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【摘要】 目的：探讨肛门皮下组织亚甲蓝注射神经阻滞术在肛肠科术后镇痛的临床效果。方法：选取本院2014年6-12月收治的186例肛肠疾病手术患者作为研究对象，随机分成观察组和对照组，每组各93例，观察组术后行肛门皮下组织亚甲蓝注射神经阻滞术镇痛，对照组给予口服止痛药物进行镇痛，采用VAS疼痛评分表进行比较两组患者术后1、2、3、7 d疼痛程度。结果：观察组患者术后1、2、3、7 d VSA评分分别为（4.62±0.47）分、（3.65±0.46）分、（3.34±0.46）分、（2.34±0.46）分；对照组患者术后VSA评分分别为（8.61±0.48）分、（7.72±0.45）分、（7.56±0.48）分、（4.41±0.48）分，两组患者镇痛效果均比较理想，但观察组患者镇痛效果显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：相比于给予口服药物进行肛肠科术后镇痛，肛门皮下组织亚甲蓝注射神经阻滞术用于肛肠科术后镇痛效果显著，是一种有效的肛肠科术后镇痛方法。
【关键词】 亚甲蓝； 罗哌卡因； 肛肠疾病； 术后镇痛
肛肠疾病主要包括肛裂、肛瘘及痔疮三种常见疾病，肛肠疾病发病率较高，据全国肛肠疾病调查显示其发病率达59%以上[1]。肛肠疾病患者都需要手术方式进行治疗，以往的手术及麻醉方式极易导致肛肠疾病术后剧烈疼痛，患者难以忍受，严重影响到手术治疗效果。肛门皮下组织亚甲蓝注射神经阻滞术即采用罗派卡因加亚甲蓝加注射用水注射在手术创面，亚甲蓝是受氢体，亚甲蓝色素在受氢后能够把无髓鞘的神经纤维着色，阻滞感觉神经的传递，亚甲蓝还可以通过参与糖代谢促使丙酮酸氧化来改变神经末梢膜内外的酸碱平衡，从而进一步阻滞神经的传递，起到镇痛的作用[2]。本文通过对93例肛肠疾病术后患者行肛门皮下组织亚甲蓝注射神经阻滞术进行镇痛效果观察，相比于口服镇痛药物肛门皮下组织亚甲蓝注射神经阻滞术镇痛效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象入选标准：患者符合肛肠科疾病诊断标准，主要疾病包括痔疮、肛裂、肛瘘等；患者年龄均在65岁以下，符合肛肠科手术指征，对手术耐受。研究对象排除标准：肛肠部位肿瘤患者；合并严重心脑血管疾病者；合并糖尿病、风心病患者；对罗派卡因及亚甲蓝过敏者。通过以上入选标准选取本院2014年6-12月期间收治的186肛肠疾病患者作为研究对象，随机分成观察组和对照组，每组各93例。其中观察组男60例，女33例，年龄25～65岁，平均（42.5±1.6）岁，病程10 d～18年，平均（7.4±3.6）年，肛瘘患者33例（肛瘘切除术8例，肛瘘挂线疗法25例），肛裂患者18例，痔疮单纯切除术8例，血栓性外痔切除术患者9例，混合痔黏膜切除术25例。对照组男59例，女34例，年龄23～64岁，平均（43.1±1.4）岁，病程8 d～15年，平均（7.2±3.9）年，肛瘘患者35例（肛瘘切除术9例，肛瘘挂线疗法26例），肛裂患者17例，痔疮单纯切除术9例，血栓性外痔切除术患者8例，混合痔黏膜切除术24例。两组患者在性别、年龄、手术方式等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 镇痛方法 两组患者在术前行常规检查，血常规、尿常规及肝肾功能、凝血四项。术前准备，清洁灌肠，患者取截石位，行腰部麻醉或肛周神经阻滞麻醉，常规肛肠科手术，术毕，观察组患者采取罗派卡因119.2 mg（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20061064）+亚甲蓝2 mL（生产厂家：济川药业集团有限公司，批准文号：国药准字H32024827）+注射用水30 mL静脉注射在手术创面，注射器采用皮试细长针头，在肛周手术创面进行浸润注射，组织结扎部点状注射，注射完毕后轻按注射部位，使镇痛液均匀进入创面；对照组患者术后给予科洛曲（生产厂家：上海丽珠制药有限公司，批准文号：国药准字H10980190）1～2片/次，2～3次/d，口服治疗。
