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【中图分类号】R732.2【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
【摘要】目的：分析动静脉内瘘穿刺误穿肱动脉致肱动脉假性动脉瘤的原因及处理要点。方法：回顾分析在我院接受血液透析治疗患者1例，患者在动静脉内瘘穿刺过程中误穿肱动脉致肱动脉假性动脉瘤。对患者形成肱动脉假性动脉瘤原因、处理方法、后期注意点进行总结。结果：护理人员对解剖结构不了解、未掌握穿刺技巧是导致肱动脉假性动脉瘤的主要原因，对患者进行压迫止血可快速止血，同时调整抗凝剂的种类和用量对预防再出血具有重要意义。结论：动静脉内瘘穿刺时对护理人员要求过高，护理人员需提高自身穿刺技能，尽量保障一次性穿刺成功。
【关键词】动静脉内瘘；肱动脉假性动脉瘤
对于血液透析患者，通常以动静脉内瘘作为首选血管通路。一般说来，内瘘
较为安全，临床上极少出现假性动脉瘤并发症。但临床上又确实存在直接穿刺至动脉患者。通常情况下，这与护理人员对解剖结构不了解及穿刺技巧未掌握有关。在本次调查中，我院重点分析了1例动静脉内瘘穿刺误穿肱动脉致动脉假性动脉瘤，旨在分析患者形成动脉假性动脉瘤原因及总结相关的处理措施，预防该类并发症的再次发生。笔者对该例患者的临床资料与相关治疗方法进行回顾分析，具体情况如下：
1、临床资料：
患者因“过敏性紫癜肾炎、尿毒症、恶性高血压”于5年前在我院接受右颈内静脉置管血液透析治疗，每周3次，一月后行左侧头静脉与前臂桡动脉端侧吻合内瘘成形术，术后12周内瘘成熟良好。第一次开始距瘘口8cm处行内瘘血管离心穿刺，血流量足够，其后4年间内瘘使用情况稳定，未出现问题。
2013年12月3日患者在行血液透析时护士穿刺静脉误穿左侧肱动脉，立即抜针止血压迫，30分钟后护士另行静脉穿刺继续血液透析治疗。透后观察误穿部位出现局部肿胀。之后的半个月内患者开始出现左前臂逐渐肿胀，疼痛加重。其间患者曾在局部肿胀部位给予冰袋冷敷；25%硫酸镁纱布湿敷；红花酒精外敷；红外线理疗等治疗措施。因高度怀疑穿刺点再次出血故行彩色多普勒血管超声检查结果示左侧肱动脉假性动脉瘤合并活动性出血。立即行左侧肱动脉修补术。方法：麻醉成功后，常规消毒皮肤，铺无菌巾，取左肘窝L型切口，长约8cm，逐层切开皮肤、皮下组织，见有较多陈旧性血栓表现，去除血栓，游离肱动脉，上阻断带，探查见肱动脉后壁活动性出血表现，以5-0prelene缝线缝闭穿刺点破口，可吸收线闭合皮下组织各腔隙，清除创口内失活组织及高出皮面的肉芽组织，仔细止血后逐层缝合切口，瘤腔内留置引流管1根。手术顺利。术后3个月内瘘继续使用。
2、原因分析
2.1护理人员对于解剖结构不了解
肘窝部可见中粗大的肘正中静脉从肱动脉前方交叉而过，其前后关系分别为皮肤及皮下组织、肘正中静脉、深筋膜、肱动脉、肱肌、肱骨。而因护理人员对于解剖知识了解不够，同时在治疗过程中连续肿块未进行性肿大，未能预见性的了解可能损伤肱动脉。并未能及时有效的处理医源性假性动脉瘤。
2.2 穿刺失误
对于使用新瘘的透析患者，因其血管尚未完全扩张，因此穿刺较为困难，同时肾衰患者因合并贫血、高血压及糖尿病等合并症，且血管条件较差，对于穿刺要求是十分高的。这就要求护士需尽量一次性完成穿刺，避免对同一血管在短时间内反复穿刺。
2.3未正确按压
在动脉穿刺过程若出现出血肿胀，则需立即对患者进行压迫止血。而加压力度十分重要。若力度较大，则会使得破裂口压闭，若力度较小，则达不到压迫效果。而本次调查中，因患者肱动脉位置较深，护士不易掌握按压位置及力度，且按压时间不足，因此引发并发症。
2.4抗凝剂的使用
透析过程中抗凝剂的使用可延长血栓形成时间，而这也会使得动脉穿刺破口闭合不良，进而使得假性动脉瘤发生率增加。因此，临床上在发现误伤肱动脉后，可对患者进行无肝素透析，或以鱼精蛋白中和。
3、讨论：
