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【关键词】 重型颅脑损伤；气管切开；护理
颅脑损伤特别是重型颅脑损伤患者常常因急性呼吸功能衰竭而危及生命[1]。建立人工气道，保持呼吸道通畅是抢救重型颅脑损伤患者的重要治疗手段。为了确保患者呼吸道通畅，改善脑缺氧，减轻脑水肿，气管切开术的应用最为切实可靠。但气管切开术后，患者丧失了呼吸道对吸入气体的加温加湿功能，极易引起呼吸道并发症，加重病情。因此，术后护理十分重要，是抢救重型颅脑损伤患者成功的关键。2011年7月至2013年11月我院为26例重型颅脑损伤患者行气管切开术，在接受医生治疗的基础上采取一系列合理的护理措施，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组患者26例，男18例，女8例，年龄5-73岁。其中车祸伤20例，坠落伤4例，其他伤2例。入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为3-5分10例，6-8分16例，脑挫裂伤合并颅内血肿6例，颅内血肿9例，脑挫裂伤10例，脑干损伤1例。置管时间最短为5天，最长48天。
2 结果
26例重型颅脑损伤行气管切开术患者中17例安然度过急性期，最终拔除气管套管。5例自动要求出院，4例因颅脑损伤过重死亡。有4例发生肺部感染，占15.38﹪。
3 护理
3.1 病情观察 对气管切开术患者特别是昏迷患者，持续血氧饱和度及心电监测，密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征的变化，发现异常及时通知医生并协助处理。气管切开的最初几个小时，应专人监护，密切观察患者的呼吸情况，有无术后出血、皮下气肿、气胸、纵隔气肿，随时吸出血性分泌物。如患者烦躁，要约束好患者，必要时遵医嘱应用镇静剂。
3.2 体位的护理 气管切开术后24-48h取平卧位，而后在病情允许时抬高床头15-30°，以利于改善通气，增加组织供氧。每2h协助患者翻身、叩背，翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，翻身后及时检查患者颈部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防套管扭曲受压、位置不正、套管脱出等而发生气道损伤出血及呼吸困难。
3.3 气管套管护理 气管切开套管系带应打死结，松紧度以带子和颈部之间可放入成人一小手指为宜，根据患者颈部肿胀及消退情况随时调整松紧度，避免过松或过紧，系带每日更换。在切开的最初几天，应每班检查系带的松紧度，以防套管脱出。因此时窦道还未形成，导管的脱出会导致再次插入困难[2]。严格执行操作规程，内套管更换、消毒1次/8h，取放内套管之前均将气管内痰液吸净，每日消毒切口周围，保持敷料清洁干燥，随时更换污染敷料。气囊充气程度以气囊有弹性，如触口唇为度，一般充气8-10ml，如有条件最好用气囊测压表测定，气囊压力在25mmHg以下。赵丹宁等[3]认为气囊压力在18.4-21.8mmHg时，能有效保证通气和预防气囊对粘膜的压迫性损伤。
3.4 吸痰护理 吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施，同时吸痰本身对呼吸道又是一种损伤，因此必须严格掌握吸痰的时机、方法和技巧[4]。护士要仔细观察患者的吸痰指征，按需吸痰，减少不必要的操作。如患者出现气道压力升高、病人呛咳、痰鸣音、听诊肺部有湿罗音、动脉血氧分压及SpO2下降等指征时，应给予及时吸痰。为避免吸痰引起的血氧浓度降低，引发呼吸困难，吸痰前后给予纯氧吸入1-2min再操作。吸痰管应选择软硬适中、质地好、外径小于气管插管内径的1/2。重型颅脑损伤病人吸痰的压力在150mmHg为宜[5]。吸痰先吸净气管内痰液，再吸净口、鼻腔内的分泌物，吸痰管要在无负压状态下轻轻插入气管插管内，当病人有咳嗽反射或插入有阻力，即停止继续插入并稍退1cm左右，松开负压，边旋转吸引边退出吸痰管。吸痰时间不可过长，一般不超过10-15s/次，两吹吸引间隔时间为1-3min，以免加重患者缺氧和引起颅内压升高。吸痰过程中注意观察患者的心率、血压、SpO2等参数变化，常规SpO2<90%、心律失常、气道痉挛时应停止吸痰，接通呼吸机并给予高浓度氧气。同时注意观察吸痰前、后瞳孔情况，防止因吸痰刺激导致颅内压增高。
