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摘要目的：探讨转移性输尿管鳞状细胞癌的诊治方法。方法：报告1例转移性输尿管鳞状细胞癌，肿瘤位于右输尿管下段，伴有盆腔孤立性癌灶，患者1年前有食管鳞癌根治手术病史。本例行右输尿管下段占位切除、右输尿管膀胱再植术加盆腔肿块占位切除术。结果：术后恢复顺利，病理诊断为输尿管鳞状细胞癌。目前仍在随访中。结论：转移性输尿管鳞状细胞癌临床罕见，诊断主要依据原发灶病史及手术病理报告。转移灶局限的情况下仍可积极手术切除。
关键词输尿管肿瘤转移癌鳞状细胞癌
转移性输尿管鳞状细胞癌临床罕见，2011年4月收治1例，现报告如下。
病历资料
患者，男，48岁，因体检“彩超发现右肾积水、右输尿管下段占位1.5个月”入院，无尿频、尿痛、肉眼血尿，无发热、腰痛等不适，入院前2个月体重减轻約4kg。患者1年前曾行食管癌根治切除、胃食管吻合术，病理诊断为食管鳞状细胞癌，术前行泌尿系统彩超检查未发现异常，术后定期化疗。体检：双肾区无压痛，右肾区叩击痛，左肾区无叩击痛，右输尿管行径深压痛，左输尿管行径无压痛，下腹部无隆起，未扪及包块，无压痛。两次泌尿系彩超分别报告：右肾积水，右侧输尿管下段实性物充填，考虑为炎性可能性大，不除外占位；右肾积水，右侧输尿管全程扩张，膀胱右侧壁、右侧输尿管开口部位实性结节，血流较丰富，盆腔实性结节，提示肿大淋巴结。盆腔CT示右输尿管下段占位，右输尿管扩张，膀胱右前侧占位。彩色ECT全身骨显像未见明显骨转移病灶。胸片示肺心隔未见明显异常。
完善术前准备后于全麻下行盆腔肿块切除术加右输尿管下段占位切除、右输尿管膀胱再植术。取右下腹斜弧形切口，术中见盆腔内一直径约4.0cm球形肿物，质韧，位于盆腹膜和膀胱之间，与腹膜和膀胱右顶壁均有粘连，与输尿管无联系；完整切除肿物及部分腹膜和部分膀胱浆肌层组织。右输尿管末段实性增粗，质地偏硬，长3～4cm，直径2～3cm，远端至膀胱壁层，近端管腔扩张积水，直径约1cm，膀胱侧韧带及管周软组织粘连，髂血管无粘连；切除输尿管下段，近端至占位上方1～2cm，远端至管口周围1～2cm膀胱壁。
标本送快速病检报告：输尿管下段鳞癌，考虑转移癌可能性大。术后病理检查报告：①盆腔占位组织切面灰白色，质朽脆，病理诊断：鳞状细胞癌浸润；②右输尿管末段占位组织切面灰白色，质脆，病理诊断：输尿管鳞状细胞癌（癌灶浸润全层）；见图1～4：病理切片图。术后恢复好，继续辅助化疗，已随访7个月，半月前复查盆腔CT示膀胱右侧壁局部增厚，右侧盆壁内侧实性占位，右侧再植输尿管无扩张，目前仍在随访中。
讨论
输尿管鳞状细胞癌比较少见，国内外文献仅有少量原发性输尿管鳞癌的报道，未见有转移性输尿管鳞癌的报道。食管癌以管壁内播散、直接浸润、淋巴结转移多见，血行转移较少见，血行转移又以肺、肝、骨、肾、大网膜、肾上腺为常见，也可见于脑及皮肤等，查阅国内文献，未见有盆腔或输尿管转移的报道。
鳞癌的原发癌灶可经淋巴、血行或腹腔种植等转移到输尿管。淋巴转移多循淋巴回流路径进行。血行转移时，由于动脉腔内压力较高，且管壁厚，癌细胞一般不易直接进入动脉系统，而较易进入管腔压力低、管壁薄的静脉系统；如侵入门静脉系统，癌细胞经右心入肺，常首先发生肺转移；进入肺静脉的癌细胞可经左心随主动脉的血流到达全身器官[1]。因此，远处转移多见于晚期血行转移。本病例转移灶位于盆腔腹膜外，远离原发部位，考虑为血行转移所致。
