，在孕38周无产兆剖宫产一活婴，婴儿评分良好。从这两个病例可以看出，产前检查对帆状胎盘前置血管的诊治非常重要，关系到母婴结局是否良好。帆状胎盘合并前置血管破裂出血在产科极为少见，症状也常常与前置胎盘、临产见红等产前出血相似，极易混淆。目前，临床诊断前置血管的手段有多种，除了磁共振检查、超声检查外，还包括羊膜镜检查、阴道指检鉴别阴道出血来源。超声检查是基层医院诊断前置血管的重要手段，特别是伴随彩色多普勒超声技术的应用，医生能更清楚地观察到胎盘血流、血管走行以及胎盘附着情况。阴道超声能够直接看到胎膜上前置血管的具体走行状况，有助于早期诊断。磁共振检查技术虽然影像学效果好，但费用昂贵，很多孕妇家庭是难以承受的。阴道检查时扪及存在索状搏动的血管或在胎膜发生破裂时阴道流血，且胎心率发生变化，提示可能为此病。当发生前置血管破裂出血时，胎心监护显示变异减速或重度晚期减速，有的呈正弦波型，应高度警惕胎儿窘迫发生。阴道检查与羊膜镜检查均可能引起前置血管医源性破裂的问题，因此尚未在临床上大量普及。为鉴别母儿血，一般采用阴道血涂片的检查方法，若发现存在核红细胞或幼红细胞伴有胎儿血红蛋白，则说明前置血管破裂出血。此外，蛋白电泳、APT试验、血型鉴定等方法也可鑒别母儿血，但这些检查方式会耗费一定的时间，若未及时采取救治措施，往往会错失最佳的抢救时机。 筆者总结出帆状胎盘合并前置出血的诊断要点：（1）一般在临产前后出现血管破裂出血;（2）血管破裂的同时出现破膜时，阴道出血一般为血性羊水，再逐步变为持续、少量、新鲜血;（3）无腹胀、腹痛等症状;（4）若存在血性羊水，或者血液鲜红持续流出，同时，伴有胎心的迅速改变，则提示可能发生血管破裂;（5）产前B超检查发现孕妇胎盘血管走行及胎盘血流、胎盘附着情况等有异常，则要高度警惕异常血管破裂，一旦确诊必须立即行剖宫产术，尽量在1h内结束分娩，最大限度保证母子平安。
帆状胎盘合并前置血管的处理直接关系到母儿结局，必须谨慎对待。针对产前B超检查确诊的患者，建议根据2009年加拿大妇产科学会出台的前置血管预防与处理最新指南中的做法：确诊为前置血管的孕妇建议在孕37～38周临产前接受剖宫产，针对存在早产风险的孕妇则宜在28～32周内应用糖皮质激素，以促进胎肺成熟，同时，在孕30～32周左右住院观察[5]。此外，前置血管孕妇应选择开设有新生儿科以及能够为新生儿输血的医院进行治疗，并行剖宫产。值得注意的是血管破裂出血往往存在破膜现象，但并不是一定会伴随破膜。在行人工破膜前需要仔细检查胎膜内是否存在前置血管，若发现有管径细小、有搏动感但不滑动的血管提示为前置血管，不能进行破膜，防止引起前置血管破裂，而应改为剖宫产。一旦确诊前置血管破裂，并对患者评估后认为不宜即刻行阴道分娩的，胎心音尚可、胎儿有存活希望的，需马上改为剖宫产终止妊娠。术中断脐前要尽量把脐血挤向胎儿，完成断脐后把胎盘血回输，以迅速补充新生儿的血容量。此外，在术前需再次监听胎心音，如果确定胎儿死亡，则尽量选择阴道分娩，以免影响到今后的孕产。在终止妊娠行剖宫产术的同时，还需备齐相关急救物品，做好抢救新生儿的准备。
综上所述，产科临床必须高度重视帆状胎盘合并前置血管破裂出血，熟练掌握相关临床表现与特点，处置方法等，最大限度确保母婴安全。此外，建议加大产前检查的宣教力度，提高孕产妇及其家属的产前保健意识，按规范接受产前检查。这对于及时发现帆状胎盘、前置血管有着非常重要的意义。
参考文献
[1]张金格，康西忠.帆状胎盘胎膜前置血管破裂1例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（12）：3003-3004.
[2]劳群秀，卢海英，黄艳萍，等.前置血管高危因素分析及临床处理[J].吉林医学，2020，41（9）：2189-2190.
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