3.5 气道湿化护理 人工气道建立后，患者失了呼吸道对吸入气体的加温加湿功能，造成了呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干结，排痰不畅，可加重呼吸道阻塞，影响救治效果，甚至造成患者的生命危险，气道湿化在人工气道护理工作十分重要[6]。气管切开使用呼吸机病人的气道湿化方法是持续呼吸机湿化罐湿化，水温保持在32-35℃，使用中及时向湿化罐内添加蒸馏水。可配合超声雾化吸入法，将雾化液撞击成为微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道，用以治疗呼吸道炎症，稀释痰液，促进排痰，2-3次/d，每次20-30min。气管切开脱机患者，气管口覆盖无菌气道湿化液湿纱布，每6-8h更换并保持纱布潮湿。气管内滴注湿化液是一种传统的气道湿化方法，可用0.45%氯化钠溶液加抗生素或化痰药等药物，以静脉输液的方法排气后，剪掉针头，头皮针软管插入气管套管内5cm后固定，以3-4滴/min或用微量泵控制8-12ml/h的速度持续气管内滴入，滴入量为200-220ml/d。
3.6 基础护理 机械通气过程中应防止各种交叉感染，病室均采用空气消毒器消毒2次/d，1h/次，严格控制探视人员。每天用含氯消毒液湿抹地面、病床等设施至少2次，保持室内空气流通，室内温度20-22℃，湿度50%-60%。每天给予2-3次口腔护理以减少细菌数，防止其下移而发生感染[7]。口腔护理液可根据口腔的PH值选择，PH值高时可选用2%-3%硼酸溶液；PH值低时可选用2%碳酸氢钠；PH值中性选用生理盐水或1%-3%过氧化氢。医护人员在工作中要严格执行无菌操作，认真执行“六步洗手法”，戴口罩，防止医源性感染。呼吸机管路装置定期消毒、灭菌处理。留置尿管要保持通畅，用碘伏消毒尿道口2次/d，尽量缩短留置尿管的时间。保持患者大便通畅，防止因便秘加重颅内出血。 3.7 营养护理 重型颅脑损伤患者处于昏迷状态，不能主动进食，且机体消耗大量能量和蛋白质，应给予合理而有效的肠内或肠外营养支持，对于昏迷或无法进食者采用留置胃管的方法给以高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪、易消化饮食。营养液的注入速度不宜过快，应遵循浓度从低到高，剂量由少到多，速度从慢到快的原则，使胃肠很好适应。营养液的温度在35-40℃为宜，以减少对胃肠道的刺激，避免腹胀、腹泻、和肠痉挛等并发症的发生。鼻饲前，检查鼻饲管是否在胃内，病情允许时抬高床头30-45°，每4-6h用无菌水冲洗胃管一次，以防堵塞和减少误吸的发生。
3.8 心理护理 经过治疗清醒的重型颅脑损伤患者由于对本身疾病预后不了解，常感到心理恐惧、害怕死亡、担心颅脑损伤后会有后遗症等，产生悲观和抑郁等情绪，这种心理对患者的病情恢复非常不利。护理人员应用和蔼的态度和亲切的语言与患者沟通交流，了解患者的心理状态，掌握患者的不良心理，针对性地采取心理护理措施。通过医护人员和患者家属的积极配合，消除不良情绪，增强患者战胜疾病的信心和勇气，促进患者的早日康复。
3.9 堵管和拔管 患者呼吸平稳、缺氧纠正、咳嗽和吞咽反射恢复、呼吸道分泌物减少后可试行堵管。先堵内套管的1/2，如无呼吸困难，可进一步堵塞2/3，直至全堵24-48h而无呼吸困难，即可拔管。拔管前准备一套气管切开器械，以防拔管后出现呼吸困难时重新插管。拔管前先吸净套管内外的分泌物，拔管后吸除窦道中的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，用凡士林纱布覆盖伤口，外敷无菌纱布，给予换药1次/d，直至伤口愈合。指导患者在咳嗽时按压纱布堵住伤口，以免咳嗽时因局部高压而引起漏气。
4 小结
气管切开是在紧急情况下的重要抢救措施，其护理要点关键是保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤和防止呼吸道感染。护理人员必须提高自身专业技术知识，加强工作责任心，把所学理论付诸行动，确实、有效地做好气管切开患者的护理工作，有计划、有重点保持气道通畅，严格执行消毒隔离制度和无菌操作，严密观察患者病情变化，及早发现异常情况，做到防患于未然，从而避免气管切开患者并发症的发生，促进患者早日康复。
参考文献
[1] 周宏.重型颅脑损伤应用机械通气的护理体会[J].医学理论与实践，20011，24（15）：1838-1839.
