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精神伤残是指在各种物理、化学等损伤因素作用下,导致个体长期的精神障碍,存在社会和生活功能严重受损,且此精神障碍与损伤事件相关性一致,才属于精神伤残。在法医精神病学工作实践中,精神伤残的评定越来越多,尤其涉及道路交通事故受伤人员评残时,常因相关条款规定过于笼统、模糊而认识不一致,令法医难以确切评定精神伤残的程度,本文试图结合典型案例对精神伤残司法鉴定相关问题进行探讨,希望为科学、规范的鉴定提供实践依据。
一、精神伤残和精神损伤
精神伤残和目前探讨热烈的精神损伤是两个不同的概念，在实际工作中,二者不能混为一谈,其区别主要在于:
(一)适用的法律不同。精神损伤程度的评定主要根据《人体重伤鉴定标准》《人体轻伤鉴定标准》《人体轻微伤的鉴定》的相关条款以及《刑法》或《民法通则》的相关原则；精神伤残的评定标准则因涉及行业性质、经济因素等不同而有不同的行业标准,如《职工工伤与职业病致残程度鉴定》《道路交通事故受伤人员伤残评定》《革命伤残军人评定伤残等级的条件》《人身保险意外伤害残废给付标准》《全国残疾人抽样调查五类(残疾标准)》等多个标准。
(二)目的不同。法医工作实践中,精神损伤程度鉴定的目的主要是为刑事案件处理或民事赔偿提供依据；精神伤残鉴定则主要为各种行为的行政执法需要。
(三)对象不同。精神损伤是与躯体损伤相对而言,指遭受各种伤害因素后出现的各种精神障碍,精神障碍可以是器质性的,也可以是功能性的,可以是不可逆的,也可以是可逆的,病程可长可短；精神伤残评定的对象则主要针对职工工伤、道路交通事故的受伤人员,属器质性精神障碍,导致个体长期的精神障碍,社会和生活功能严重受损。
(四)鉴定程度的等级不同。目前较为一致的看法是精神损伤程度按2级或3级划分,分为轻微伤、轻伤、重伤；在《道路交通事故受伤人员伤残评定》中,精神伤残可划分为10级《职工工伤与职业病致残程度鉴定》和其他行业法规的等级各不相同。
二、伤残评定的国家标准
2002年12月1日正式实施的国家强制性标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》(以下简称“道标”)中涉及精神伤残评定的相关条款，文字简短,内容不够细致,可操作性差。如该标准将精神伤残的评定分为不同程度的智力缺损或精神障碍,并均归属在颅脑、脊髓及周围神经损伤的范围内。那么,何为轻度精神障碍,何为日常活动能力部分受限,何为日常生活有关的活动能力部分受限,诸如此类的内容,使法医工作人员很难具体操作。同时,因为伤残等级的评定直接与被鉴定人切身利益密切相关,在实际检案中会出现很多人为因素的干扰,对普通精神科医生来说,有时很难识别伪装及夸大。
故在交通事故精神伤残评定中缺乏统一、客观、科学的评定标准,使精神伤残的等级评定随意性、主观性较大,不同的鉴定机构、不同的鉴定人鉴定的等级可以相差甚远。所以,笔者认为应当尽可能地对精神伤残进行综合评定。从脑器质性损伤的程度、社会和生活功能障碍、精神症状、医疗和护理依赖等多方面进行分级评定,并应大力提倡科学、规范地应用量表测查,评定时法医应和精神科专家、康复医学专家密切配合,从不同角度进行分析,从而由鉴定人综合、归纳作出较为客观的等级评定。
三、鉴定实践中的常见难点及具体操作方法
