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摘要：总结了全国第三批中医临床优秀人才、昆明市名中医魏丹霞导师从湿热气滞的角度论治痛风的经验，探讨了湿热阻碍气机，气机不畅，不通则痛是痛风急性发作之病机关键，为“清热除湿，行气止痛”治疗痛风急性发作提供了理论基础，值得临床推广。
关键词：痛风;湿热;气机不畅
中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）07-0095-02
痛风[1]是一种由于嘌呤代谢紊乱使血尿酸生成过多或肾脏排泄减少，导致血尿酸呈过饱和状态，尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急慢性炎症和组织损伤的一种代谢性疾病，急性发作表现为关节红肿热痛，严重影响患者的生活质量。现代医学在缓解疼痛上强调尽早应用秋水仙碱及非甾体抗炎药[2]，但以上药物所致的腹泻及胃肠粘膜损伤等给临床使用带来一定的困难。导师从湿热气滞的角度认识痛风的发病机制并提出了清热除湿、行气止痛、化痰散结治法，对痛风疼痛的缓解具有较好的作用，值得临床推广，现笔者择要整理如下。
1 湿热气滞为痛风发病及急性疼痛病机的核心
1.1 湿热内蕴为痛风起病之首 导师魏丹霞教授认为痰湿结聚，郁久化热导致湿热内蕴是现代人痛风发病的关键，病位在脾。《素问·痹论》[3]云：“风寒湿三气杂至合而为痹也……湿气胜者为著痹。”《难经》[4]云：“……四肢属脾，盖其人素饮酒，加之时助，湿气大胜，流于四肢，故为肿痛。”《素问·至真要大论》[3]云：“诸湿肿满，皆属脾土。”脾主运化、胃主收纳，现代人由于长期的饮食不节，嗜食肥甘厚腻、辛辣香燥之品，喜好烟酒，加之劳逸失调，最终影响脾胃运化功能。脾胃运化失责，水湿长期凝聚，易炼液为痰，脾喜燥而恶湿，湿邪重浊易困脾。加之痰湿郁久化热，而胃喜润恶燥，多食辛燥肥甘之品，胃阴受损阴虚化火。痰湿与火热二者相结，流注关节、组织及经络，发为痛风。
1.2 经络气机不畅为痛风急性疼痛发作之根本 《金医翼》[5]载：“脏腑经络，素有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则顽痹翁然而闷也。”仲景云[6]：“濕流关节，肢体烦痛”。导师认为湿热之邪浸渍于肌肉关节，阻滞气机、气机逆乱，造成经络气血不能畅通，则经络之气机阻塞不通，不通则痛，最终导致痛风急性疼痛发作。
本病多发于足大趾，而足大趾为足太阴脾、足阳明胃、足厥阴肝三经循行所过，故在经络气机阻塞不通中多与肝脾胃三经密切相关。中焦脾胃湿热为痛风起病之源，而气机不畅为痛风急性疼痛发作的关键，在气机的运转过程中，肝脏发挥着其重要的作用。肝主疏泄，调畅气机的同时助血正常的归藏与流转。血液运行不仅需心气、肺气的推动及脾气的统摄作用，还需肝气调节以达气机调畅，故气机是否条达也是本病疼痛发作的关键之一。
2 清热除湿、行气止痛乃治疗痛风急性发作的根本大法
2.1 热者清之，湿者清之 清热除湿可消除肢节局部的红肿，方选四妙丸 四妙丸由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁四味药组成。古人善用四妙丸治由湿热下注引起的骨节疼痛，下肢萎弱麻木，以及足胫湿疹。原方出自于清代张秉成所著《成方便读》[7]：“二妙丸治湿热盛于下焦而成痿证者……夫痿者萎也……此皆湿热不攘，蕴留经络之中所致……加牛膝为三妙丸……再加苡仁，为四妙丸”。《雷公炮制药性论》中云：导师认为由于痛风急性发作多以下肢的足趾关节红肿热痛为主，本方黄柏配牛膝可引药下行，清利关节内壅滞的湿热，“苍术辛甘，脾胃最喜，平胃健脾，宽中散结，发汗祛湿[8]”，“苡仁独入阳明，祛湿热而利筋络[7]”，故四妙丸可缓解痛风急性发作时的局部红肿。