[2] 杨琨.重型颅脑损伤患者机械通气的护理现状[J].广西医学，2009，31（4）：593-595.
[3] 赵丹宁，张江伟，李晓芳，等﹒人工气道气囊管理的护理进展[J].护理学杂志，2004，19（23）：70-71.
[4] 刘翠华.重症老年颅脑损伤患者气管切开术后的护理[J].中国实用护理杂志，2011，27（18）：9-10.
[5] 管玉梅.重型颅脑损伤病人吸痰负压的研究[J].护理学杂志，2004，19（8）：3.
[6] 候金兰.循证护理在气管插管患者气道湿化中的应用[J].中国实用护理杂志，2011，27（9）：1-2.
[7] 黄丽群.呼吸衰竭机械通气病人气道的护理[J].右江民族医学院学报，2008，30（2）：333-334.
颅脑损伤特别是重型颅脑损伤患者常常因急性呼吸功能衰竭而危及生命[1]。建立人工气道，保持呼吸道通畅是抢救重型颅脑损伤患者的重要治疗手段。为了确保患者呼吸道通畅，改善脑缺氧，减轻脑水肿，气管切开术的应用最为切实可靠。但气管切开术后，患者丧失了呼吸道对吸入气体的加温加湿功能，极易引起呼吸道并发症，加重病情。因此，术后护理十分重要，是抢救重型颅脑损伤患者成功的关键。2011年7月至2013年11月我院为26例重型颅脑损伤患者行气管切开术，在接受医生治疗的基础上采取一系列合理的护理措施，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组患者26例，男18例，女8例，年龄5-73岁。其中车祸伤20例，坠落伤4例，其他伤2例。入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为3-5分10例，6-8分16例，脑挫裂伤合并颅内血肿6例，颅内血肿9例，脑挫裂伤10例，脑干损伤1例。置管时间最短为5天，最长48天。
2 结果
26例重型颅脑损伤行气管切开术患者中17例安然度过急性期，最终拔除气管套管。5例自动要求出院，4例因颅脑损伤过重死亡。有4例发生肺部感染，占15.38﹪。
3 护理
3.1 病情观察 对气管切开术患者特别是昏迷患者，持续血氧饱和度及心电监测，密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征的变化，发现异常及时通知医生并协助处理。气管切开的最初几个小时，应专人监护，密切观察患者的呼吸情况，有无术后出血、皮下气肿、气胸、纵隔气肿，随时吸出血性分泌物。如患者烦躁，要约束好患者，必要时遵医嘱应用镇静剂。
3.2 体位的护理 气管切开术后24-48h取平卧位，而后在病情允许时抬高床头15-30°，以利于改善通气，增加组织供氧。每2h协助患者翻身、叩背，翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，翻身后及时检查患者颈部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防套管扭曲受压、位置不正、套管脱出等而发生气道损伤出血及呼吸困难。