1.3 观察指标 采用VAS疼痛评分表进行比较两组患者术后第1、2、3天及第7天疼痛指数。VAS评分标准：在纸上面画一条10 cm的横线，一端记为0，另一端记为10，0表示无痛，10表示剧痛，中间部分患者根据疼痛程度进行选择。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对两组患者术后1、2、3、7 d进行VAS评分并分析比较，两组患者术后VAS评分均逐渐下降，观察组患者下降更明显，观察组镇痛效果明显优于对照组，两组患者VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
肛门和肛管周围皮肤的神经较丰富，皮肤感觉比较灵敏，肛门部位齿状线以下的神经由脊神经支配，对疼痛特别敏感，术后刺激剧烈疼痛能够导致肛门括约肌痉挛，导致肛门局部血液循环引起障碍，导致局部组织缺血、缺氧，进而加重疼痛[3]。肛肠手术后往往引起的疼痛非常剧烈，给患者带来巨大的痛苦，在术后患者排便及换药也非常痛苦，术后切除病变组织形成的创面受到排便的刺激，使肛管处于收缩的状态，往往给患者带来排便的恐惧感，因患者控制饮食进水少从而使得大便比较干燥，形成排便的恶性循环[4-5]。
亚甲蓝是一种氧化还原剂，与神经组织的亲和力较强，能产生可逆的止痛作用，其作用机制可能为，亚甲蓝在进入人体组织后，参与糖代谢，促进丙酮酸氧化，改变神经末梢酸碱平衡膜电位，阻滞神经兴奋的传导，产生止痛效果；同时还有部分学者认为亚甲蓝是受氢体，在受氢后，能使无髓鞘神经着色，阻断神经冲动的传导，从而起到止痛作用。大量临床试验表明，亚甲蓝对神经的损害是一过性水肿，神经结构不受影响，患者在用药过程中不会出现肢体运动障碍，因此比较容易接受。同时亚甲蓝还具有抗炎作用，不影响肛肠术后创面的愈合，减少肛肠分泌物，促进肉芽组织的生长和愈合。 肛门直肠齿状线为直肠神经和肛管神经，属于植物神经，由交感神经和副交感神经支配，来源于骶前神经丛，在直肠固有黏膜分为两支，副交感神经来源于盆神经，连接直肠便意感受器，对直肠功能的调节起重要作用。术中对肛周皮肤、外括约肌的损伤会引起患者剧烈的疼痛，肛门神经分布于肛周皮肤、肛提肌、外括约肌、肛尾神经，感觉神经异常敏锐，对疼痛非常敏感，因此患者术后止痛对于改善患者术后生活质量有重要意义。
亚甲蓝是一种吩噻嗪类的衍生物，以往主要用于氰化物中毒解救药，有研究认为亚甲蓝能够对神经末梢具有可逆性的损伤作用，因此目前已被广泛应用于肛肠科术后长效镇痛[6]。其镇痛机制主要是亚甲蓝为受氢体，亚甲蓝色素在受氢后能够把无髓鞘的神经纤维着色，阻滞神经特别是感觉神经的传递，亚甲蓝还可以通过参与糖代谢促使丙酮酸氧化来改变神经末梢膜内外的酸碱平衡，从而进一步阻滞神经的传递，起到镇痛的作用[7]。亚甲蓝对神经的损伤作用是可逆性的，3～4周后新的神经髓质就可以完全恢复到之前状态，因此亚甲蓝能够产生较长时间的镇痛效果，3～4周后神经感觉又恢复到正常[8]。亚甲蓝使用后2～3 h会出现烧灼样的刺激反应，会导致灼烧痛，罗哌卡因是一种长效酰胺类的局部麻醉药物，能够产生运动阻滞和感觉阻滞分离的现象，也可以理解为罗哌卡因产生的感觉神经阻滞比对运动神经的阻滞强，从而能够减轻因亚甲蓝引起的烧灼感[9-10]。