2.2 滞者行之 疏转气机以达行气止痛之功，方选四逆散 导师强调痛风疼痛源于经络气机不通，不通则痛，故疏转气机、行气散结才可迅速缓解疼痛。导师师从伤寒达人郭子光，传承其“四逆散，厥阴少阳为枢”学术思想，认为四逆散证的根本病机应为气郁致厥，阴阳气不相顺接。疼痛发作时，气机运行不畅而逆乱，升降出入失常，则阴阳气不相顺接，以致厥阴风木之气会被郁滞，肝气乘脾，脾气不能正常布达阳气，四肢失于温煦，故疼痛严重时往往伴随四末不温的表现（即“四逆”）。四逆散长于疏转少阳之机，能疏解气机阻滞疼痛，可使气机得以运转通畅，阳气通而气血行，阴阳调而水火济[9]。方中柴胡有疏解肝经之郁的作用，枳实破气除痞，白芍柔肝止痛并能敛阴，甘草缓急止痛，诸药合用奏行气止痛之功。
3 医案举隅
贾某，男，39岁，体型稍胖，平素喜食肥甘厚味，大便黏腻不成形，眠差，梦多。2018年3月15日初诊，因1天前食肥甘之品并饮酒后出现右足大趾红肿热痛，痛不可触，活动受限，舌淡胖，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。血清尿酸632umol/L。西医诊断：痛风急性发作，中医诊断：痹证，证属：湿热内蕴，气机不畅。治法：清热除湿，行气止痛。方选：四妙丸合四逆散。处方：黄柏15 g，苍术10 g，牛膝10 g，苡仁20 g，枳实10 g，白芍15 g，柴胡15 g，3剂汤剂（日1剂，分两次温服）。
服上方1剂后，出现腹泻，疼痛减轻，继续巩固2剂，诸症缓解，大便仍黏腻不成形。嘱清淡饮食，忌食海鲜，戒烟酒，长期以四子颗粒代茶饮（莱菔子15 g，荔枝核10 g，王不留行10 g，菟丝子10 g）。
半年后电话随访，患者诉半年来以上症状无复发，复查血清尿酸：465umol/L。
按：患者平素嗜食肥甘厚味，近日饮食不节后出现右足大趾红肿热痛，血清尿酸升高。属于“痹证”范畴，病机为湿热内蕴，流注关节，阻滞经络气机，不通则痛，采用四妙丸、四逆散合方，红肿热痛症状迅速缓解。运用“以核制核”理论之“四子汤”，起到行气化痰散结治本之作用。
4 小结
随着当代生活水平的不断提高，人们饮食不节，生活压力大，情志失调等因素，近年来痛风的发病率呈上升趋势，高发于中老年体弱多病者及嗜食肥甘厚味者。本病病程长，反复发作，迁延不愈，可累及全身关节及各个脏腑，严重影响患者的工作和生活。导师认为治疗痛风急性发作的中医治疗需切中病机，应从清热除湿、行气止痛着手，湿热除、气机畅，肿痛止。此外，情志舒畅、饮食调理，行气化痰散结，体质干预，才能让邪无可藏，防止疾病反复迁延。
参考文献：
[1]葛均波，徐永健.内科学[M].8版，北京：卫生出版社，2014：856-859.
[2]李蔷，于清宏.痛风急性发作期的中西医治疗研究进展[J].风湿病与关节炎，2017，6（10）：77-80.
[3]王庆其.内经经典必读[M].北京：中国中医药出版社2015：35.
[4]王肯堂原著.证治准绳集要[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2007：300.
[5]吴少祯主校.中国医学大成（10）[M].北京：中国中医药出版社，1997：143.
[6]杨晓平，门甜甜，张彤.针刺配合放血疗法治疗痛风验案1则[J].湖南中医杂志，2015，31（12）：114-120.
[7]张秉成编著，成方便读[M].中国中医药出版社，2002：89.
[8]王艳宏，关枫，杨晓秋，《雷公炮制药性解》详注[M].北京：人民军医出版社，2011：114.