(一)事故前后智力缺损的程度评估。案例一:赵某,女,24岁,某大学教师。2002年4月4日,乘坐男友驾驶的小轿车遭遇车祸致伤。半年后法医鉴定,WAIS智商测查IQ为71。赵某伤前系本硕连读,毕业后留校任教,为某大学高数课教师。案例二:申某,男,18岁,农民,2003年7月15日遭遇车祸,致硬膜下血肿,经医院保守治疗23日后出院。伤后8月WAIS智商测查IQ为65,据调查材料提供,申某伤前在家务农,无特殊技能,且小学四年级即辍学,学校成绩单显示,各门功课无一及格,其家人亦承认,申某车祸前即较“老实”。目前,道路交通事故受伤人员颅脑损伤后的智力损伤及损伤程度的评定,主要是依据所测得或所估计的智商(IQ)为依据“道标”中明确规定IQ低于70，即为智力缺损。看似科学、量化,实际上存在很多问题。首先,很多法医工作者过份依赖医院精神科通过量表测查所获得的IQ值,甚至将其作为唯一评判标准。
事实上,智商测查受诸多因素的影响,其中被测者是否合作显得尤为重要,鉴定中经常出现颅脑损伤较轻微,但IQ值却很低,与其临床症状明显不相称。国内高北陵等应用二项必选数字记忆测验对事故后智力低下的被鉴定人进行筛查,结果显示伪装率高达78.1%,暂且不论此数据是否完全可信,但根据经验性推断,伪装智力低下的伪装率也高达40%以上。故笔者认为,对于临床表现和智力水平明显不一致的被鉴定人,应谨慎进行评定,可联合心理测量学家、精神科医师、神经科医生多家协作,综合评判。其次,存在对IQ值在“道标”评残中的误解。目前通俗意义上的智力商值(IQ)是根据统计学的平均数标准差来计算智力分数,它的基本原理是把每个年龄阶段的智力分布看成是正态分布,其平均数就是该年龄组的平均智力。某个被试的智力高低是把他的得分与平均数作比较,以标准差为单位来计算。一般人为地把低于普通人群平均智商的两个标准差的值(1个标准差为15),认定为有智力缺陷。如把正常人群智商定为100,那么低于70即被认为个体存在智力缺损。如精神发育迟滞患者,因为各种先天的有害因素导致其智力水平显著低于平均水平,故IQ反映了个体在一般人群中的智力水平。
而在道路交通事故颅脑外伤后,评判伤者有无智力缺损,应是和伤者本人伤前的智力水平相比较而言,是以伤前的智力水平作为比较参数,反映的是伤者事故前后智力的变化情况,此与“道标”的基本原则相一致。因此,笔者认为,在道路交通事故的智力缺损评定中,要结合被鉴定人伤前的智力水平和伤后智力水平进行比较,获得智力缺损的程度,才能正确理解和应用“道标”关于智力缺损的条款。如前述案例,如果单纯从IQ值出发,赵某车祸后智力测查IQ（下转26页）（上接27页）为71,申某IQ为65,因此赵某不属轻度智力缺损,应为边缘智力水平,而申某应为轻度智力缺损,两者伤残等级评定可相差2～3级,明显有失公平,直接关系到当事人的经济赔偿。而赵某车祸前本硕连读后留校任教,为大学高等数学教师,粗略估计其车祸前IQ为110,车祸前后差值接近39分,即2.6个标准,而根据申某车祸前小学四年级即因各门功课不及格而辍学,辍学后务农,因此估计申某车祸前IQ值肯定低于常人(普通人群IQ90-110),车祸前后差值为25分,即1.6个标准差。如果以受伤前智商为参数,受伤后与伤前相差2个标准差即为有智力损伤,那么,赵某因车祸导致了智力缺损,而申某则不一定存在智力缺损。所以评定结果完全不同。因此,在道路交通事故评定智力缺损程度时,应引入伤前智商的概念,但在相关量化方法未广泛普及之前,建议相关鉴定机构注意收集伤者车祸前社会适应能力,学习能力等多方面资料,必要时亲自进行,从而最大可能地使鉴定工作科学公正。