相关报道指出，医源性假性动脉瘤的发生率小于0.8%。在本次报道中，护士穿刺静脉误穿左侧肱动脉并造成肱动脉假性动脉瘤，其主要原因在于肱动脉走行有异，且在血透过程中患者使用肝素等药物，进而导致并发症发生。通过对其该并发症的原因进行分析，使我们掌握到在进行动静脉内瘘穿刺时对于护理人员的专业要求是十分高的。其基本要求护士能够对穿刺技术有专业性的掌握，并深知血管定位。
笔者对预防再次出现肱动脉假性动脉瘤的对策进行分析。具体如下：（1）护理人员需熟知人体解剖结构，加强风险意识，在拿不定主意时需向资历较深的护理人员请教，或直接由资历较深的护理人员进行穿刺。（2）在穿刺血管选择时尽量不选择穿刺肘部血管，若必须选择肘部动脉穿刺时，需注意穿刺的角度与力度，尽量一次性穿刺成功，避免反复穿刺而损伤血管。（3）掌握正确压迫止血的方法。压迫止血的原理是以一定的压力使血管破口缩小或闭合，继之由于血流减慢，血小板、纤维蛋白、红细胞可迅速形成血栓，使出血停止。但在实际穿刺过程中，许多患者担心过度压迫会导致内瘘失功，没有加压压迫，未达到完全止血，随着后期透析期间各种活血化瘀、理疗热敷及抗凝药物的使用，导致穿刺点创口愈合愈来愈困难。因此在临床上应该注意：1、加强血管穿刺的管理：首先要提高护理人员的穿刺技术和责任心。其次要选择正确的穿刺方式，即针尖进皮后立即进血管，禁止针尖在皮下潜行后再进血管，因血管粗，针眼大，如进皮的针眼与血管的针眼有距离，抜针后压迫进皮针眼，血管上的针眼易渗血，造成皮下血肿，且易误穿，一旦误穿，一定掌握好按压点，加压压迫。2、采取积极的应对措施：无论是动脉还是静脉端，一旦血肿发生，透析开始后一定要严密观察并合理调整抗凝剂的种类和用量，防止再出血事件的发生。
参考文献
[1]易建伟，余毅，黎成金等.股静脉置管致动静脉内瘘并发假性动脉瘤1例[J].中国血液净化，2011，10（5）：288.
[2] 章敏芝.1例静脉穿刺致肱动脉假性动脉瘤原因分析及对策[J].中国医药导报，2010，07（27）：160，163.
[3] 陈晓芳，周才胜，李六生等.动静脉内瘘穿刺误伤肱动脉致巨大假性动脉瘤原因分析及对策[J].全科护理，2013，11（30）：2823-2824.
【摘要】目的：分析动静脉内瘘穿刺误穿肱动脉致肱动脉假性动脉瘤的原因及处理要点。方法：回顾分析在我院接受血液透析治疗患者1例，患者在动静脉内瘘穿刺过程中误穿肱动脉致肱动脉假性动脉瘤。对患者形成肱动脉假性动脉瘤原因、处理方法、后期注意点进行总结。结果：护理人员对解剖结构不了解、未掌握穿刺技巧是导致肱动脉假性动脉瘤的主要原因，对患者进行压迫止血可快速止血，同时调整抗凝剂的种类和用量对预防再出血具有重要意义。结论：动静脉内瘘穿刺时对护理人员要求过高，护理人员需提高自身穿刺技能，尽量保障一次性穿刺成功。
【关键词】动静脉内瘘；肱动脉假性动脉瘤
对于血液透析患者，通常以动静脉内瘘作为首选血管通路。一般说来，内瘘
较为安全，临床上极少出现假性动脉瘤并发症。但临床上又确实存在直接穿刺至动脉患者。通常情况下，这与护理人员对解剖结构不了解及穿刺技巧未掌握有关。在本次调查中，我院重点分析了1例动静脉内瘘穿刺误穿肱动脉致动脉假性动脉瘤，旨在分析患者形成动脉假性动脉瘤原因及总结相关的处理措施，预防该类并发症的再次发生。笔者对该例患者的临床资料与相关治疗方法进行回顾分析，具体情况如下：
1、临床资料：
患者因“过敏性紫癜肾炎、尿毒症、恶性高血压”于5年前在我院接受右颈内静脉置管血液透析治疗，每周3次，一月后行左侧头静脉与前臂桡动脉端侧吻合内瘘成形术，术后12周内瘘成熟良好。第一次开始距瘘口8cm处行内瘘血管离心穿刺，血流量足够，其后4年间内瘘使用情况稳定，未出现问题。