输尿管鳞状细胞癌的诊断可依据超声、CT等影像学检查及常见主要临床表现，但最终确诊仍依据标本的病理检查。转移性输尿管鳞状细胞癌的诊断则主要依据原发癌灶病史及转移灶病理报告。原发性输尿管鳞癌发病率极低，其远处转移更是未见报道；它与移行细胞癌一样以肉眼血尿为主要临床表现，常伴有腰痛和肿块；但其发展迅速，无蒂，一开始便以浸润方式生长，因输尿管腔小壁薄，易浸润周围组织形成包块，诊断时多已为临床Ⅲ～Ⅳ期[2]。有学者认为结石或（和）感染的长期刺激与输尿管鳞状上皮化生的关系密切[3]。本例患者无肉眼血尿及腰痛等表现，无伴发结石及感染等；患者食管鳞癌术前，泌尿系超声检查未发现异常，术后复查时发现输尿管占位；且同时发现盆腔另一独立占位，与输尿管无关联。因此考虑本病例为食管鳞状细胞癌转移至盆腔及输尿管。
附图：转移性右输尿管鳞状细胞癌病理切片
图1～4四个连续的图片分别是从输尿管内面的黏膜层到输尿管外面浆膜层，可以看到鳞状细胞癌已经浸润全层。
对于相对局限、孤立的转移癌灶，患者体质可以耐受时，多主张行转移癌灶切除术。传统上原发性输尿管癌治疗以肾、输尿管及膀胱袖套样切除术为主。但考虑到鳞癌的预后多取决于肿瘤的生物侵袭性[4]，且鳞状细胞癌多呈单病灶，并无移行细胞癌多中心发生的特点；因此，对于输尿管鳞状细胞癌，如果对侧肾功能不好，有必要保留肾单位，可仅行肿瘤部分输尿管切除或行输尿管全段切除+自体肾移植术，但最好经病理检查证实断端已切除干净。转移性输尿管鳞状细胞癌可参照以上手术方案。作者认为，术后针对原发疾病的化疗方案仍可继续实施。本病例考虑到：①患者偏瘦弱，手术创伤过大不利于术后恢复；②肿瘤相对局限，无明显周围脏器或大血管浸润，可能完整切除；③患者相对年轻，存在化疗药物等对肾功能损害可能，对侧尿路再发肿瘤可能等，需要尽可能保留肾脏功能。因此，对本例患者施行了盆腔占位切除并右输尿管下段切除、输尿管膀胱再植术，术后恢复良好。
参考文献
1赵锡江，王凤明.食管癌血运转移特性的探讨（附29例报告）[J].临床肿瘤学杂志，2001，6（2）：175，182.
2黄洁夫，蒋雷鸣，张天禹，等.原发性输尿管鳞状细胞癌的临床特征（附3例报告并文献复习）[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（7）：523-524.
3WALSH，主编.坎贝尔泌尿外科学（英文版）[M].北京：科学出版社，2001：2383-2388.
4Juan Rosai，主编.阿克曼外科病理学[M].沈阳：辽宁教育出版社，1998：1660-1661.
关键词输尿管肿瘤转移癌鳞状细胞癌
转移性输尿管鳞状细胞癌临床罕见，2011年4月收治1例，现报告如下。
病历资料
患者，男，48岁，因体检“彩超发现右肾积水、右输尿管下段占位1.5个月”入院，无尿频、尿痛、肉眼血尿，无发热、腰痛等不适，入院前2个月体重减轻約4kg。患者1年前曾行食管癌根治切除、胃食管吻合术，病理诊断为食管鳞状细胞癌，术前行泌尿系统彩超检查未发现异常，术后定期化疗。体检：双肾区无压痛，右肾区叩击痛，左肾区无叩击痛，右输尿管行径深压痛，左输尿管行径无压痛，下腹部无隆起，未扪及包块，无压痛。两次泌尿系彩超分别报告：右肾积水，右侧输尿管下段实性物充填，考虑为炎性可能性大，不除外占位；右肾积水，右侧输尿管全程扩张，膀胱右侧壁、右侧输尿管开口部位实性结节，血流较丰富，盆腔实性结节，提示肿大淋巴结。盆腔CT示右输尿管下段占位，右输尿管扩张，膀胱右前侧占位。彩色ECT全身骨显像未见明显骨转移病灶。胸片示肺心隔未见明显异常。
完善术前准备后于全麻下行盆腔肿块切除术加右输尿管下段占位切除、右输尿管膀胱再植术。取右下腹斜弧形切口，术中见盆腔内一直径约4.0cm球形肿物，质韧，位于盆腹膜和膀胱之间，与腹膜和膀胱右顶壁均有粘连，与输尿管无联系；完整切除肿物及部分腹膜和部分膀胱浆肌层组织。右输尿管末段实性增粗，质地偏硬，长3～4cm，直径2～3cm，远端至膀胱壁层，近端管腔扩张积水，直径约1cm，膀胱侧韧带及管周软组织粘连，髂血管无粘连；切除输尿管下段，近端至占位上方1～2cm，远端至管口周围1～2cm膀胱壁。