因亚甲蓝对神经末梢的损伤是可逆的，所以亚甲蓝对神经的阻滞作用时间远远长于局麻药，亚甲蓝阻滞周围神经与中枢神经的联系，同时改善神经周围的血液循环，增加了内因性的抗生素，进一步起到抗感染作用，并可以减轻术后炎性反应，促进创面的组织修复[11-12]。亚甲蓝与罗哌卡因混合液注射后可能产生并发症，创面可能产生坏死，患者出现药物毒性反应，有文献[13]报道，亚基蓝混合液注射后发现3例毒性反应，患者在注射后发现头晕、头痛及呼吸急促等反应。姜德海等[14]学者发现1例病例出现肛周组织坏死，因此在配置亚甲蓝与罗哌卡因混合液时浓度不宜过大，以防止出现毒性反应等并发症[15]。本文研究发现，肛门皮下组织亚甲蓝注射神经阻滞术用于肛肠科术后镇痛作用明显，术后7 d VAS评分观察组（2.34±0.46）分明显低于对照组（4.41±0.48）分，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
总而言之，相比于给予口服药物进行肛肠科术后镇痛，肛门皮下组织亚甲蓝注射神经阻滞术用于肛肠科术后镇痛效果显著，能明显的改善患者因肛肠手术后引起的疼痛，是一种有效的肛肠科术后镇痛方法。
参考文献
[1]中华学会外科学分会直肛外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科学杂志，2006，9（5）：461-463.
[2]赵新生，江志峰，韩宝.局麻药复合亚甲蓝对肛肠术后烧灼痛的临床观察[J].世界中西医结合杂志，2011，6（11）：978.
[3] Cifford J，WooIf M B.Preemptive analgesia--treating postoperativepain by preventing the establishment of centeral sensitization[J].Anesth Analg，1993，77（2）：362-379.
[4]黄卫国，李念，郭淳，等.亚甲蓝长效镇痛剂对肛肠病术后镇痛的观察[J].现代临床医学，2010，36（5）：352-353.
[5]刘春利.复方亚甲蓝注射液对肛肠疾病术后镇痛效果观察[J].工企医刊，2010，23（3）：32-33.
[6] Treede R D，Meyer R A，Raja S N，et al.Peripheral and central mechanisms of cutaneous hyperalgesia[J].Prog Neurobiol，1992，38（4）：397-421.
[7]赵新生.局麻药复合亚甲蓝对肛肠术后烧灼痛的临床观察[J].世界中西医结合杂志，2011，6（11）：978.
[8]韩宝义，朱世明，李秀玲，等.亚甲蓝与布比卡因联合用药用于肛肠手术止痛的体会[J].局解手术学杂志，2005，10（1）：3.
[9]田学斌，程琳，杨宝恒，等.亚甲蓝混合液在肛肠手术术后镇痛中的临床应用[J].浙江临床医学，2014，16（6）：946-947.
[10]张志.亚甲蓝混合液用于痔疮术后镇痛的体会[J].内蒙古中医药，2013，32（20）：75.
[11] Jensen M P，Karoly P，Braver S.The measurement of clinical painintensity：acomparison of six methods[J].Pain，1986，27（1）：117-126.
[12]郝晖，杨栩研.亚甲蓝和罗哌卡因配比液用于肛肠疾病术后镇痛的疗效[J].大家健康（中旬刊），2013，7（8）：17.