[9]魏丹霞，谭艳云，李青，等.国医大师郭子光“厥阴少阳为枢”四逆散方证释义及临床应用[J].中华中医药杂志，2017，32（7）：2986-2988.
（收稿日期：2019-03-25）
关键词：痛风;湿热;气机不畅
中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）07-0095-02
痛风[1]是一种由于嘌呤代谢紊乱使血尿酸生成过多或肾脏排泄减少，导致血尿酸呈过饱和状态，尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急慢性炎症和组织损伤的一种代谢性疾病，急性发作表现为关节红肿热痛，严重影响患者的生活质量。现代医学在缓解疼痛上强调尽早应用秋水仙碱及非甾体抗炎药[2]，但以上药物所致的腹泻及胃肠粘膜损伤等给临床使用带来一定的困难。导师从湿热气滞的角度认识痛风的发病机制并提出了清热除湿、行气止痛、化痰散结治法，对痛风疼痛的缓解具有较好的作用，值得临床推广，现笔者择要整理如下。
1 湿热气滞为痛风发病及急性疼痛病机的核心
1.1 湿热内蕴为痛风起病之首 导师魏丹霞教授认为痰湿结聚，郁久化热导致湿热内蕴是现代人痛风发病的关键，病位在脾。《素问·痹论》[3]云：“风寒湿三气杂至合而为痹也……湿气胜者为著痹。”《难经》[4]云：“……四肢属脾，盖其人素饮酒，加之时助，湿气大胜，流于四肢，故为肿痛。”《素问·至真要大论》[3]云：“诸湿肿满，皆属脾土。”脾主运化、胃主收纳，现代人由于长期的饮食不节，嗜食肥甘厚腻、辛辣香燥之品，喜好烟酒，加之劳逸失调，最终影响脾胃运化功能。脾胃运化失责，水湿长期凝聚，易炼液为痰，脾喜燥而恶湿，湿邪重浊易困脾。加之痰湿郁久化热，而胃喜润恶燥，多食辛燥肥甘之品，胃阴受损阴虚化火。痰湿与火热二者相结，流注关节、组织及经络，发为痛风。
1.2 经络气机不畅为痛风急性疼痛发作之根本 《金医翼》[5]载：“脏腑经络，素有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则顽痹翁然而闷也。”仲景云[6]：“濕流关节，肢体烦痛”。导师认为湿热之邪浸渍于肌肉关节，阻滞气机、气机逆乱，造成经络气血不能畅通，则经络之气机阻塞不通，不通则痛，最终导致痛风急性疼痛发作。
本病多发于足大趾，而足大趾为足太阴脾、足阳明胃、足厥阴肝三经循行所过，故在经络气机阻塞不通中多与肝脾胃三经密切相关。中焦脾胃湿热为痛风起病之源，而气机不畅为痛风急性疼痛发作的关键，在气机的运转过程中，肝脏发挥着其重要的作用。肝主疏泄，调畅气机的同时助血正常的归藏与流转。血液运行不仅需心气、肺气的推动及脾气的统摄作用，还需肝气调节以达气机调畅，故气机是否条达也是本病疼痛发作的关键之一。
2 清热除湿、行气止痛乃治疗痛风急性发作的根本大法
2.1 热者清之，湿者清之 清热除湿可消除肢节局部的红肿，方选四妙丸 四妙丸由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁四味药组成。古人善用四妙丸治由湿热下注引起的骨节疼痛，下肢萎弱麻木，以及足胫湿疹。原方出自于清代张秉成所著《成方便读》[7]：“二妙丸治湿热盛于下焦而成痿证者……夫痿者萎也……此皆湿热不攘，蕴留经络之中所致……加牛膝为三妙丸……再加苡仁，为四妙丸”。《雷公炮制药性论》中云：导师认为由于痛风急性发作多以下肢的足趾关节红肿热痛为主，本方黄柏配牛膝可引药下行，清利关节内壅滞的湿热，“苍术辛甘，脾胃最喜，平胃健脾，宽中散结，发汗祛湿[8]”，“苡仁独入阳明，祛湿热而利筋络[7]”，故四妙丸可缓解痛风急性发作时的局部红肿。