(二)鉴定时间的确定。因“道标”明确将精神障碍划分在颅脑、脊髓损伤部分,一般理解在“道标”中精神伤残的评定仅为“脑器质性精神障碍”,在“道标”中规定:“评定时机应以直接事故所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准”。另外在“道标”术语释义中规定所谓伤残是“因道路交通事故损伤所致的人体残废,包括精神的、生理功能的和解剖结构的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力的不同程度丧失”。最佳评定时间和医疗终结时间因精神障碍的不同而不同,一般认为,颅脑创伤所致痴呆,医疗终结时间分别是:轻度脑外伤性痴呆者12个月左右,中度脑外伤性痴呆者16个月左右,重度、极重度脑外伤性痴呆者20个月左右。颅脑创伤所致的精神障碍,临床治疗需一年至一年半左右才可稳定。原则上,笔者在进行交通事故所致的精神伤残评定时,医疗终结时间至少一年,与国内外同行无明显差异。但应注意的是某些人为因素干扰下的临床医疗期无原则的延长在实际检案中并非罕见,评定时应和精神伤残的医疗依赖区别。
四、实际鉴定中常用量表
如前所述,精神伤残等级评定存在条款笼统,实际操作性差等问题,加之目前从事伤残等级鉴定的主要是工作在第一线的法医,对精神疾病基本知识了解不够,经常出现鉴定结果相去甚远的情况,这与精神疾病本身特点有关,法医工作者应和临床精神科、心理学、测量学等专家密切配合。以下就精神伤残评定中常用量表进行简单介绍。
(1)社会功能障碍许多精神疾病,尤其是慢性的精神疾病,常会导致日常生活能力或社会适应功能的障碍,在伤残等级评定时,一般可采用1986年国务院正式批准的社会功能缺陷筛选量表(SDSS),从被鉴定人职业和工作、婚姻职能、父母职能、社会性退缩、家庭外的社会活动、家庭内活动过少、家庭职能、个人生活自理、对外界的兴趣和关心、责任心和计划性等十个方面进行社会功能缺陷程度的评定。
(2)护理依赖程度常选用日常生活能力量表(ADL),本量表包括两部分内容,一是躯体生活自理量表,共6项:上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表,共8项,包括打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济。
（3）医疗依赖程度这在精神残疾鉴定中较为棘手,一般认为,长期需服用抗精神病药物维持治疗的被鉴定人属医疗依赖,但应注意被鉴定人疾病获益心理的影响。视具体情况可在临床精神科和康复科医生协助下进行后续医疗费用的评估。
总之,精神伤残的评定需多方面共同协作,力求客观、公正解决。
一、精神伤残和精神损伤
精神伤残和目前探讨热烈的精神损伤是两个不同的概念，在实际工作中,二者不能混为一谈,其区别主要在于:
(一)适用的法律不同。精神损伤程度的评定主要根据《人体重伤鉴定标准》《人体轻伤鉴定标准》《人体轻微伤的鉴定》的相关条款以及《刑法》或《民法通则》的相关原则；精神伤残的评定标准则因涉及行业性质、经济因素等不同而有不同的行业标准,如《职工工伤与职业病致残程度鉴定》《道路交通事故受伤人员伤残评定》《革命伤残军人评定伤残等级的条件》《人身保险意外伤害残废给付标准》《全国残疾人抽样调查五类(残疾标准)》等多个标准。
(二)目的不同。法医工作实践中,精神损伤程度鉴定的目的主要是为刑事案件处理或民事赔偿提供依据；精神伤残鉴定则主要为各种行为的行政执法需要。
(三)对象不同。精神损伤是与躯体损伤相对而言,指遭受各种伤害因素后出现的各种精神障碍,精神障碍可以是器质性的,也可以是功能性的,可以是不可逆的,也可以是可逆的,病程可长可短；精神伤残评定的对象则主要针对职工工伤、道路交通事故的受伤人员,属器质性精神障碍,导致个体长期的精神障碍,社会和生活功能严重受损。
(四)鉴定程度的等级不同。目前较为一致的看法是精神损伤程度按2级或3级划分,分为轻微伤、轻伤、重伤；在《道路交通事故受伤人员伤残评定》中,精神伤残可划分为10级《职工工伤与职业病致残程度鉴定》和其他行业法规的等级各不相同。
二、伤残评定的国家标准