[13]郭伶俐，赵发，赵士鹏，等.亚甲蓝用于肛门手术引起毒性反应 3例报告[J].大肠肛门病外科杂志，2001，7（3）：47.
[14]姜德海.复方亚甲蓝注射致肛周组织坏死1例[J].大肠肛门病外科杂志，2005，11（2）：157.
[15] Parente F，Greco S.Moheni M.et a1.Role of early ultrasound indetecting inflammatory intestinal disorders and identifying their an—atomical location within the bowel[J].Aliment Pharmacol Ther，2013，18（10）：1009-1016.
（收稿日期：2015-03-20） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 亚甲蓝； 罗哌卡因； 肛肠疾病； 术后镇痛
肛肠疾病主要包括肛裂、肛瘘及痔疮三种常见疾病，肛肠疾病发病率较高，据全国肛肠疾病调查显示其发病率达59%以上[1]。肛肠疾病患者都需要手术方式进行治疗，以往的手术及麻醉方式极易导致肛肠疾病术后剧烈疼痛，患者难以忍受，严重影响到手术治疗效果。肛门皮下组织亚甲蓝注射神经阻滞术即采用罗派卡因加亚甲蓝加注射用水注射在手术创面，亚甲蓝是受氢体，亚甲蓝色素在受氢后能够把无髓鞘的神经纤维着色，阻滞感觉神经的传递，亚甲蓝还可以通过参与糖代谢促使丙酮酸氧化来改变神经末梢膜内外的酸碱平衡，从而进一步阻滞神经的传递，起到镇痛的作用[2]。本文通过对93例肛肠疾病术后患者行肛门皮下组织亚甲蓝注射神经阻滞术进行镇痛效果观察，相比于口服镇痛药物肛门皮下组织亚甲蓝注射神经阻滞术镇痛效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象入选标准：患者符合肛肠科疾病诊断标准，主要疾病包括痔疮、肛裂、肛瘘等；患者年龄均在65岁以下，符合肛肠科手术指征，对手术耐受。研究对象排除标准：肛肠部位肿瘤患者；合并严重心脑血管疾病者；合并糖尿病、风心病患者；对罗派卡因及亚甲蓝过敏者。通过以上入选标准选取本院2014年6-12月期间收治的186肛肠疾病患者作为研究对象，随机分成观察组和对照组，每组各93例。其中观察组男60例，女33例，年龄25～65岁，平均（42.5±1.6）岁，病程10 d～18年，平均（7.4±3.6）年，肛瘘患者33例（肛瘘切除术8例，肛瘘挂线疗法25例），肛裂患者18例，痔疮单纯切除术8例，血栓性外痔切除术患者9例，混合痔黏膜切除术25例。对照组男59例，女34例，年龄23～64岁，平均（43.1±1.4）岁，病程8 d～15年，平均（7.2±3.9）年，肛瘘患者35例（肛瘘切除术9例，肛瘘挂线疗法26例），肛裂患者17例，痔疮单纯切除术9例，血栓性外痔切除术患者8例，混合痔黏膜切除术24例。两组患者在性别、年龄、手术方式等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 镇痛方法 两组患者在术前行常规检查，血常规、尿常规及肝肾功能、凝血四项。术前准备，清洁灌肠，患者取截石位，行腰部麻醉或肛周神经阻滞麻醉，常规肛肠科手术，术毕，观察组患者采取罗派卡因119.2 mg（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20061064）+亚甲蓝2 mL（生产厂家：济川药业集团有限公司，批准文号：国药准字H32024827）+注射用水30 mL静脉注射在手术创面，注射器采用皮试细长针头，在肛周手术创面进行浸润注射，组织结扎部点状注射，注射完毕后轻按注射部位，使镇痛液均匀进入创面；对照组患者术后给予科洛曲（生产厂家：上海丽珠制药有限公司，批准文号：国药准字H10980190）1～2片/次，2～3次/d，口服治疗。