2.2 滞者行之 疏转气机以达行气止痛之功，方选四逆散 导师强调痛风疼痛源于经络气机不通，不通则痛，故疏转气机、行气散结才可迅速缓解疼痛。导师师从伤寒达人郭子光，传承其“四逆散，厥阴少阳为枢”学术思想，认为四逆散证的根本病机应为气郁致厥，阴阳气不相顺接。疼痛发作时，气机运行不畅而逆乱，升降出入失常，则阴阳气不相顺接，以致厥阴风木之气会被郁滞，肝气乘脾，脾气不能正常布达阳气，四肢失于温煦，故疼痛严重时往往伴随四末不温的表现（即“四逆”）。四逆散长于疏转少阳之机，能疏解气机阻滞疼痛，可使气机得以运转通畅，阳气通而气血行，阴阳调而水火济[9]。方中柴胡有疏解肝经之郁的作用，枳实破气除痞，白芍柔肝止痛并能敛阴，甘草缓急止痛，诸药合用奏行气止痛之功。
3 医案举隅
贾某，男，39岁，体型稍胖，平素喜食肥甘厚味，大便黏腻不成形，眠差，梦多。2018年3月15日初诊，因1天前食肥甘之品并饮酒后出现右足大趾红肿热痛，痛不可触，活动受限，舌淡胖，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。血清尿酸632umol/L。西医诊断：痛风急性发作，中医诊断：痹证，证属：湿热内蕴，气机不畅。治法：清热除湿，行气止痛。方选：四妙丸合四逆散。处方：黄柏15 g，苍术10 g，牛膝10 g，苡仁20 g，枳实10 g，白芍15 g，柴胡15 g，3剂汤剂（日1剂，分两次温服）。
服上方1剂后，出现腹泻，疼痛减轻，继续巩固2剂，诸症缓解，大便仍黏腻不成形。嘱清淡饮食，忌食海鲜，戒烟酒，长期以四子颗粒代茶饮（莱菔子15 g，荔枝核10 g，王不留行10 g，菟丝子10 g）。
半年后电话随访，患者诉半年来以上症状无复发，复查血清尿酸：465umol/L。
按：患者平素嗜食肥甘厚味，近日饮食不节后出现右足大趾红肿热痛，血清尿酸升高。属于“痹证”范畴，病机为湿热内蕴，流注关节，阻滞经络气机，不通则痛，采用四妙丸、四逆散合方，红肿热痛症状迅速缓解。运用“以核制核”理论之“四子汤”，起到行气化痰散结治本之作用。
4 小结
随着当代生活水平的不断提高，人们饮食不节，生活压力大，情志失调等因素，近年来痛风的发病率呈上升趋势，高发于中老年体弱多病者及嗜食肥甘厚味者。本病病程长，反复发作，迁延不愈，可累及全身关节及各个脏腑，严重影响患者的工作和生活。导师认为治疗痛风急性发作的中医治疗需切中病机，应从清热除湿、行气止痛着手，湿热除、气机畅，肿痛止。此外，情志舒畅、饮食调理，行气化痰散结，体质干预，才能让邪无可藏，防止疾病反复迁延。
参考文献：
[1]葛均波，徐永健.内科学[M].8版，北京：卫生出版社，2014：856-859.
[2]李蔷，于清宏.痛风急性发作期的中西医治疗研究进展[J].风湿病与关节炎，2017，6（10）：77-80.
[3]王庆其.内经经典必读[M].北京：中国中医药出版社2015：35.
[4]王肯堂原著.证治准绳集要[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2007：300.
[5]吴少祯主校.中国医学大成（10）[M].北京：中国中医药出版社，1997：143.
[6]杨晓平，门甜甜，张彤.针刺配合放血疗法治疗痛风验案1则[J].湖南中医杂志，2015，31（12）：114-120.
[7]张秉成编著，成方便读[M].中国中医药出版社，2002：89.
[8]王艳宏，关枫，杨晓秋，《雷公炮制药性解》详注[M].北京：人民军医出版社，2011：114.
[9]魏丹霞，谭艳云，李青，等.国医大师郭子光“厥阴少阳为枢”四逆散方证释义及临床应用[J].中华中医药杂志，2017，32（7）：2986-2988.
（收稿日期：2019-03-25）