3.3 气管套管护理 气管切开套管系带应打死结，松紧度以带子和颈部之间可放入成人一小手指为宜，根据患者颈部肿胀及消退情况随时调整松紧度，避免过松或过紧，系带每日更换。在切开的最初几天，应每班检查系带的松紧度，以防套管脱出。因此时窦道还未形成，导管的脱出会导致再次插入困难[2]。严格执行操作规程，内套管更换、消毒1次/8h，取放内套管之前均将气管内痰液吸净，每日消毒切口周围，保持敷料清洁干燥，随时更换污染敷料。气囊充气程度以气囊有弹性，如触口唇为度，一般充气8-10ml，如有条件最好用气囊测压表测定，气囊压力在25mmHg以下。赵丹宁等[3]认为气囊压力在18.4-21.8mmHg时，能有效保证通气和预防气囊对粘膜的压迫性损伤。
3.4 吸痰护理 吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施，同时吸痰本身对呼吸道又是一种损伤，因此必须严格掌握吸痰的时机、方法和技巧[4]。护士要仔细观察患者的吸痰指征，按需吸痰，减少不必要的操作。如患者出现气道压力升高、病人呛咳、痰鸣音、听诊肺部有湿罗音、动脉血氧分压及SpO2下降等指征时，应给予及时吸痰。为避免吸痰引起的血氧浓度降低，引发呼吸困难，吸痰前后给予纯氧吸入1-2min再操作。吸痰管应选择软硬适中、质地好、外径小于气管插管内径的1/2。重型颅脑损伤病人吸痰的压力在150mmHg为宜[5]。吸痰先吸净气管内痰液，再吸净口、鼻腔内的分泌物，吸痰管要在无负压状态下轻轻插入气管插管内，当病人有咳嗽反射或插入有阻力，即停止继续插入并稍退1cm左右，松开负压，边旋转吸引边退出吸痰管。吸痰时间不可过长，一般不超过10-15s/次，两吹吸引间隔时间为1-3min，以免加重患者缺氧和引起颅内压升高。吸痰过程中注意观察患者的心率、血压、SpO2等参数变化，常规SpO2<90%、心律失常、气道痉挛时应停止吸痰，接通呼吸机并给予高浓度氧气。同时注意观察吸痰前、后瞳孔情况，防止因吸痰刺激导致颅内压增高。
3.5 气道湿化护理 人工气道建立后，患者失了呼吸道对吸入气体的加温加湿功能，造成了呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干结，排痰不畅，可加重呼吸道阻塞，影响救治效果，甚至造成患者的生命危险，气道湿化在人工气道护理工作十分重要[6]。气管切开使用呼吸机病人的气道湿化方法是持续呼吸机湿化罐湿化，水温保持在32-35℃，使用中及时向湿化罐内添加蒸馏水。可配合超声雾化吸入法，将雾化液撞击成为微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道，用以治疗呼吸道炎症，稀释痰液，促进排痰，2-3次/d，每次20-30min。气管切开脱机患者，气管口覆盖无菌气道湿化液湿纱布，每6-8h更换并保持纱布潮湿。气管内滴注湿化液是一种传统的气道湿化方法，可用0.45%氯化钠溶液加抗生素或化痰药等药物，以静脉输液的方法排气后，剪掉针头，头皮针软管插入气管套管内5cm后固定，以3-4滴/min或用微量泵控制8-12ml/h的速度持续气管内滴入，滴入量为200-220ml/d。
3.6 基础护理 机械通气过程中应防止各种交叉感染，病室均采用空气消毒器消毒2次/d，1h/次，严格控制探视人员。每天用含氯消毒液湿抹地面、病床等设施至少2次，保持室内空气流通，室内温度20-22℃，湿度50%-60%。每天给予2-3次口腔护理以减少细菌数，防止其下移而发生感染[7]。口腔护理液可根据口腔的PH值选择，PH值高时可选用2%-3%硼酸溶液；PH值低时可选用2%碳酸氢钠；PH值中性选用生理盐水或1%-3%过氧化氢。医护人员在工作中要严格执行无菌操作，认真执行“六步洗手法”，戴口罩，防止医源性感染。呼吸机管路装置定期消毒、灭菌处理。