2013年12月3日患者在行血液透析时护士穿刺静脉误穿左侧肱动脉，立即抜针止血压迫，30分钟后护士另行静脉穿刺继续血液透析治疗。透后观察误穿部位出现局部肿胀。之后的半个月内患者开始出现左前臂逐渐肿胀，疼痛加重。其间患者曾在局部肿胀部位给予冰袋冷敷；25%硫酸镁纱布湿敷；红花酒精外敷；红外线理疗等治疗措施。因高度怀疑穿刺点再次出血故行彩色多普勒血管超声检查结果示左侧肱动脉假性动脉瘤合并活动性出血。立即行左侧肱动脉修补术。方法：麻醉成功后，常规消毒皮肤，铺无菌巾，取左肘窝L型切口，长约8cm，逐层切开皮肤、皮下组织，见有较多陈旧性血栓表现，去除血栓，游离肱动脉，上阻断带，探查见肱动脉后壁活动性出血表现，以5-0prelene缝线缝闭穿刺点破口，可吸收线闭合皮下组织各腔隙，清除创口内失活组织及高出皮面的肉芽组织，仔细止血后逐层缝合切口，瘤腔内留置引流管1根。手术顺利。术后3个月内瘘继续使用。
2、原因分析
2.1护理人员对于解剖结构不了解
肘窝部可见中粗大的肘正中静脉从肱动脉前方交叉而过，其前后关系分别为皮肤及皮下组织、肘正中静脉、深筋膜、肱动脉、肱肌、肱骨。而因护理人员对于解剖知识了解不够，同时在治疗过程中连续肿块未进行性肿大，未能预见性的了解可能损伤肱动脉。并未能及时有效的处理医源性假性动脉瘤。
2.2 穿刺失误
对于使用新瘘的透析患者，因其血管尚未完全扩张，因此穿刺较为困难，同时肾衰患者因合并贫血、高血压及糖尿病等合并症，且血管条件较差，对于穿刺要求是十分高的。这就要求护士需尽量一次性完成穿刺，避免对同一血管在短时间内反复穿刺。
2.3未正确按压
在动脉穿刺过程若出现出血肿胀，则需立即对患者进行压迫止血。而加压力度十分重要。若力度较大，则会使得破裂口压闭，若力度较小，则达不到压迫效果。而本次调查中，因患者肱动脉位置较深，护士不易掌握按压位置及力度，且按压时间不足，因此引发并发症。
2.4抗凝剂的使用
透析过程中抗凝剂的使用可延长血栓形成时间，而这也会使得动脉穿刺破口闭合不良，进而使得假性动脉瘤发生率增加。因此，临床上在发现误伤肱动脉后，可对患者进行无肝素透析，或以鱼精蛋白中和。
3、讨论：
相关报道指出，医源性假性动脉瘤的发生率小于0.8%。在本次报道中，护士穿刺静脉误穿左侧肱动脉并造成肱动脉假性动脉瘤，其主要原因在于肱动脉走行有异，且在血透过程中患者使用肝素等药物，进而导致并发症发生。通过对其该并发症的原因进行分析，使我们掌握到在进行动静脉内瘘穿刺时对于护理人员的专业要求是十分高的。其基本要求护士能够对穿刺技术有专业性的掌握，并深知血管定位。
笔者对预防再次出现肱动脉假性动脉瘤的对策进行分析。具体如下：（1）护理人员需熟知人体解剖结构，加强风险意识，在拿不定主意时需向资历较深的护理人员请教，或直接由资历较深的护理人员进行穿刺。（2）在穿刺血管选择时尽量不选择穿刺肘部血管，若必须选择肘部动脉穿刺时，需注意穿刺的角度与力度，尽量一次性穿刺成功，避免反复穿刺而损伤血管。（3）掌握正确压迫止血的方法。压迫止血的原理是以一定的压力使血管破口缩小或闭合，继之由于血流减慢，血小板、纤维蛋白、红细胞可迅速形成血栓，使出血停止。但在实际穿刺过程中，许多患者担心过度压迫会导致内瘘失功，没有加压压迫，未达到完全止血，随着后期透析期间各种活血化瘀、理疗热敷及抗凝药物的使用，导致穿刺点创口愈合愈来愈困难。因此在临床上应该注意：1、加强血管穿刺的管理：首先要提高护理人员的穿刺技术和责任心。其次要选择正确的穿刺方式，即针尖进皮后立即进血管，禁止针尖在皮下潜行后再进血管，因血管粗，针眼大，如进皮的针眼与血管的针眼有距离，抜针后压迫进皮针眼，血管上的针眼易渗血，造成皮下血肿，且易误穿，一旦误穿，一定掌握好按压点，加压压迫。2、采取积极的应对措施：无论是动脉还是静脉端，一旦血肿发生，透析开始后一定要严密观察并合理调整抗凝剂的种类和用量，防止再出血事件的发生。
参考文献
[1]易建伟，余毅，黎成金等.股静脉置管致动静脉内瘘并发假性动脉瘤1例[J].中国血液净化，2011，10（5）：288.
[2] 章敏芝.1例静脉穿刺致肱动脉假性动脉瘤原因分析及对策[J].中国医药导报，2010，07（27）：160，163.
[3] 陈晓芳，周才胜，李六生等.动静脉内瘘穿刺误伤肱动脉致巨大假性动脉瘤原因分析及对策[J].全科护理，2013，11（30）：2823-2824.