1.3 观察指标 采用VAS疼痛评分表进行比较两组患者术后第1、2、3天及第7天疼痛指数。VAS评分标准：在纸上面画一条10 cm的横线，一端记为0，另一端记为10，0表示无痛，10表示剧痛，中间部分患者根据疼痛程度进行选择。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对两组患者术后1、2、3、7 d进行VAS评分并分析比较，两组患者术后VAS评分均逐渐下降，观察组患者下降更明显，观察组镇痛效果明显优于对照组，两组患者VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
肛门和肛管周围皮肤的神经较丰富，皮肤感觉比较灵敏，肛门部位齿状线以下的神经由脊神经支配，对疼痛特别敏感，术后刺激剧烈疼痛能够导致肛门括约肌痉挛，导致肛门局部血液循环引起障碍，导致局部组织缺血、缺氧，进而加重疼痛[3]。肛肠手术后往往引起的疼痛非常剧烈，给患者带来巨大的痛苦，在术后患者排便及换药也非常痛苦，术后切除病变组织形成的创面受到排便的刺激，使肛管处于收缩的状态，往往给患者带来排便的恐惧感，因患者控制饮食进水少从而使得大便比较干燥，形成排便的恶性循环[4-5]。
亚甲蓝是一种氧化还原剂，与神经组织的亲和力较强，能产生可逆的止痛作用，其作用机制可能为，亚甲蓝在进入人体组织后，参与糖代谢，促进丙酮酸氧化，改变神经末梢酸碱平衡膜电位，阻滞神经兴奋的传导，产生止痛效果；同时还有部分学者认为亚甲蓝是受氢体，在受氢后，能使无髓鞘神经着色，阻断神经冲动的传导，从而起到止痛作用。大量临床试验表明，亚甲蓝对神经的损害是一过性水肿，神经结构不受影响，患者在用药过程中不会出现肢体运动障碍，因此比较容易接受。同时亚甲蓝还具有抗炎作用，不影响肛肠术后创面的愈合，减少肛肠分泌物，促进肉芽组织的生长和愈合。 肛门直肠齿状线为直肠神经和肛管神经，属于植物神经，由交感神经和副交感神经支配，来源于骶前神经丛，在直肠固有黏膜分为两支，副交感神经来源于盆神经，连接直肠便意感受器，对直肠功能的调节起重要作用。术中对肛周皮肤、外括约肌的损伤会引起患者剧烈的疼痛，肛门神经分布于肛周皮肤、肛提肌、外括约肌、肛尾神经，感觉神经异常敏锐，对疼痛非常敏感，因此患者术后止痛对于改善患者术后生活质量有重要意义。
亚甲蓝是一种吩噻嗪类的衍生物，以往主要用于氰化物中毒解救药，有研究认为亚甲蓝能够对神经末梢具有可逆性的损伤作用，因此目前已被广泛应用于肛肠科术后长效镇痛[6]。其镇痛机制主要是亚甲蓝为受氢体，亚甲蓝色素在受氢后能够把无髓鞘的神经纤维着色，阻滞神经特别是感觉神经的传递，亚甲蓝还可以通过参与糖代谢促使丙酮酸氧化来改变神经末梢膜内外的酸碱平衡，从而进一步阻滞神经的传递，起到镇痛的作用[7]。亚甲蓝对神经的损伤作用是可逆性的，3～4周后新的神经髓质就可以完全恢复到之前状态，因此亚甲蓝能够产生较长时间的镇痛效果，3～4周后神经感觉又恢复到正常[8]。亚甲蓝使用后2～3 h会出现烧灼样的刺激反应，会导致灼烧痛，罗哌卡因是一种长效酰胺类的局部麻醉药物，能够产生运动阻滞和感觉阻滞分离的现象，也可以理解为罗哌卡因产生的感觉神经阻滞比对运动神经的阻滞强，从而能够减轻因亚甲蓝引起的烧灼感[9-10]。因亚甲蓝对神经末梢的损伤是可逆的，所以亚甲蓝对神经的阻滞作用时间远远长于局麻药，亚甲蓝阻滞周围神经与中枢神经的联系，同时改善神经周围的血液循环，增加了内因性的抗生素，进一步起到抗感染作用，并可以减轻术后炎性反应，促进创面的组织修复[11-12]。亚甲蓝与罗哌卡因混合液注射后可能产生并发症，创面可能产生坏死，患者出现药物毒性反应，有文献[13]报道，亚基蓝混合液注射后发现3例毒性反应，患者在注射后发现头晕、头痛及呼吸急促等反应。姜德海等[14]学者发现1例病例出现肛周组织坏死，因此在配置亚甲蓝与罗哌卡因混合液时浓度不宜过大，以防止出现毒性反应等并发症[15]。本文研究发现，肛门皮下组织亚甲蓝注射神经阻滞术用于肛肠科术后镇痛作用明显，术后7 d VAS评分观察组（2.34±0.46）分明显低于对照组（4.41±0.48）分，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