2002年12月1日正式实施的国家强制性标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》(以下简称“道标”)中涉及精神伤残评定的相关条款，文字简短,内容不够细致,可操作性差。如该标准将精神伤残的评定分为不同程度的智力缺损或精神障碍,并均归属在颅脑、脊髓及周围神经损伤的范围内。那么,何为轻度精神障碍,何为日常活动能力部分受限,何为日常生活有关的活动能力部分受限,诸如此类的内容,使法医工作人员很难具体操作。同时,因为伤残等级的评定直接与被鉴定人切身利益密切相关,在实际检案中会出现很多人为因素的干扰,对普通精神科医生来说,有时很难识别伪装及夸大。
故在交通事故精神伤残评定中缺乏统一、客观、科学的评定标准,使精神伤残的等级评定随意性、主观性较大,不同的鉴定机构、不同的鉴定人鉴定的等级可以相差甚远。所以,笔者认为应当尽可能地对精神伤残进行综合评定。从脑器质性损伤的程度、社会和生活功能障碍、精神症状、医疗和护理依赖等多方面进行分级评定,并应大力提倡科学、规范地应用量表测查,评定时法医应和精神科专家、康复医学专家密切配合,从不同角度进行分析,从而由鉴定人综合、归纳作出较为客观的等级评定。
三、鉴定实践中的常见难点及具体操作方法
(一)事故前后智力缺损的程度评估。案例一:赵某,女,24岁,某大学教师。2002年4月4日,乘坐男友驾驶的小轿车遭遇车祸致伤。半年后法医鉴定,WAIS智商测查IQ为71。赵某伤前系本硕连读,毕业后留校任教,为某大学高数课教师。案例二:申某,男,18岁,农民,2003年7月15日遭遇车祸,致硬膜下血肿,经医院保守治疗23日后出院。伤后8月WAIS智商测查IQ为65,据调查材料提供,申某伤前在家务农,无特殊技能,且小学四年级即辍学,学校成绩单显示,各门功课无一及格,其家人亦承认,申某车祸前即较“老实”。目前,道路交通事故受伤人员颅脑损伤后的智力损伤及损伤程度的评定,主要是依据所测得或所估计的智商(IQ)为依据“道标”中明确规定IQ低于70，即为智力缺损。看似科学、量化,实际上存在很多问题。首先,很多法医工作者过份依赖医院精神科通过量表测查所获得的IQ值,甚至将其作为唯一评判标准。
事实上,智商测查受诸多因素的影响,其中被测者是否合作显得尤为重要,鉴定中经常出现颅脑损伤较轻微,但IQ值却很低,与其临床症状明显不相称。国内高北陵等应用二项必选数字记忆测验对事故后智力低下的被鉴定人进行筛查,结果显示伪装率高达78.1%,暂且不论此数据是否完全可信,但根据经验性推断,伪装智力低下的伪装率也高达40%以上。故笔者认为,对于临床表现和智力水平明显不一致的被鉴定人,应谨慎进行评定,可联合心理测量学家、精神科医师、神经科医生多家协作,综合评判。其次,存在对IQ值在“道标”评残中的误解。目前通俗意义上的智力商值(IQ)是根据统计学的平均数标准差来计算智力分数,它的基本原理是把每个年龄阶段的智力分布看成是正态分布,其平均数就是该年龄组的平均智力。某个被试的智力高低是把他的得分与平均数作比较,以标准差为单位来计算。一般人为地把低于普通人群平均智商的两个标准差的值(1个标准差为15),认定为有智力缺陷。如把正常人群智商定为100,那么低于70即被认为个体存在智力缺损。如精神发育迟滞患者,因为各种先天的有害因素导致其智力水平显著低于平均水平,故IQ反映了个体在一般人群中的智力水平。