标本送快速病检报告：输尿管下段鳞癌，考虑转移癌可能性大。术后病理检查报告：①盆腔占位组织切面灰白色，质朽脆，病理诊断：鳞状细胞癌浸润；②右输尿管末段占位组织切面灰白色，质脆，病理诊断：输尿管鳞状细胞癌（癌灶浸润全层）；见图1～4：病理切片图。术后恢复好，继续辅助化疗，已随访7个月，半月前复查盆腔CT示膀胱右侧壁局部增厚，右侧盆壁内侧实性占位，右侧再植输尿管无扩张，目前仍在随访中。
讨论
输尿管鳞状细胞癌比较少见，国内外文献仅有少量原发性输尿管鳞癌的报道，未见有转移性输尿管鳞癌的报道。食管癌以管壁内播散、直接浸润、淋巴结转移多见，血行转移较少见，血行转移又以肺、肝、骨、肾、大网膜、肾上腺为常见，也可见于脑及皮肤等，查阅国内文献，未见有盆腔或输尿管转移的报道。
鳞癌的原发癌灶可经淋巴、血行或腹腔种植等转移到输尿管。淋巴转移多循淋巴回流路径进行。血行转移时，由于动脉腔内压力较高，且管壁厚，癌细胞一般不易直接进入动脉系统，而较易进入管腔压力低、管壁薄的静脉系统；如侵入门静脉系统，癌细胞经右心入肺，常首先发生肺转移；进入肺静脉的癌细胞可经左心随主动脉的血流到达全身器官[1]。因此，远处转移多见于晚期血行转移。本病例转移灶位于盆腔腹膜外，远离原发部位，考虑为血行转移所致。
输尿管鳞状细胞癌的诊断可依据超声、CT等影像学检查及常见主要临床表现，但最终确诊仍依据标本的病理检查。转移性输尿管鳞状细胞癌的诊断则主要依据原发癌灶病史及转移灶病理报告。原发性输尿管鳞癌发病率极低，其远处转移更是未见报道；它与移行细胞癌一样以肉眼血尿为主要临床表现，常伴有腰痛和肿块；但其发展迅速，无蒂，一开始便以浸润方式生长，因输尿管腔小壁薄，易浸润周围组织形成包块，诊断时多已为临床Ⅲ～Ⅳ期[2]。有学者认为结石或（和）感染的长期刺激与输尿管鳞状上皮化生的关系密切[3]。本例患者无肉眼血尿及腰痛等表现，无伴发结石及感染等；患者食管鳞癌术前，泌尿系超声检查未发现异常，术后复查时发现输尿管占位；且同时发现盆腔另一独立占位，与输尿管无关联。因此考虑本病例为食管鳞状细胞癌转移至盆腔及输尿管。
附图：转移性右输尿管鳞状细胞癌病理切片
图1～4四个连续的图片分别是从输尿管内面的黏膜层到输尿管外面浆膜层，可以看到鳞状细胞癌已经浸润全层。
对于相对局限、孤立的转移癌灶，患者体质可以耐受时，多主张行转移癌灶切除术。传统上原发性输尿管癌治疗以肾、输尿管及膀胱袖套样切除术为主。但考虑到鳞癌的预后多取决于肿瘤的生物侵袭性[4]，且鳞状细胞癌多呈单病灶，并无移行细胞癌多中心发生的特点；因此，对于输尿管鳞状细胞癌，如果对侧肾功能不好，有必要保留肾单位，可仅行肿瘤部分输尿管切除或行输尿管全段切除+自体肾移植术，但最好经病理检查证实断端已切除干净。转移性输尿管鳞状细胞癌可参照以上手术方案。作者认为，术后针对原发疾病的化疗方案仍可继续实施。本病例考虑到：①患者偏瘦弱，手术创伤过大不利于术后恢复；②肿瘤相对局限，无明显周围脏器或大血管浸润，可能完整切除；③患者相对年轻，存在化疗药物等对肾功能损害可能，对侧尿路再发肿瘤可能等，需要尽可能保留肾脏功能。因此，对本例患者施行了盆腔占位切除并右输尿管下段切除、输尿管膀胱再植术，术后恢复良好。
参考文献
1赵锡江，王凤明.食管癌血运转移特性的探讨（附29例报告）[J].临床肿瘤学杂志，2001，6（2）：175，182.
2黄洁夫，蒋雷鸣，张天禹，等.原发性输尿管鳞状细胞癌的临床特征（附3例报告并文献复习）[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（7）：523-524.
3WALSH，主编.坎贝尔泌尿外科学（英文版）[M].北京：科学出版社，2001：2383-2388.
4Juan Rosai，主编.阿克曼外科病理学[M].沈阳：辽宁教育出版社，1998：1660-1661.