留置尿管要保持通畅，用碘伏消毒尿道口2次/d，尽量缩短留置尿管的时间。保持患者大便通畅，防止因便秘加重颅内出血。 3.7 营养护理 重型颅脑损伤患者处于昏迷状态，不能主动进食，且机体消耗大量能量和蛋白质，应给予合理而有效的肠内或肠外营养支持，对于昏迷或无法进食者采用留置胃管的方法给以高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪、易消化饮食。营养液的注入速度不宜过快，应遵循浓度从低到高，剂量由少到多，速度从慢到快的原则，使胃肠很好适应。营养液的温度在35-40℃为宜，以减少对胃肠道的刺激，避免腹胀、腹泻、和肠痉挛等并发症的发生。鼻饲前，检查鼻饲管是否在胃内，病情允许时抬高床头30-45°，每4-6h用无菌水冲洗胃管一次，以防堵塞和减少误吸的发生。
3.8 心理护理 经过治疗清醒的重型颅脑损伤患者由于对本身疾病预后不了解，常感到心理恐惧、害怕死亡、担心颅脑损伤后会有后遗症等，产生悲观和抑郁等情绪，这种心理对患者的病情恢复非常不利。护理人员应用和蔼的态度和亲切的语言与患者沟通交流，了解患者的心理状态，掌握患者的不良心理，针对性地采取心理护理措施。通过医护人员和患者家属的积极配合，消除不良情绪，增强患者战胜疾病的信心和勇气，促进患者的早日康复。
3.9 堵管和拔管 患者呼吸平稳、缺氧纠正、咳嗽和吞咽反射恢复、呼吸道分泌物减少后可试行堵管。先堵内套管的1/2，如无呼吸困难，可进一步堵塞2/3，直至全堵24-48h而无呼吸困难，即可拔管。拔管前准备一套气管切开器械，以防拔管后出现呼吸困难时重新插管。拔管前先吸净套管内外的分泌物，拔管后吸除窦道中的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，用凡士林纱布覆盖伤口，外敷无菌纱布，给予换药1次/d，直至伤口愈合。指导患者在咳嗽时按压纱布堵住伤口，以免咳嗽时因局部高压而引起漏气。
4 小结
气管切开是在紧急情况下的重要抢救措施，其护理要点关键是保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤和防止呼吸道感染。护理人员必须提高自身专业技术知识，加强工作责任心，把所学理论付诸行动，确实、有效地做好气管切开患者的护理工作，有计划、有重点保持气道通畅，严格执行消毒隔离制度和无菌操作，严密观察患者病情变化，及早发现异常情况，做到防患于未然，从而避免气管切开患者并发症的发生，促进患者早日康复。
参考文献
[1] 周宏.重型颅脑损伤应用机械通气的护理体会[J].医学理论与实践，20011，24（15）：1838-1839.
[2] 杨琨.重型颅脑损伤患者机械通气的护理现状[J].广西医学，2009，31（4）：593-595.
[3] 赵丹宁，张江伟，李晓芳，等﹒人工气道气囊管理的护理进展[J].护理学杂志，2004，19（23）：70-71.
[4] 刘翠华.重症老年颅脑损伤患者气管切开术后的护理[J].中国实用护理杂志，2011，27（18）：9-10.
[5] 管玉梅.重型颅脑损伤病人吸痰负压的研究[J].护理学杂志，2004，19（8）：3.
[6] 候金兰.循证护理在气管插管患者气道湿化中的应用[J].中国实用护理杂志，2011，27（9）：1-2.
[7] 黄丽群.呼吸衰竭机械通气病人气道的护理[J].右江民族医学院学报，2008，30（2）：333-334.