而在道路交通事故颅脑外伤后,评判伤者有无智力缺损,应是和伤者本人伤前的智力水平相比较而言,是以伤前的智力水平作为比较参数,反映的是伤者事故前后智力的变化情况,此与“道标”的基本原则相一致。因此,笔者认为,在道路交通事故的智力缺损评定中,要结合被鉴定人伤前的智力水平和伤后智力水平进行比较,获得智力缺损的程度,才能正确理解和应用“道标”关于智力缺损的条款。如前述案例,如果单纯从IQ值出发,赵某车祸后智力测查IQ（下转26页）（上接27页）为71,申某IQ为65,因此赵某不属轻度智力缺损,应为边缘智力水平,而申某应为轻度智力缺损,两者伤残等级评定可相差2～3级,明显有失公平,直接关系到当事人的经济赔偿。而赵某车祸前本硕连读后留校任教,为大学高等数学教师,粗略估计其车祸前IQ为110,车祸前后差值接近39分,即2.6个标准,而根据申某车祸前小学四年级即因各门功课不及格而辍学,辍学后务农,因此估计申某车祸前IQ值肯定低于常人(普通人群IQ90-110),车祸前后差值为25分,即1.6个标准差。如果以受伤前智商为参数,受伤后与伤前相差2个标准差即为有智力损伤,那么,赵某因车祸导致了智力缺损,而申某则不一定存在智力缺损。所以评定结果完全不同。因此,在道路交通事故评定智力缺损程度时,应引入伤前智商的概念,但在相关量化方法未广泛普及之前,建议相关鉴定机构注意收集伤者车祸前社会适应能力,学习能力等多方面资料,必要时亲自进行,从而最大可能地使鉴定工作科学公正。
(二)鉴定时间的确定。因“道标”明确将精神障碍划分在颅脑、脊髓损伤部分,一般理解在“道标”中精神伤残的评定仅为“脑器质性精神障碍”,在“道标”中规定:“评定时机应以直接事故所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准”。另外在“道标”术语释义中规定所谓伤残是“因道路交通事故损伤所致的人体残废,包括精神的、生理功能的和解剖结构的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力的不同程度丧失”。最佳评定时间和医疗终结时间因精神障碍的不同而不同,一般认为,颅脑创伤所致痴呆,医疗终结时间分别是:轻度脑外伤性痴呆者12个月左右,中度脑外伤性痴呆者16个月左右,重度、极重度脑外伤性痴呆者20个月左右。颅脑创伤所致的精神障碍,临床治疗需一年至一年半左右才可稳定。原则上,笔者在进行交通事故所致的精神伤残评定时,医疗终结时间至少一年,与国内外同行无明显差异。但应注意的是某些人为因素干扰下的临床医疗期无原则的延长在实际检案中并非罕见,评定时应和精神伤残的医疗依赖区别。
四、实际鉴定中常用量表
如前所述,精神伤残等级评定存在条款笼统,实际操作性差等问题,加之目前从事伤残等级鉴定的主要是工作在第一线的法医,对精神疾病基本知识了解不够,经常出现鉴定结果相去甚远的情况,这与精神疾病本身特点有关,法医工作者应和临床精神科、心理学、测量学等专家密切配合。以下就精神伤残评定中常用量表进行简单介绍。
(1)社会功能障碍许多精神疾病,尤其是慢性的精神疾病,常会导致日常生活能力或社会适应功能的障碍,在伤残等级评定时,一般可采用1986年国务院正式批准的社会功能缺陷筛选量表(SDSS),从被鉴定人职业和工作、婚姻职能、父母职能、社会性退缩、家庭外的社会活动、家庭内活动过少、家庭职能、个人生活自理、对外界的兴趣和关心、责任心和计划性等十个方面进行社会功能缺陷程度的评定。
(2)护理依赖程度常选用日常生活能力量表(ADL),本量表包括两部分内容,一是躯体生活自理量表,共6项:上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表,共8项,包括打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济。
（3）医疗依赖程度这在精神残疾鉴定中较为棘手,一般认为,长期需服用抗精神病药物维持治疗的被鉴定人属医疗依赖,但应注意被鉴定人疾病获益心理的影响。视具体情况可在临床精神科和康复科医生协助下进行后续医疗费用的评估。
总之,精神伤残的评定需多方面共同协作,力求客观、公正解决。