总而言之，相比于给予口服药物进行肛肠科术后镇痛，肛门皮下组织亚甲蓝注射神经阻滞术用于肛肠科术后镇痛效果显著，能明显的改善患者因肛肠手术后引起的疼痛，是一种有效的肛肠科术后镇痛方法。
参考文献
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[2]赵新生，江志峰，韩宝.局麻药复合亚甲蓝对肛肠术后烧灼痛的临床观察[J].世界中西医结合杂志，2011，6（11）：978.
[3] Cifford J，WooIf M B.Preemptive analgesia--treating postoperativepain by preventing the establishment of centeral sensitization[J].Anesth Analg，1993，77（2）：362-379.
[4]黄卫国，李念，郭淳，等.亚甲蓝长效镇痛剂对肛肠病术后镇痛的观察[J].现代临床医学，2010，36（5）：352-353.
[5]刘春利.复方亚甲蓝注射液对肛肠疾病术后镇痛效果观察[J].工企医刊，2010，23（3）：32-33.
[6] Treede R D，Meyer R A，Raja S N，et al.Peripheral and central mechanisms of cutaneous hyperalgesia[J].Prog Neurobiol，1992，38（4）：397-421.
[7]赵新生.局麻药复合亚甲蓝对肛肠术后烧灼痛的临床观察[J].世界中西医结合杂志，2011，6（11）：978.
[8]韩宝义，朱世明，李秀玲，等.亚甲蓝与布比卡因联合用药用于肛肠手术止痛的体会[J].局解手术学杂志，2005，10（1）：3.
[9]田学斌，程琳，杨宝恒，等.亚甲蓝混合液在肛肠手术术后镇痛中的临床应用[J].浙江临床医学，2014，16（6）：946-947.
[10]张志.亚甲蓝混合液用于痔疮术后镇痛的体会[J].内蒙古中医药，2013，32（20）：75.
[11] Jensen M P，Karoly P，Braver S.The measurement of clinical painintensity：acomparison of six methods[J].Pain，1986，27（1）：117-126.
[12]郝晖，杨栩研.亚甲蓝和罗哌卡因配比液用于肛肠疾病术后镇痛的疗效[J].大家健康（中旬刊），2013，7（8）：17.
[13]郭伶俐，赵发，赵士鹏，等.亚甲蓝用于肛门手术引起毒性反应 3例报告[J].大肠肛门病外科杂志，2001，7（3）：47.
[14]姜德海.复方亚甲蓝注射致肛周组织坏死1例[J].大肠肛门病外科杂志，2005，11（2）：157.
[15] Parente F，Greco S.Moheni M.et a1.Role of early ultrasound indetecting inflammatory intestinal disorders and identifying their an—atomical location within the bowel[J].Aliment Pharmacol Ther，2013，18（10）：1009-1016.
（收稿日期：2015-03-20） （本文编辑：周亚杰）